Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Manejo de las fracturas ipsilaterales después de la plastia de rotación #oncología
#resección de tumores esqueléticos #Fracturas ipsilaterales
#Rotaciónplastia #Fractura #oncology #skeletal tumor resection
#Ipsilateral Fractures #Rotationplasty #Fracture
Caso: La rotaciónplastia es un
procedimiento quirúrgico utilizado para restaurar la funcionalidad
después de la resección de un tumor esquelético. Se han descrito
múltiples complicaciones, incluida la posible aparición de fracturas. La
literatura sobre el manejo de fracturas después de una plastia de
rotación es limitada. En este artículo presentamos 2 casos de fracturas
tardías ipsilaterales en miembros rotados tratados con éxito con clavo
intramedular.
Conclusión: El tratamiento eficaz de las
fracturas después de la plastia de rotación requiere una comprensión
profunda de la anatomía del miembro rotado y una planificación
cuidadosa. Las consideraciones clínicas presentadas en este artículo
tienen como objetivo brindar orientación a los cirujanos para lograr
resultados exitosos en el tratamiento de las fracturas después de la
plastia de rotación.
Cabrolier J, Werier J. Management of
Ipsilateral Fractures After Rotationplasty: A Report of 2 Cases and
Review of the Literature. JBJS Case Connect. 2024 Mar 22;14(1). doi:
10.2106/JBJS.CC.23.00625. PMID: 38517988.
Asociaciones causales entre factores de riesgo modificables y degeneración del disco intervertebral 👇👇👇 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37939919/ Ilustración: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36027637/
El
disco intervertebral (DIV) proporciona flexibilidad, actúa como
amortiguador y transmite carga. La degeneración del DIV incluye
alteraciones en la biomecánica, la matriz extracelular (MEC) y la
actividad celular. Estos cambios no siempre se perciben; sin embargo, la
degeneración del DIV puede provocar problemas de salud graves, incluida
una discapacidad a largo plazo. Para comprender la patogénesis de la
degeneración del DIV y los métodos de prueba adecuados para tratamientos
y terapias emergentes, esta revisión documenta modelos in vitro de
degeneración del DIV que incluyen alteración física, carga
hiperfisiológica, degradación de la ECM por digestión enzimática o una
combinación de estos métodos. Este artículo revisa y analiza
críticamente los modelos de degeneración publicados desde el año 2000,
ya sea en especímenes humanos o animales. Los resultados se clasifican
en términos de biomecánica del DIV, atributos físicos, composición de la
ECM, daño tisular y celularidad para evaluar los modelos con respecto a
la degeneración humana natural y proporcionar recomendaciones para
modelos clínicamente relevantes para las distintas etapas de la
degeneración. No existe un modelo que reproduzca la amplia gama de
cambios degenerativos que ocurren como parte de la degeneración normal.
Sin embargo, la sobrecarga cíclica replica muchos aspectos de la
degeneración, con la ventaja de una dosis-respuesta que permite ajustar
el daño iniciado. Actualmente faltan modelos de degeneración grave, pero
existe la posibilidad de que la combinación de sobrecarga cíclica y
digestión enzimática proporcione un modelo que se parezca mucho a la
degeneración IVD humana. Esto proporcionará una forma efectiva de
investigar los efectos de la degeneración severa y la evaluación de
tratamientos para el DIV, que generalmente estarían indicados en esta
etapa avanzada de degeneración.
La función de la
columna vertebral humana es soportar y transmitir cargas, proteger las
estructuras neuronales y estabilizar la postura y el movimiento humanos
(Oxland, 2016). La compleja estructura comprende huesos vertebrales
conectados a través de discos intervertebrales (DIV) y articulaciones
facetarias, con estabilidad adicional proporcionada a través de
ligamentos y una musculatura extensa (Adams y Dolan, 2005, Shapiro y
Risbud, 2014). La enfermedad degenerativa del disco (DDD) es una de las
principales causas de dolor lumbar (lumbalgia) (Iatridis et al., 2013,
Vergroesen et al., 2015), que supone una carga mundial para los sistemas
sanitarios, no solo por el número de pacientes con esta condición sino
también los altos costos asociados con los tratamientos y terapias
(Belfiore et al., 2018, Whatley y Wen, 2012).
La degeneración del DIV es
un proceso multifactorial que implica alteraciones en la biomecánica, la
estructura de la matriz extracelular (MEC) y la actividad genética y
celular (Daly et al., 2016, Vergroesen et al., 2015) (Fig. 1). La
degeneración del DIV suele ser asintomática, mientras que la DDD se
puede definir como cuando la degeneración del DIV progresa hasta
volverse sintomática, por ejemplo, a través del dolor resultante del
crecimiento nervioso hacia el interior del DIV (Freemont et al., 1997).
Aunque la degeneración por DIV es extremadamente común y cierto nivel de
degeneración ocurre como parte del proceso de envejecimiento, la
etiología de la DDD sigue sin estar clara (Kushchayev et al., 2018,
Urban y Roberts, 2003, van Dieën et al., 1999), y Esto conduce a un gran
desafío en el desarrollo de estrategias de tratamiento para mitigar,
reparar o regenerar el DIV dañado.
El envejecimiento conduce a
que las células notocordales en el núcleo pulposo (NP) del DIV sean
reemplazadas gradualmente por células similares a los condrocitos, y
esto se acompaña de un cambio en el NP de tejido vacuolado a
fibrocartilaginoso (Kim et al., 2003). Después de esto, los PEC se
vuelven gradualmente más delgados y calcificados. Como el DIV es
predominantemente una estructura avascular, el transporte de nutrientes
se produce mediante difusión y transporte convectivo a través del anillo
fibroso (AF) y los CEP, que se ve afectado por la carga y la
recuperación relacionadas con las actividades diarias y el ciclo diurno
(De Geer, 2018). , Ferguson et al., 2004, Gullbrand et al., 2015, Urban
et al., 2004, Zhu et al., 2012). El envejecimiento y la degeneración
pueden afectar negativamente el suministro de nutrientes, lo que puede
disminuir la actividad celular y causar la muerte celular (Adams y
Roughley, 2006), lo que compromete aún más la estructura del DIV y, en
última instancia, conduce a una cascada degenerativa (Huang et al.,
2014, Urban et al., 2004).
