Variación en las estrategias de tratamiento recomendadas por cirujanos estadounidenses para casos reales de lesiones traumáticas del plexo braquial en adultos
J Hand Surg Am- ASSH
Variation in Recommended Treatment Strategies Among American Surgeons for Actual Adult Traumatic Brachial Plexus Injury Cases – Journal of Hand Surgery
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Variación en las estrategias de tratamiento recomendadas por cirujanos estadounidenses para casos reales de lesiones traumáticas del plexo braquial en adultos
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Introducción
El tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas del plexo braquial en adultos sigue siendo un campo complejo y sin consenso estandarizado. La severidad variable de las lesiones, las opciones reconstructivas disponibles y las filosofías quirúrgicas divergentes han generado una heterogeneidad significativa en la práctica clínica. Estudios previos sugieren diferencias notables entre cirujanos y entre regiones del mundo, pero existe escasa información sistemática sobre cómo cirujanos expertos en Estados Unidos abordan casos clínicos reales de este tipo de lesiones. El objetivo de este estudio fue identificar las estrategias quirúrgicas preferidas, determinar áreas de acuerdo y desacuerdo, y destacar posibles oportunidades para generar guías más uniformes.
Métodos
Se seleccionaron cuatro casos clínicos reales de la cohorte Prospective Longitudinal Assessment of Nerve Trauma (PLANeT), que incluían dos lesiones pan-plexo y dos lesiones de tronco superior. Los expedientes contenían historia clínica, exploración física estandarizada, estudios de imagen avanzada y resultados electrodiagnósticos, con información confidencial anonimizada. Ocho cirujanos estadounidenses expertos en plexo braquial (nivel IV según la escala de Tang y Giddins), provenientes de siete centros académicos de referencia, revisaron los casos y proporcionaron planes reconstructivos mediante respuestas abiertas. Se recogieron las recomendaciones sobre localización de la lesión, exploración supraclavicular e infraclavicular, plan primario de reconstrucción y cirugías futuras anticipadas. El análisis fue descriptivo, sin pruebas estadísticas comparativas.
Resultados
- Casos pan-plexo (1 y 2): todos los cirujanos recomendaron exploración supraclavicular y la mitad exploración infraclavicular. Hubo amplia variabilidad en reconstrucción del hombro: algunos propusieron artrodesis glenohumeral temprana, otros transferencias nerviosas (XI→SSN), y algunos añadieron injertos nerviosos. Para la flexión del codo predominó el uso de transferencia de nervios intercostales (ICN) al musculocutáneo (MCN), mientras que varios consideraron trasferencia muscular libre funcional (FFMT) en etapas tempranas. También se mencionaron como posibilidades futuras la amputación bajo codo o la artrodesis secundaria.
- Casos de tronco superior (3 y 4): existió mayor consenso. Todos recomendaron transferencia de tríceps a axilar para estabilizar el hombro, y la mayoría propuso la transferencia doble fascicular (mediano y cubital hacia bíceps y braquial) para restaurar flexión del codo. La transferencia XI→SSN se indicó de forma frecuente pero no unánime. Solo un cirujano en un caso sugirió neurotización aislada sin transferencias.
Discusión
El estudio confirma la variabilidad considerable en lesiones pan-plexo, atribuida a la ausencia de donantes intraplexuales y a la limitada evidencia de alto nivel. Persisten diferencias en la indicación de injertos nerviosos, transferencias extraplexuales y el papel de la artrodesis glenohumeral. En contraste, las lesiones de tronco superior mostraron un patrón más uniforme, con consenso en transferencias nerviosas de eficacia probada (tríceps→axilar y doble fascicular para el codo). Esto sugiere que los procedimientos con evidencia sólida son adoptados de forma más consistente, mientras que en escenarios de mayor complejidad (pan-plexo) persiste incertidumbre. Los autores plantean la necesidad de consensos internacionales, protocolos estandarizados y estudios colaborativos que permitan reducir la variabilidad y mejorar resultados funcionales.
Conclusiones
- La reconstrucción del plexo braquial en adultos sigue caracterizándose por una marcada heterogeneidad entre cirujanos expertos en Estados Unidos.
- En lesiones pan-plexo no existe consenso sobre uso de injertos, transferencias específicas ni artrodesis temprana.
- En lesiones del tronco superior, sí se observa consenso sobre transferencias nerviosas clave (tríceps→axilar, doble fascicular).
- Se requieren esfuerzos internacionales de consenso y generación de guías basadas en evidencia para optimizar la toma de decisiones y resultados funcionales en estos pacientes.
Palabras clave (en español)
- Plexo braquial traumático
- Cirugía reconstructiva
- Transferencia nerviosa
- Injerto nervioso
- Variabilidad en la toma de decisiones
- Flexión del codo
- Artrodesis glenohumeral
- Cirugía de nervios periféricos
Tabla comparativa de estrategias quirúrgicas en lesiones traumáticas del plexo braquial
| Caso clínico | Características principales | Exploración recomendada | Reconstrucción de hombro | Reconstrucción de codo | Otras consideraciones | Grado de consenso |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1Pan-plexo con lesión vascular (37 años, 3 meses post-ATV) | Pan-plexo completo + lesión arteria axilar | Todos SC (100%); 50% IC | Variabilidad: fusión temprana (2), XI→SSN (3), otras opciones mixtas | ICN→MCN (5); algunos añadieron FFMT temprano | Posible amputación bajo codo; fusión secundaria | Bajo (heterogeneidad marcada) |
| Caso 2Pan-plexo por caída de árbol (67 años, 3 meses post) | Pan-plexo con avulsión radicular parcial (C5–C7) | Todos SC (100%); 50% IC | XI→SSN (2); fusión temprana (1); injertos nerviosos variables | ICN→MCN (6); FFMT temprano (2) | Posible fusión GH o amputación futura | Bajo (gran variabilidad, sin consenso) |
| Caso 3Tronco superior post-trauma balístico (35 años, 7 meses post) | Déficit en abducción, ER y flexión codo; extensión preservada | SC (50%); IC (37%) | Tríceps→Axilar (6); XI→SSN en algunos (3) | Doble fascicular (mediano/ulnar→bíceps/braquial) (6) | Algunos añadieron neurotización o injertos | Alto (consenso claro en nervios confiables) |
| Caso 4C5–C6 avulsión radicular post-accidente motocicleta (33 años, 6 meses post) | Avulsión preganglionar parcial; denervación masiva | SC (38%); IC (38%) | Tríceps→Axilar (todos); XI→SSN (6) | Doble fascicular (7/8); combinación mediano+ulnar preferida | Opciones adicionales según hallazgos intraop. | Muy alto (estrategias consistentes) |
Christy MN, Dy CJ, Gaston RG, Loeffler BJ, Desai MJ, Lee SK, Chim H, Friedrich JB, Puri SK, Ko JH; PLANeT Study Group. Variation in Recommended Treatment Strategies Among American Surgeons for Actual Adult Traumatic Brachial Plexus Injury Cases. J Hand Surg Am. 2025 Sep;50(9):1131.e1-1131.e9. doi: 10.1016/j.jhsa.2024.10.002. Epub 2024 Nov 18. PMID: 39570220.
