Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Comparación de
discectomía endoscópica versus discectomía no endoscópica para la hernia
de disco lumbar sintomática: una revisión sistemática y un metanálisis
Más
citado: «Comparación de la #discectomía #endoscópica versus la
discectomía no endoscópica para la hernia de #disco #lumbar sintomática:
una revisión sistemática y un metanálisis» https://fal.cn/3xJSb openaccess #spine #spinecare #spinehealth #spinaldisorders
A nivel mundial, el 20 por ciento del dolor
lumbar y de piernas es causado por una hernia de disco lumbar (LDH) 1 y
la LDH también es la causa más común de ciática en adultos. 2 Aunque el
dolor lumbar de la LDH puede ser autolimitado, aún puede generar costos
financieros significativos y discapacidades físicas. 3 La mayoría de los
pacientes pueden recuperarse mediante tratamiento conservador sin
necesidad de cirugía. Pero una vez que el tratamiento conservador ha
fracasado, está indicada la cirugía para la LDH sintomática. El primer
tratamiento quirúrgico de la LDH sintomática fue descrito por Mixter y
Barr en 1934.4 Caspar y Yasargil informaron sobre una cirugía
mínimamente invasiva para tratar la LDH sintomática con la introducción
del microscopio.5,6 Se describió la discectomía microendoscópica (MED)
por Foley y Smith como un enfoque transmuscular mínimamente invasivo que
utiliza óptica avanzada. 7 Kambin informó la microdiscectomía
artroscópica uniportal y Schreiber y Leu informaron la nucleotomía
lumbar biportal en 1991.8,9 Mayer introdujo la discectomía lumbar
endoscópica percutánea (PELD) en 1992.10 El sistema endoscópico de
columna vertebral Thomas Hoogland (TESSYS) fue desarrollado por Hoogland
en 1994 11 y el Yeung Endoscopic Spine System (YESS) fue desarrollado
por Yeung en 1997. 12 PELD se puede clasificar en discectomía
transforaminal endoscópica percutánea (PETD) o discectomía interlaminar
endoscópica percutánea (PEID) según el abordaje quirúrgico. Más
recientemente, Ruetten introdujo la discectomía endoscópica completa
(FE) como un acceso mínimamente invasivo al canal espinal bajo
visualización continua, ya sea a través de un corredor transforaminal o
interlaminar. 13
En 2015 realizamos el primer metanálisis que
comparó la efectividad y seguridad de la discectomía endoscópica con la
discectomía abierta (OD) para la LDH sintomática. 14 Debido a la falta
de datos en ese momento, colocamos estos tipos de discectomía (MED, PELD
y FE) juntos en 1 grupo denominado discectomía endoscópica y los
compararon con la discectomía abierta en el metanálisis de 2015, que en
realidad no fue lo suficientemente científico ni exigente. Desde
entonces, han aparecido muchos metanálisis similares a nuestro estudio
anterior que realizan la comparación entre discectomía endoscópica (ED) y
discectomía no endoscópica (NED). Sin embargo, las conclusiones siguen
siendo inconsistentes. Ahora que tenemos datos suficientes para que
podamos realizar una serie de comparaciones y análisis de subgrupos
completamente nuevos basados en cada procedimiento quirúrgico de MED,
PELD y FE para obtener resultados más científicos y completos.
Considerando que aún no está claro si algún tipo de DE es más efectivo y
seguro que la NED, realizamos este estudio para comparar
sistemáticamente la efectividad y seguridad de la discectomía
endoscópica con la discectomía no endoscópica para el tratamiento de la
LDH sintomática. Los hallazgos de este estudio podrían brindar a los
cirujanos y a los pacientes no solo la opción de discectomía abierta o
discectomía endoscópica, sino también una selección más completa y
precisa de cada procedimiento quirúrgico en la discectomía.
Los autores intentaron
comparar sistemáticamente la efectividad y seguridad de la discectomía
endoscópica (DE) con la discectomía no endoscópica (NED) para el
tratamiento de la hernia de disco lumbar (LDH) sintomática. PELD y FE
tienen la ventaja de limitar los daños intraoperatorios. Tanto la DE
como la NED pueden considerarse suficientes para lograr buenos
resultados clínicos. PETD y PEID pueden lograr resultados similares,
pero la curva de aprendizaje de PETD fue más pronunciada. Se necesitan
más ECA independientes de alta calidad con tamaños de muestra
suficientemente grandes que realicen análisis de rentabilidad.v
Li WS, Yan
Q, Cong L. Comparison of Endoscopic Discectomy Versus Non-Endoscopic
Discectomy for Symptomatic Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review
and Meta-Analysis. Global Spine J. 2022 Jun;12(5):1012-1026. doi:
10.1177/21925682211020696. Epub 2021 Aug 17. PMID: 34402320; PMCID:
PMC9344526.