La degeneración del IVD
también se caracteriza por una pérdida de proteoglicanos (PG) y
alteraciones en las cadenas de colágeno, que pueden reducir la capacidad
de unión de agua (Vergroesen et al., 2015) y conducir a una reducción
de la presión intradiscal (IDP). ). En las primeras etapas de la
degeneración, el IDP disminuye ligeramente, pero una degeneración más
severa conduce a reducciones drásticas (Stefanakis et al., 2014), lo que
puede aumentar la deformación de la FA, provocando desgarros,
delaminación y fisuras (Adams y Roughley, 2006). ). Además, la pérdida
de contenido de agua puede resultar en una reducción en la altura del
DIV (aproximadamente un 3 % por año) (Adams y Dolan, 2012), lo que puede
comprometer la capacidad de transporte de carga del DIV y la
transferencia de carga a través de la columna vertebral. , lo que lleva a
la degeneración de estructuras como las articulaciones facetarias.
A medida que avanza la
degeneración, la estabilidad y rigidez de los segmentos espinales se ven
afectadas (Maquer et al., 2014). Mediciones realizadas en DIV
degenerados humanos (clasificados con los métodos de Pfirrmann (Emanuel
et al., 2015), Thompson (Amin et al., 2016), Otsu (Maquer et al., 2014) y
Boos (Boos et al., 2002) ) han demostrado que la degeneración leve y
moderada del DIV conduce a una disminución de la rigidez, mientras que
la degeneración grave en la que puede producirse contacto hueso a hueso
conduce a un aumento de la rigidez (Emanuel et al., 2015).
Se han utilizado diversos
métodos para promover y replicar los aspectos anteriores de la
degeneración del DIV para proporcionar una mayor comprensión de los
mecanismos de la degeneración y para la evaluación preclínica de
tratamientos y terapias novedosos, que pueden diseñarse para eliminar el
dolor y restaurar la función y la biomecánica. El uso de modelos in
vitro puede ser ventajoso en comparación con los modelos in vivo debido a
(1) menor tiempo de experimentación, (2) mayor rentabilidad, (3) mayor
control de las condiciones experimentales y (4) consideraciones éticas
(An y Masuda, 2006, Daly et al., 2016).
Los modelos in vitro de
degeneración del disco se pueden definir en términos generales según
tres esquemas experimentales: mecánico; bioquímico; e híbrido (Fig. 2).
Los modelos mecánicos implican una interrupción directa del DIV (Elliott
et al., 2008, Korecki et al., 2008a, Michalek y Iatridis, 2012) o la
aplicación de carga para inducir daño (Adams et al., 2000,
Berger-Roscher et al., 2017, Wade et al., 2014, Wilke et al., 2016). Los
modelos bioquímicos emplean enzimas digestivas o agentes químicos
similares para replicar la degradación de la MEC que ocurre como parte
de la degeneración (Chan et al., 2013, Roberts et al., 2008, Smith,
1964). Finalmente, los modelos híbridos combinan aspectos de modelos
mecánicos y bioquímicos (Gawri et al., 2014, Growney Kalaf et al.,
2014).
El propósito de esta
revisión es examinar, discutir y evaluar el estado del arte en la
replicación in vitro de la degeneración del disco humano. La revisión
incluye los métodos utilizados para compilar y evaluar los modelos de
degeneración existentes (Sección 2), descripciones de la gama de
iniciadores degenerativos y protocolos de prueba utilizados en los
modelos de degeneración IVD (Sección 3), discusión relacionada con las
ventajas y desventajas, relevancia clínica. y comparaciones entre
modelos (Sección 4), y recomendaciones de los modelos más adecuados de
degeneración del disco, junto con áreas potenciales para futuras
investigaciones (Sección 5).
Conclusión No existe un modelo in vitro que
pueda replicar todas las características y etapas de la degeneración del
DIV humano. La mayoría de los modelos incluidos en esta revisión logran
una degeneración de leve a moderada en términos de biomecánica,
composición de la ECM o daño microestructural. Los métodos que inician
la degeneración con carga cíclica brindan el mejor potencial para
reproducir fallas estructurales y cambios biomecánicos similares a los
de la degeneración natural, y tienen una dosis-respuesta que permite a
los investigadores ajustar el nivel de…
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deportistas piden consejo en la clínica sobre nuevas técnicas para
tratar el dolor de espalda? ¡Consulte la revisión de la Ortoregeneración
Network Foundation en la revista Arthrcopy Journal de marzo para
actualizar sus conocimientos!
La ortoregeneración se define como una
solución para afecciones ortopédicas que aprovecha los beneficios de la
biología para mejorar la curación, reducir el dolor, mejorar la función
y, de manera óptima, proporcionar un entorno para la regeneración de
tejidos. Las opciones incluyen medicamentos, intervenciones quirúrgicas,
andamios, productos biológicos como producto de las células y estímulos
físicos y electromagnéticos. El objetivo de la medicina regenerativa es
mejorar la curación del tejido después de lesiones musculoesqueléticas
como tratamiento aislado y como complemento al tratamiento quirúrgico,
utilizando terapias novedosas para mejorar la recuperación y los
resultados. Se han investigado varios productos biológicos ortopédicos
(ortobiológicos) para el tratamiento de patologías que afectan la
columna, incluido el dolor lumbar, con o sin entumecimiento y/o
disfunción en las extremidades inferiores, hernia discal, estenosis
espinal y espondilolistesis. Las modalidades de tratamiento prometedoras
y establecidas incluyen la reparación del anillo fibroso, la inyección
de células autólogas o alogénicas expandidas o no expandidas que sean
condrogénicas o de un linaje de células madre utilizadas para promover
la regeneración del tejido de la matriz del disco intervertebral,
incluidas las células del núcleo pulposo y las células madre
mesenquimales aisladas. de médula ósea, sangre del cordón umbilical o
tejido adiposo; e inyección de plasma rico en plaquetas, fibrina rica en
plaquetas o sellador de fibrina. Los primeros estudios clínicos son
prometedores para la reducción del dolor y la recuperación funcional.
