Desgarros de la rampa del menisco medial: estado del arte
Revista de ISAKOS
Medial meniscus ramp tears: State of the art – Journal of ISAKOS
@J_ISAKOS
Dominar la inestabilidad patelofemoral: una revisión integral del estado del arte en 3 partes
✔️ Cuándo operar y procedimientos de tejidos blandos
✔️ Procedimiento óseo para la estabilización quirúrgica de la rótula
✔️ Tratamiento del cartílago patelofemoral
RESUMEN
Los desgarros de
la rampa del menisco medial son desgarros de la cápsula posteromedial o
del borde periférico del menisco posteromedial que ocurren con
frecuencia junto con desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA). La
incidencia y prevalencia de los desgarros de la rampa del menisco medial
ha aumentado en la literatura reciente debido a la mayor comprensión de
la anatomía y el diagnóstico de estos desgarros. Cuando un paciente
presenta un desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA), se debe
sospechar un desgarro en rampa del menisco medial si el paciente tiene
un examen de Lachman o de cambio de pivote de grado 3+, una línea
vertical de mayor intensidad de señal en la cápsula posterior o el
menisco periférico en la resonancia magnética (RM) o hematoma en el
hueso de la meseta tibial posteromedial en la RM. Cuando se sospecha un
desgarro en rampa, se debe considerar un sondaje artroscópico adecuado,
que incluya el uso de la vista transnotch (o potencialmente un portal
posteromedial accesorio) o la realización de una trepanación del
ligamento colateral medial como parte del estudio diagnóstico. Una vez
que se identifica un desgarro, una reparación quirúrgica depende de la
ubicación y la estabilidad del desgarro y de la preferencia del
cirujano. Las técnicas utilizadas con más frecuencia incluyen el
dispositivo all-inside, un gancho de sutura all-inside y una reparación
de adentro hacia afuera. Los estudios que informan sobre los resultados
clínicos de los pacientes con desgarros en rampa generalmente no
informan diferencias en los resultados en comparación con los pacientes
con reconstrucción aislada del LCA. No se ha llegado a un consenso sobre
la mejor técnica de reparación; Sin embargo, se acepta generalmente que
la reparación es superior a dejar un desgarro en rampa in situ, ya que
los desgarros en rampa tienen el potencial de progresar a desgarros en
asa de balde. Se deben realizar estudios adicionales para establecer un
sistema de clasificación quirúrgica y anatómicamente relevante que
defina claramente las ubicaciones y la estabilidad del desgarro para
estudiar mejor los resultados de los pacientes con un desgarro en rampa
del menisco medial. El propósito de este artículo es revisar la
anatomía, el diagnóstico y el tratamiento de los desgarros en rampa del
menisco medial.
INTRODUCCIÓN
Los
desgarros en rampa del menisco medial son desgarros del cuerno posterior
del menisco medial, ya sea en la cápsula o dentro de los 3 mm del borde
periférico del menisco [1]. La cápsula, que se adhiere al menisco
medial posterior, está compuesta por las inserciones meniscocapsular y
meniscotibial que se fusionan para formar una inserción común en el
menisco medial [1,2]. La función biomecánica principal de la inserción
en rampa es prevenir la traslación tibial anterior (ATT), lo que la hace
especialmente susceptible a desgarrarse concomitantemente con el
ligamento cruzado anterior (LCA) [3].
La incidencia y prevalencia
informadas de desgarros de la rampa del menisco medial, que ocurren con
un desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA), ha aumentado a medida
que la comprensión y el diagnóstico han mejorado. Actualmente, se
informa que los desgarros de la rampa del menisco medial ocurren
concomitantemente en el 9,3% al 40% de los desgarros del LCA [4-11], y
estudios más recientes informan una mayor incidencia. Los desgarros de
la rampa del menisco medial son notoriamente difíciles de diagnosticar
tanto en la resonancia magnética (IRM) como en la visualización
artroscópica anterior estándar, con sensibilidades informadas del 48% al
68% y del 60%, respectivamente [4,7,12-14]. Los desgarros de la rampa
del menisco medial deben sospecharse en presencia de todos los desgarros
del LCA, y especialmente cuando están presentes otros factores como
aumento de la pendiente tibial posterior, hematomas óseos de la meseta
tibial posteromedial y exámenes de Lachman y/o de cambio de pivote de
alto grado [9,10,15,16]. Es posible que se requieran técnicas de
visualización artroscópica adicionales, como la vista transnotch, un
portal posteromedial accesorio y la trepanación del ligamento colateral
medial (MCL) para apreciar adecuadamente la presencia de un desgarro de
la rampa del menisco medial [7,12,13,17].