El quince por ciento de las personas de 40 a 65
años en Estados Unidos sufren dolor lumbar (lumbalgia), y entre el 10 y
el 20% de ellos desarrollarán posteriormente dolor crónico, lo que se
traduce en 7,6 millones de personas en Estados Unidos.1, 2 , 3 El dolor
lumbar grave, con o sin entumecimiento y/o disfunción en las
extremidades inferiores, generalmente se asocia con un diagnóstico de
hernia de disco, estenosis espinal o espondilolistesis.3 Aunque los
enfoques conservadores y quirúrgicos actuales a menudo alivian el dolor
en la degeneración del disco intervertebral (IDD ), hacen poco o nada
para detener o incluso impedir la inevitable degeneración progresiva de
los discos intervertebrales (DIV).4 Los pacientes sometidos a
discectomía tendrán una degeneración más rápida del disco afectado,5 y
aquellos sometidos a fusión espinal sufren un mayor riesgo de lesiones
adyacentes. -degeneración del segmento.6 Por lo tanto, existe una gran
necesidad insatisfecha de soluciones regenerativas que no solo traten
los síntomas del IDD sino que también reviertan o incluso detengan su
progresión. El DIV consta de 2 componentes principales: un núcleo
pulposo (NP) y un anillo fibroso (AF), situados entre 2 placas
cartilaginosas terminales de las vértebras adyacentes. El DIV resiste el
movimiento espinal diurno multiaxial flexible.7,8 El DIV se refiere
específicamente a fallas funcionales y estructurales relacionadas con
cambios patológicos en la matriz celular y extracelular (MEC).9 Aunque
los mecanismos subyacentes a esta fisiopatología no se han dilucidado
por completo, los factores asociados con La degeneración incluye el
envejecimiento,10 lesiones,11 la genética,12, 13, 14 y el estilo de
vida, como fumar,15 o alguna combinación de los mismos. Dado que la
degeneración a veces es asintomática, se cree que la prevalencia de las
características radiológicas del DDY en adultos varía ampliamente, del
9% al 85% para la disminución de la intensidad de la señal T2 y del 3%
al 56% para la pérdida de altura.16 El DDY sólo es clínicamente
significativo cuando resulta en morbilidad, pero se estima que
representa el 39% del dolor lumbar axial.17 El disco en general pierde
altura ya que la matriz del NP no logra absorber líquido de manera
efectiva y sufre fibrosis. También puede haber un crecimiento
neurovascular hacia el interior del NP, lo que podría contribuir al
dolor.18,19 Los tratamientos regenerativos para estos componentes
tisulares específicos deben incluir la proliferación celular y el
recambio anabólico en cada tipo de tejido bajo el ritmo circadiano del
movimiento espinal.
Opciones de tratamiento ortogenerativo Enfoques terapéuticos regenerativos para la degeneración de NP Tratamientos biológicos para IDD Una
vez que se han manifestado los signos fisiopatológicos y radiológicos
de la degeneración del DIV, esos cambios son en su mayoría irreversibles
y a menudo progresivos. Por lo tanto, los tratamientos van desde
terapias conservadoras hasta cirugía mayor, incluida la fusión, pero sin
opción para restaurar la estructura y función del DIV. Se han estudiado
muchos materiales biológicos como tratamientos potenciales para
restaurar directamente la estructura y función del DIV. Inyección de material biológico para IDD Se
han estudiado los efectos de los materiales biológicos, incluido el
plasma rico en plaquetas (PRP), el PRP con liberación, la fibrina rica
en plaquetas (PRF) y el sellador de fibrina, para el alivio del dolor y
la restauración de la función en la degeneración discogénica. Aunque
estos materiales se utilizaron principalmente para la mejoría
sintomática, algunos estudios también evaluaron el NP con imágenes de RM
que indicaban recuperación de líquido en el espacio discal.
Actualmente, se han completado o se están realizando en todo el mundo 6
estudios clínicos que utilizan suplementos de materiales biológicos para
tratar los DDY (Figura 1, Tabla 1).
Conclusiones Se están desarrollando terapias
biológicas para el IDD diseñadas para tratar el dolor lumbar y
restaurar la función espinal. Los resultados de algunos estudios de
inyecciones de PRP o PRF han sido comparables con los de los controles
de tratamiento conservador. Aunque el PRP y el PRF parecen mostrar
algunos beneficios clínicos modestos para aliviar el dolor en estudios
preliminares, es necesario realizar más investigaciones para comprender
su mecanismo de acción. Una limitación importante de la mayoría de los
estudios clínicos de terapias regenerativas que utilizan materiales
biológicos con o sin células terapéuticas es la falta de comparación con
un control de atención estándar. También se han estudiado clínicamente
terapias biológicas que utilizan células de fuentes autólogas o
alogénicas. La fuente de células para las BM-MSC o AT-MSC no parece ser
un problema importante, ya que estas células pueden obtenerse de los
propios pacientes. Las BM-MSC son las células más utilizadas en estudios
clínicos, y dos ECA muestran resultados prometedores en el alivio del
dolor lumbar en comparación con controles acelulares. Sin embargo, se
necesita más investigación para determinar el destino final de estas
células terapéuticas. Aún es discutible si estas estrategias
terapéuticas pueden en última instancia restaurar la matriz del disco y
regenerar el NP, pero muchos ensayos clínicos están investigando
activamente este concepto. Otra área en desarrollo activo aborda
estrategias para la reparación de la FA con el fin de prevenir hernias
recurrentes después del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, estas
estrategias siguen estando poco desarrolladas. La terapia regenerativa
para la IDD debe abordar tanto los tejidos NP como los FA para restaurar
la fisiología crítica del tejido y la función normal e indolora. Aunque
todavía falta evidencia definitiva de la eficacia clínica, muchos
estudios en curso están investigando estrategias biológicas que algún
día podrían brindar esperanza a los pacientes que sufren los estragos de
la degeneración del disco.
Estabilización y
formación de espacios entre la reparación primaria del LCA ajustable
versus fija con aparato ortopédico interno: un estudio cadavérico
biomecánico de construcción completa in vitro
La
reparación ajustable del LCA mejoró las características mecánicas y
redujo la formación de espacios, pero la importancia clínica general en
la curación aún no está clara.
Los abordajes artroscópicos
modernos en la reparación primaria de lesiones del ligamento cruzado
anterior (LCA) despertaron un interés renovado, especialmente para el
tratamiento de la población atlética más joven.18 La reparación primaria
del LCA, históricamente realizada de forma abierta, mostró malos
resultados con un seguimiento más prolongado, pero El abordaje
quirúrgico para la reparación del LCA ha evolucionado hacia un
procedimiento artroscópico que se centra más en los desgarros proximales
del LCA con buena calidad de tejido. La reparación del LCA permite
preservar la anatomía normal del LCA y las propiedades propioceptivas de
las fibras del LCA.21,26 Además del desarrollo de varias técnicas de
reparación del LCA mínimamente invasivas,5,10,17 el aumento biológico
mejoró las tasas de curación y las innovaciones en implantes han
contribuido a mejores resultados clínicos.15,16,22 La protección
mecánica adicional utilizando un aumento de sutura independiente no
absorbible de alta resistencia junto con la reparación con sutura del
LCA ha mostrado previamente resultados biomecánicos y clínicos
prometedores,2,4,6,8,11,14,27, lo que demuestra su importancia para la
protección temprana del constructo de reparación para permitir la
curación.19 La fijación ajustable con botón cortical de una sola
cincha mostró una tensión optimizada del LCA en tiempo cero, lo que
condujo a una estabilización significativamente mejorada y a una
reducción de la formación de espacios con mayor resistencia final en
comparación con otras técnicas de reparación con sutura, ya sea con un
nudo de sutura sobre un botón o con fijación con anclaje de sutura.1 La
resistencia adicional del aparato ortopédico interno optimizó aún más el
potencial de estabilización en cargas que ocurren durante las
actividades diarias normales al reducir la formación de espacios y las
cargas máximas en la construcción de reparación de sutura del LCA.2 Sin
embargo, ambos estudios se realizaron en un modelo porcino, dejando el
efecto de estabilización del aparato ortopédico interno. Se desconoce la
reparación en tejido de ligamentos humanos. Se diseñó una sutura de
fijación del LCA modificada para permitir un paso de sutura simplificado
y eficiente junto con un implante de dispositivo de bucle ajustable
(ALD) para el tensado incremental de la reparación de la sutura
independiente del aumento de sutura no absorbible de alta resistencia.
Actualmente, faltan datos biomecánicos sobre el potencial de
estabilización de la reparación del LCA ajustable probada dinámicamente
en el rango de carga de la rehabilitación temprana y tardía en
comparación con las técnicas de reparación del LCA fijas con refuerzo
interno clínicamente descritas que utilizan un anclaje sin nudos o un
nudo de sutura sobre el botón femoral. .5,28 El propósito de este
estudio fue evaluar y comparar el comportamiento de estabilización y
formación de espacios, así como la resistencia a la falla final de la
técnica de reparación del LCA ajustable con técnicas de reparación del
LCA fijo con un anclaje de sutura sin nudos y fijación con botón
cortical anudado en un estudio biomecánico in vitro utilizando un modelo
cadavérico. Se planteó la hipótesis de que la reparación del LCA con
refuerzo interno con implante ajustable proporcionaría una mejor
estabilización mecánica con una formación de espacios reducida y mayores
cargas residuales en el LCA en comparación con ambas técnicas de
reparación fija.
Abstracto Fondo: Se
ha lanzado un sistema de reparación del ligamento cruzado anterior (LCA)
primario tensionable y sin nudos precargado con un aparato ortopédico
interno. Actualmente, no hay datos biomecánicos sobre el comportamiento
de estabilización y formación de espacios del sistema ajustable en
comparación con reparaciones fijas en tejido del LCA humano. Hipótesis: Esa
reparación con sutura ajustable sin nudos con un aparato ortopédico
interno proporcionaría una mayor estabilidad general de la construcción y
una mayor carga compartida en el LCA con menos formación de espacios en
comparación con la reparación fija.
Conclusión: La fijación
interna ajustable sin nudos para la reparación del LCA con
preacondicionamiento del ligamento reparado con sutura aumentó la
estabilización general con una mayor carga compartida en el LCA y la
formación de espacios restringidos (<0,5 mm hasta 350 N) en
comparación con la reparación con sutura fija. Todas las reparaciones
con refuerzos internos restauraron la estabilidad de acuerdo con la
función nativa del LCA. Relevancia clínica: La reparación
ajustable del LCA mejoró las características mecánicas y redujo la
formación de espacios, pero la importancia clínica general en la
curación aún no está clara.
Bachmaier S, Smith PA, Hammoud S, Ritter
D, Hauck O, Wijdicks CA. Stabilization and Gap Formation of Adjustable
Versus Fixed Primary ACL Repair With Internal Brace: An in Vitro
Full-Construct Biomechanical Cadaveric Study. Orthop J Sports Med. 2023
Sep 29;11(9):23259671231201462. doi: 10.1177/23259671231201462. PMID:
37786477; PMCID: PMC10541754.