La anatomía de la inserción
de la rampa del menisco medial se ha definido claramente y se ha
evaluado la importancia biomecánica de la reparación de los desgarros de
la rampa del menisco medial [1,2,18-20]. Sin embargo, las técnicas de
reparación aún varían considerablemente entre los cirujanos, siendo los
dispositivos completamente internos, los ganchos de sutura completamente
internos y las reparaciones de adentro hacia afuera las técnicas de
reparación más comunes [21-25]. El propósito de este artículo es revisar
el estado del arte en la anatomía, la biomecánica, la prevalencia, el
diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y los resultados de los
desgarros de la rampa del menisco medial.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS
Es
importante que todos los cirujanos que realizan reconstrucciones de
ACLRs realicen un análisis exhaustivo para detectar la presencia de
desgarros de la rampa del menisco medial y consideren la posibilidad de
reparar todos los desgarros de la rampa inestables. Se ha informado que,
a menudo, son necesarias maniobras de visualización artroscópica
adicionales (vista del portal posteromedial o transnotch con un
artroscopio de 30° o 70°) para evaluar la presencia y la ubicación
anatómica de un desgarro de la rampa del menisco medial debido a la baja
sensibilidad para diagnosticar desgarros de la rampa del menisco medial
mediante resonancia magnética. En particular, en el caso de los
pacientes con un examen de Lachman de 3+ y/o de desplazamiento del
pivote bajo anestesia, es responsabilidad del cirujano descartar la
presencia de un desgarro de la rampa del menisco medial.
Todos los
desgarros deben evaluarse minuciosamente y la técnica de reparación
elegida debe basarse en la experiencia del cirujano y en la ubicación y
el tamaño del desgarro. Los desgarros de base inferior son más adecuados
para un dispositivo totalmente interno, los desgarros de base superior
son más adecuados para un dispositivo de gancho de sutura totalmente
interno y los desgarros de espesor completo, complejos o muy inestables
son más adecuados para una reparación de adentro hacia afuera. En todos
los casos, el desgarro debe rasparse minuciosamente para promover la
curación y el ligamento colateral medial debe trepanarse para facilitar
una mejor visualización.
Los estudios adicionales sobre los desgarros
en rampa del menisco medial deben trabajar para establecer un sistema
de clasificación quirúrgica y anatómicamente relevante que defina
claramente las ubicaciones y la estabilidad del desgarro. La anatomía
ahora se ha definido claramente; sin embargo, no se puede establecer
adecuadamente una forma de determinar si se dejan los desgarros in situ o
se los repara o qué técnica de reparación es mejor hasta que se haya
desarrollado un sistema de clasificación claro. Un nuevo sistema de
clasificación quirúrgicamente relevante ayudaría a informar sobre los
resultados y las tasas de curación para diferentes tipos de desgarros en
rampa del menisco medial, ya sea que se dejen in situ o se reparen, y
las mejores técnicas de reparación asociadas para cada tipo de desgarro.
Medial meniscus ramp tears: State of the art – PubMed
Medial meniscus ramp tears: State of the art – Journal of ISAKOS
Tollefson LV, Tuca MJ, Tapasvi S, LaPrade RF. Medial meniscus ramp tears: State of the art. J ISAKOS. 2025 Feb;10:100380. doi: 10.1016/j.jisako.2024.100380. Epub 2024 Dec 31. PMID: 39746577.