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SAGE and Open Access page (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
Esta
revisión retrospectiva de casos consecutivos de ATR en pacientes con
IMC > 35 kg/m2 con y sin robótica realizada por un solo cirujano
encontró tiempos de torniquete más prolongados y una mejor alineación en
los casos asistidos por robot.
Más del 40% de los adultos estadounidenses
son obesos, lo que presenta desafíos únicos en el desarrollo y
tratamiento de la osteoartritis [[1], [2], [3], [4]]. La creciente
prevalencia nacional de obesidad coincide con un cambio en la demografía
de los pacientes que requieren artroplastia total de rodilla (ATR) [5].
La navegación por computadora avanzada y los sistemas asistidos por
robots pueden tener utilidad en la ATR, incluido un mejor
posicionamiento de los componentes, una disminución del traumatismo de
los tejidos blandos y una reducción del dolor posoperatorio en
comparación con los abordajes guiados intramedulares femorales y
tibiales extramedulares convencionales [[6], [7], [8 ], [9], [10], [11],
[12], [13], [14], [15]]. Sin embargo, pocos estudios han comparado las
diferencias intraoperatorias entre los sistemas convencionales y
asistidos por robot en pacientes obesos sometidos a ATR [[16], [17],
[18]].
El índice de masa corporal (IMC) elevado se ha
asociado con un aumento del estrés de los componentes, una mala
alineación de los componentes y complicaciones posoperatorias, como
aflojamiento aséptico, infección de la articulación periprotésica e
infección superficial de la piel, cuando se realiza una ATR [3,4,19,20].
Durante la operación, el exceso de tejido adiposo puede dificultar la
exposición quirúrgica y oscurecer los puntos de referencia
intraoperatorios, aumentando así la dificultad de obtener una alineación
adecuada y la fijación de los componentes [21,22]. Por último, el
aumento de la masa corporal produce un aumento de la tensión en la
interfaz de fijación, lo que aumenta el riesgo de aflojamiento aséptico,
especialmente en casos de mala colocación de los componentes [3,23].
Teniendo en cuenta las dificultades encontradas
al realizar la ATR en pacientes obesos, la cirugía asistida por robot
puede resultar más beneficiosa en este subconjunto de pacientes. Por lo
tanto, el propósito de este estudio fue comparar mediciones
radiográficas preoperatorias y posoperatorias entre pacientes obesos
sometidos a ATR con sistemas convencionales o asistidos por robot, así
como evaluar resultados intraoperatorios como la duración del uso del
torniquete (tiempo de torniquete [TT]), tiempo operatorio total y
pérdida de sangre estimada (EBL).
Los sistemas asistidos por robot han ganado
popularidad en la artroplastia total de rodilla (ATR). El propósito de
este estudio fue evaluar las características operativas y los resultados
radiográficos de pacientes obesos sometidos a ATR asistida por robot.
Conclusiones Los pacientes obesos
tratados con ATR asistida por robot tuvieron una alineación
posoperatoria más cercana a la neutralidad y menos valores radiográficos
atípicos posoperatorios que los pacientes tratados con instrumentación
convencional. Los resultados de este estudio respaldan el uso de
tecnologías asistidas por robots en la ATR, particularmente en pacientes
obesos.
Manejo de fracturas en la enfermedad renal crónica: desafíos y consideraciones para los cirujanos ortopédicos 🌷https://doi.org/10.4055/cios23244 Cirugía Clin Orthop. 2024 de febrero; 16 (2) Wan Kee Hong Enfermedad_renal_crónica_trastorno_óseo_mineral #Enfermedad_renal_crónica #Osteoporosis #fractura_del_radio_distal #Torniquetes
Para los cirujanos
ortopédicos, que quieran centrarse principalmente en las fracturas, a
veces resulta oneroso, pero crucial, considerar las comorbilidades como
la enfermedad renal crónica (ERC) que puedan tener los pacientes. La ERC
es una afección progresiva caracterizada por la pérdida gradual de la
función renal a lo largo del tiempo.1) Una revisión sistemática y un
metanálisis recientes indicaron que la prevalencia global de la ERC se
mantiene constante en torno al 11 %-13 %.2) Afecta a millones de
personas en todo el mundo y representa una carga significativa para los
sistemas de atención médica.3) Con su etiología diversa y su naturaleza
progresiva, la ERC plantea desafíos sustanciales a los profesionales de
la salud en diversas especialidades médicas.
La ERC abarca una variedad
de trastornos renales progresivos, clasificados en etapas según la tasa
de filtración glomerular estimada (TFGe) (Tabla 1).1) Estas etapas, de
leves a graves, ayudan a medir el grado de deterioro de la función renal
y brindan información valiosa sobre enfermedad progresiva. La ERC no
sólo es prevalente en los adultos mayores, sino que también aumenta en
incidencia e importancia a medida que avanza la edad.4) Los cambios
fisiológicos asociados con el envejecimiento, junto con los efectos
acumulativos de las comorbilidades, contribuyen al tratamiento complejo
de la ERC en esta población.
En el ámbito de la
evaluación de la ERC, la cistatina C, una proteína de bajo peso
molecular, se ha convertido en un biomarcador valioso.5)
Tradicionalmente, la TFGe basada en la creatinina sérica se utiliza de
forma rutinaria para evaluar la función renal. Sin embargo, en ciertos
individuos, como los seniles o sarcopénicos, la TFGe basada en la
creatinina sérica tiende a subestimar la función renal. Como marcador de
filtración alternativo superior para la TFGe en esta población
específica, se ha demostrado que la cistatina C es más precisa y
confiable para evaluar la función renal.6)
La enfermedad renal
crónica-trastorno óseo mineral (CKD-MBD) es un síndrome complejo
caracterizado por alteraciones en el metabolismo mineral, que se observa
comúnmente en pacientes con enfermedad renal crónica. Este trastorno
puede provocar diversas complicaciones, como anemia, hipertensión, un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y problemas esqueléticos como
osteoporosis y fracturas.7) CKD-MBD progresa sutilmente y se vuelve más
evidente en las etapas avanzadas de la ERC. En estadios avanzados de
ERC, los pacientes no sólo corren riesgo de tener una masa ósea baja
sino también una mala calidad ósea, lo que aumenta aún más el riesgo de
fracturas.8)
Entre las innumerables
complicaciones asociadas con la ERC, las fracturas representan una
preocupación importante, que requiere un manejo cuidadoso y estrategias
de tratamiento personalizadas. El manejo de las fracturas puede ser un
desafío debido a la presencia de comorbilidades y complicaciones
asociadas con la ERC. Estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de
mala curación y complicaciones después de una fractura debido a factores
como desnutrición, anemia y desequilibrio hormonal. En este artículo,
nuestro objetivo fue abordar cuestiones relacionadas con el tratamiento
de las fracturas en pacientes con ERC.
Los cirujanos
ortopédicos que tratan fracturas deben considerar las comorbilidades,
incluida la enfermedad renal crónica (ERC), que afecta a millones de
personas en todo el mundo. Los pacientes con ERC tienen un riesgo
elevado de sufrir fracturas debido a la osteoporosis, especialmente en
etapas avanzadas. Además, las fracturas en pacientes con ERC plantean
desafíos debido a la alteración de la cicatrización ósea y al aumento de
las complicaciones posteriores a la fractura, incluida la infección del
sitio quirúrgico y la pseudoartrosis. En este artículo, discutiremos
los factores que se deben considerar al tratar fracturas en pacientes
con ERC. El manejo perioperatorio incluye un ajuste cuidadoso de los
programas de hemodiálisis, la selección de métodos anestésicos y el
tratamiento de las tendencias hemorrágicas. El uso de torniquetes en
fracturas de extremidades con fístulas arteriovenosas debe ser
cauteloso. Los analgésicos deben administrarse con cuidado,
prefiriéndose los opioides como la hidromorfona a los antiinflamatorios
no esteroides. El tratamiento médico después de las fracturas debe
abordar los factores subyacentes e incluir rehabilitación física para
reducir el riesgo de fracturas posteriores. Un enfoque integral para el
tratamiento de fracturas en pacientes con ERC puede mejorar los
resultados.
Hong WK, Kim S, Gong HS. Fracture
Management in Chronic Kidney Disease: Challenges and Considerations for
Orthopedic Surgeons. Clin Orthop Surg. 2024 Apr;16(2):173-183. doi:
10.4055/cios23244. Epub 2024 Mar 15. PMID: 38562627; PMCID: PMC10973623.
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cited.
Después de una luxación
o subluxación rotuliana lateral, es común la lesión del ligamento
femororrotuliano medial (MPFL). El MPFL se origina entre el epicóndilo
medial y el tubérculo aductor, insertándose a lo largo del borde del
tercio superior de la rótula medial. El tratamiento quirúrgico se vuelve
necesario para pacientes con patología intraarticular (como lesiones
osteocondrales o desgarros de menisco) o aquellos que experimentan
dislocaciones recurrentes. Se han propuesto numerosas técnicas
quirúrgicas para abordar este problema, siendo la reconstrucción del
MPFL el procedimiento realizado con mayor frecuencia. No obstante, se
han documentado varias complicaciones asociadas con la reconstrucción.
En los últimos años, ha habido un interés creciente en la reparación del
MPFL, que ha mostrado resultados aceptables en la literatura. En este
estudio, presentamos una técnica de reparación del MPFL asistida por
artroscopia diseñada para desgarros traumáticos agudos del MPFL que se
originan en la inserción rotuliana. Este enfoque ofrece la ventaja de
ser mínimamente invasivo, sencillo y reproducible.
La reconstrucción del
MPFL es la opción quirúrgica realizada con mayor frecuencia para abordar
la inestabilidad rotuliana lateral, sin embargo, la literatura reporta
varias complicaciones asociadas11, 12, 13. La reparación del MPFL es
menos común, pero ha habido un interés creciente en ella en los últimos
años.
La revisión sistemática
realizada por Shah et al.13 demostró que la reconstrucción del MPFL
presenta una alta tasa de éxito en pacientes con inestabilidad
patelofemoral. Sin embargo, la revisión también reveló una tasa de
complicaciones del 26,1 %, y 26 pacientes requirieron cirugía adicional
debido a problemas como el ensanchamiento del túnel femoral o el ajuste
excesivo del MPFL.15,16
Dragoo et al.14 realizaron
un estudio de cohorte comparando la reparación del MPFL con la
reconstrucción en pacientes con inestabilidad rotuliana recurrente. El
estudio indicó que tanto la reparación como la reconstrucción del MPFL
pueden producir resultados clínicamente satisfactorios en un seguimiento
de 2 años. Después de una primera luxación rotuliana, la reconstrucción
puede considerarse innecesaria.
Esta técnica puede servir
como una alternativa viable para abordar la inestabilidad rotuliana
lateral, ya que ha evolucionado para volverse menos invasiva y más
eficaz. Una técnica notable implica la restauración de la posición
anatómica del ligamento femororrotuliano medial, lograda mediante
visualización directa con un artroscopio. Este procedimiento ofrece la
ventaja de una reparación de tensión ajustable, lo que facilita un
ajuste preciso mediante el ajuste del nudo. Lo que distingue a este
método es su capacidad para eliminar la necesidad de injertos,
reduciendo así la morbilidad posoperatoria. Además, presenta una opción
particularmente segura para pacientes esqueléticamente inmaduros, ya que
no conlleva riesgo de lesión de la placa de crecimiento. En general,
esta técnica es reconocida por su simplicidad y reproducibilidad, lo que
la convierte en una valiosa adición al tratamiento de la inestabilidad
rotuliana.
En el tratamiento
quirúrgico de la inestabilidad rotuliana, un enfoque sistemático es
crucial para lograr resultados óptimos. Esto implica varios pasos clave.
En primer lugar, el uso de una aguja espinal proporciona una
localización precisa del MPFL desgarrado, lo que permite una
identificación y evaluación precisas. A continuación, se emplea el
portal anteromedial, asegurando una visualización óptima de la anatomía y
el ligamento rotuliano. Este paso es crítico para los procedimientos
posteriores, asegurando que cada acción se realiza con la máxima
precisión. Además, para abordar los posibles desafíos que plantean las
rótulas más pequeñas, particularmente en poblaciones con mayor
susceptibilidad a las fracturas, como la población asiática, se
recomienda el uso de un anclaje de sutura completa. El anclaje
totalmente de sutura no sólo facilita una reparación segura del
ligamento sino que también ayuda a mitigar los defectos óseos,
reduciendo el riesgo de fracturas en estos casos. Para obtener una
descripción general completa de las ventajas, desventajas y ventajas del
procedimiento, consulte la Tabla 1.
Patrones de
osteointegración tridimensional de vástagos femorales no cementados: un
estudio ex vivo con imágenes de alta resolución y evaluación histológica
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La osteointegración es
esencial para la supervivencia a largo plazo de los vástagos femorales
no cementados y depende de la calidad del hueso periprotésico y de la
técnica de implantación correcta. El objetivo de este estudio fue
evaluar los patrones de fijación tridimensionales a largo plazo y la
microarquitectura ósea alrededor de los vástagos de cadera no
cementados.
Conclusiones: Este
estudio demostró diferentes patrones de osteointegración de vástagos
femorales no cementados basándose en radiografías, tomografías
computarizadas de alta resolución y evaluación histológica. Los fémures
con alto volumen de hueso cortical y espesor cortical se asociaron con
índices de llenado de canal más altos, mientras que los fémures con
volumen de hueso cortical y espesor cortical bajos tuvieron índices de
relleno de canal más bajos y mostraron un patrón característico de
anclaje de esquina.
Relevancia clínica: Los
patrones de osteointegración y, por tanto, la supervivencia a largo
plazo de los vástagos femorales no cementados dependen del volumen y el
espesor del hueso cortical.
Schwarz GM, Synek A, Senck S, Kandathil
SA, Holzleitner M, Trieb K, Huber S, Pahr D, Hofstaetter JG, Hirtler L.
Three-Dimensional Osseointegration Patterns of Cementless Femoral Stems:
An ex Vivo Study with High-Resolution Imaging and Histological
Evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2024 Mar 21. doi:
10.2106/JBJS.23.00526. Epub ahead of print. PMID: 38512965.
Reparación artroscópica
de Broström modificada con aumento con cinta de sutura del ligamento
calcáneo peroneo para la inestabilidad lateral del tobillo
Reparación
artroscópica de Broström modificada con aumento del LFC con cinta de
sutura para la inestabilidad lateral del tobillo #inestabilidad
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La
reparación quirúrgica de la inestabilidad lateral aguda o crónica del
tobillo puede no tener éxito en presencia de lesión asociada del
ligamento peroneo anterior (AFTL) y del ligamento calcáneo peroneo
(CFL). Esta nota técnica presenta una técnica artroscópica de reparación
de doble hilera del AFTL asociada con el aumento del CFL con cinta de
sutura. El paciente está en posición supina con el tobillo colgando
sobre el borde de la mesa quirúrgica. El portal anteromedial se crea
dentro del tendón tibial anterior y el portal anterolateral se crea bajo
control artroscópico. El ATFL se libera de la cápsula con una hoja de
castor. El túnel del calcáneo se crea por vía percutánea en la huella
del CFL. Se impacta un ancla blanda en la punta del maléolo lateral con
hilo y cinta adhesiva. Con el pie en posición neutra, se pasa la cinta
al interior del túnel calcáneo y se fija con un tornillo de
interferencia para fortalecer la CFL. El ATFL se sujeta con un pasador
de sutura Mini-Scorpion y se presiona contra el anclaje con el pie en
posición neutra. Un ancla sin nudos se impacta 5 mm por encima con los
hilos del ancla blanda, creando una fijación de doble fila. Esta técnica
está indicada en desgarros proximales del AFTL asociados con un CFL
estirado.
Describimos nuestra
técnica artroscópica para el tratamiento de la inestabilidad lateral
crónica del tobillo. Está indicado principalmente para desgarros del
ATFL proximales asociados con un CFL estirado. Recomendamos la
reparación de doble fila del ATFL asociada con soporte sintético del
CFL. La reparación con doble hilera es biomecánicamente más resistente.
La técnica ha demostrado ser eficaz en las reparaciones del tendón de
Aquiles y del manguito rotador.22,23 Cottom et al. demostró que hace
posible el soporte temprano de peso en el tobillo.24 La fisioterapia
puede comenzar más rápidamente, lo que se ha demostrado que es
importante en la reparación quirúrgica de la inestabilidad crónica del
tobillo.23 El uso de un ligamento artificial es controvertido. Las
reconstrucciones del ligamento cruzado anterior se asocian con una alta
tasa de nuevos desgarros y artritis reaccional25, 26, 27. Estas
complicaciones no han sido reportadas en el seguimiento a corto o
mediano plazo del tobillo.28,29 Además, en nuestra presentación , las
cintas se utilizan para reforzar el CFL en posición extraarticular,
evitando así estos problemas. El uso de cintas de aumento puede incluso
acelerar el retorno a la actividad, mejorar las puntuaciones funcionales
y reducir la tasa de re-desgarro28,30,31. Sin embargo, no parecen
actuar como tutor para mejorar la cicatrización ligamentosa.32 Se
necesitan estudios clínicos para evaluar la tasa de recurrencia,
complicaciones, tolerancia a largo plazo a las cintas y comparar esta
técnica con la BG modificada sola o con reconstrucciones anatómicas.
La esquina posterolateral
(PLC) es un conjunto complejo de estructuras anatómicas dinámicas y
estáticas que trabajan en conjunto para garantizar la estabilidad en
varo y la rotación de la rodilla. El ligamento colateral peroneo (FCL),
el tendón poplíteo (PLT) y el ligamento popliteperoneo (PFL) representan
los principales componentes y estabilizadores del PLC1, 2, 3.
Las lesiones aisladas del
LCP representan una lesión relativamente poco común, considerando que el
mecanismo del traumatismo se asocia frecuentemente con lesiones del
ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento cruzado posterior
(LCP).4,5 La lesión del LCP a menudo se ignora. La reconstrucción simple
del LCP, ignorando la reconstrucción del PLC, causa varo y rotación
externa de la rodilla, lo que resulta en inestabilidad de la rodilla.6
Por este motivo, se han
realizado numerosos estudios sobre la anatomía y propiedades
biomecánicas del PLC, así como sus características imagenológicas7,8, y
este conocimiento ha influido en las estrategias de diagnóstico y
tratamiento de estas lesiones. Existen varias técnicas de reconstrucción
de PLC que se pueden dividir en anatómicas o no anatómicas y
actualmente existen opiniones encontradas sobre cuál es la mejor
técnica. En este artículo presentamos nuestra técnica de reconstrucción
del PLC, que tiene como objetivo combinar los principios de la
reconstrucción anatómica y especialmente de la biomecánica del PLC:
reconstruir el vector del ligamento colateral lateral y el vector
poplíteo por separado, con el objetivo de restaurar la estabilidad
anteroposterior y mediolateral en caso de laxitud posterolateral de alto
grado (prueba del cajón posterior extremadamente positiva) y lesión
parcial del LCP (de lado a lado >5 mm y <8 mm).
Discusión Desde que se
describió la estructura del PLC se han descrito varias técnicas
quirúrgicas, entre ellas la técnica asistida por artroscopia10, técnicas
abiertas2 e intentos de técnicas totalmente artroscópicas11. Entre las
técnicas abiertas, las más utilizadas son las de Laprade, Arciero y
modificadas. Técnicas de Larson.12,13 El método de Laprade ha resultado
un método muy eficaz de reconstrucción anatómica.14,15
Actualmente persiste el
debate sobre si existe la necesidad de reconstruir el FCL, PLT y PFL de
forma independiente o si la reconstrucción basada únicamente en el
peroné es adecuada o si es necesaria una reconstrucción combinada basada
en la tibia y el peroné para maximizar la estabilidad de la rodilla. .
La técnica de Larson, que
es una técnica basada en el fibulofemoral, es menos exigente
técnicamente y ofrece resultados clínicos alentadores, pero debido a que
no es anatómica, tiene menos estabilización posterior y, por lo tanto,
no es adecuada para lesiones de PLC de alto grado.13 En contraste, la
técnica La reconstrucción anatómica abierta de LaPrade proporciona una
mejor estabilización, pero es técnicamente exigente y la gran exposición
tiene el potencial de comprometer el tejido blando.2,14,15
Las ventajas potenciales de
la reconstrucción según Arciero et al.16 incluyen menos disección,
menos túneles e implantes y menos riesgos para las estructuras
neurovasculares posteriores. Además, en un estudio biomecánico
comparativo realizado por Treme et al. 17, no se encontró diferencia
estadística en la capacidad de restaurar la rotación externa y la
estabilidad de la angulación en varo entre las técnicas de LaPrade y
Arciero, aunque el estudio puede haber tenido poco poder estadístico.
Nuestra técnica se basa en
la reconstrucción de 2 vectores de estabilización, uno anteroposterior
(controlado por el PLT) y otro en varo-valgo (controlado por el FCL),
con el uso de 2 túneles femorales (Fig. 10).
Además, ambos injertos se
tensan en diferentes grados de flexión-extensión: el PLT en un ángulo de
flexión de 90° con empuje posterior; el FCL en extensión completa y
rotación neutra.
Dado que los grados de
rotación tibial son difíciles de cuantificar y poco reproducibles, para
evitar el riesgo de sobrecarga y rigidez articular, los injertos se
fijan en rotación neutra femorotibial.
Ho et al.18 evaluaron el
efecto de 1 o 2 túneles femorales como parte de una reconstrucción
basada en peroné en 5 rodillas. Descubrieron que ambas técnicas
mejoraban la rotación externa y la traslación tibial posterior, aunque
la estabilidad de la técnica de 2 túneles era superior.
La técnica de Arciero se
basa en un único túnel femoral y no reconstruye adecuadamente el vector
anteroposterior, además esta técnica no puede dar tensión diferente
durante la fijación de los 2 haces. Por esta razón, la técnica de
Arciero puede ser ineficaz en lesiones de PLC de alto grado y no puede
definirse como anatómica o funcional.
La técnica de Laprade
representa una técnica de amplia exposición de tejidos blandos, duradera
y difícil de replicar. Permitiendo la reconstrucción del PLT y PFL que
proporcionan la traslación anteroposterior, pero no tiene un correcto
tensado del poplíteo porque ambos injertos pasan en un solo túnel y
quedan bloqueados por un solo tornillo tibial.
También existe una
considerable variabilidad interpersonal en la dimensión de la cabeza
peronea y la consistencia ósea; por lo tanto, el tornillo de
interferencia puede tener un diámetro máximo de 6 mm para evitar el alto
riesgo de fractura.
En
vista del gran potencial para la corrección del cajón posterior y
basándose en la investigación actual, el autor también cree que nuestra
técnica es válida para pacientes con resultados de luxación de rodilla
(luxación de rodilla tipo 1 lateral/luxación de rodilla tipo 3 lateral),
desgarro parcial del LCP con posterior cajón inferior a 6 mm, e
inestabilidad posterolateral severa con cajón posterolateral
extremadamente positivo. El procedimiento también es más rápido que
otras reconstrucciones anatómicas y fácilmente reproducible.