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work as published without adaptation or alteration, without further
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Los tumores
musculoesqueléticos malignos en el pie y el tobillo son poco comunes y
representan alrededor del 1% al 5% de todas las lesiones tumorales. 1 La
mayoría de estas lesiones derivan del tejido muscular y tienen un
comportamiento benigno, mientras que las lesiones malignas son raras,
aunque muchas veces subestimadas. 2
Un estudio realizado en la
Universidad de Coimbra demostró que el 56% de los casos de tumores
musculoesqueléticos de pie y tobillo ocurren en mujeres y el 44% en
hombres, con edades comprendidas entre 15 y 76 años. La mayoría de las
lesiones (78%) fueron benignas. En cuanto a su localización, el 88%
fueron tumores de tejidos blandos, el 12% lesiones óseas y el
diagnóstico histológico más frecuente fue tumor de células gigantes. 3
La proporción de neoplasias benignas en esta región es superior a 5:1 en
relación con las neoplasias malignas. 4
Los síntomas de las
neoplasias de pie y tobillo son diversos y varían según el tipo de
lesión del paciente. Según la anatomía de la región, poco tejido
subcutáneo y muscular cubre la región anteromedial (principalmente),
haciendo que las lesiones sean fácilmente palpables. Otro factor es la
proximidad de los compartimentos anatómicos de la pierna por donde pasan
los haces neurovasculares que atraviesan la articulación, provocando
molestias inespecíficas.
La anatomía de la pierna
tiene dos huesos que constituyen la estructura ósea (tibia y peroné) y
está dividida en tres compartimentos (anterior, lateral y posterior, que
se subdivide en posterior superficial y profundo). Estos compartimentos
incluyen los músculos y los haces neurovasculares. El recorrido de
estos haces no es lineal y pueden pasar de un compartimento a otro.
Debido a la proximidad de los compartimentos, el tamaño de la capa
subcutánea y el cruce de estructuras a través de los compartimentos, las
lesiones localizadas en la porción distal de la tibia generalmente
presentan síntomas tempranos y son fáciles de palpar. Las lesiones
expansivas que afectan a más de un compartimento pueden provocar pérdida
de función y alteraciones motoras/sensoriales en los nervios de
diferentes compartimentos. 5 La compactación de los compartimentos en
esta región y la transposición de los haces neurovasculares pueden hacer
que las quejas sean inexactas. Debido a la proximidad de estructuras
anatómicas, las lesiones generalmente son palpables o sintomáticas desde
el inicio de la enfermedad, lo que facilita el diagnóstico precoz. 5
Los tumores de tobillo
tienen baja incidencia y particularidades anatómicas, clínicas e
histológicas que implican propuestas terapéuticas poco dilucidadas, en
su mayoría de carácter quirúrgico. 6 Tradicionalmente, la amputación
transtibial se elige para lesiones malignas, ya que los principales
obstáculos para la cirugía de salvación de la extremidad son la pequeña
cantidad de cobertura de tejido blando en el sitio y la dificultad para
obtener un margen de resección adecuado. 1
Las cirugías de
reconstrucción y resección amplia asociadas o no a artrodesis e injerto
óseo alogénico o autólogo con peroné vascularizado requieren de un
cirujano capacitado para un resultado positivo. 7 El tumor debe ser
resecado con un margen adecuado, preservando los tendones y estructuras
neurovasculares adyacentes, que son esenciales para mantener la
funcionalidad de la extremidad.
Otra posibilidad
terapéutica descrita en la literatura es la artroplastia de tobillo,
aunque su indicación está restringida. 8 Sin embargo, este procedimiento
se asocia con complicaciones como aflojamiento del cemento,
artroplastia y falla muscular, que pueden evitarse optando por el
tratamiento de artrodesis. 9
Este estudio tiene como
objetivo mostrar la resección de la porción distal tibial con amplios
márgenes, la reconstrucción con un aloinjerto del banco de tejidos del
Instituto Nacional de Traumatología y Ortopedia Jamil Haddad (INTO), y
el uso de un clavo retrógrado de tobillo para su fijación, evaluando
casos. sometido a la cirugía propuesta desde enero de 2012 hasta mayo de
2022.
La reconstrucción del
tercio distal de la tibia por resección de un tumor maligno tiene
algunos factores que la dificultan, como una delgada capa subcutánea,
haces neurovasculares que cruzan compartimentos, duración operatoria
prolongada, material ortopédico específico y un equipo
multidisciplinario capacitado. Los aloinjertos con material procedente
de bancos de tejidos forman parte de este arsenal ortopédico. Describir el protocolo utilizado en el Instituto Nacional de Traumatología y Ortopedia Jamil Haddad. A
pesar de las complicaciones, la cirugía propuesta brinda a los
pacientes la oportunidad de preservar su extremidad ante una cirugía
radical inmediata.
Motta DPD, Arruda BG, Pinheiro RCES,
Ribeiro GA, Delocco BC, Fiorelli BO, Witte EAL, Meohas W. RESECTION OF
ANKLE TUMOR LESION AND RECONSTRUCTION WITH THE USE OF ALLOGRAFT. Acta
Ortop Bras. 2023 Oct 23;31(5):e266018. doi:
10.1590/1413-785220233105e266018. PMID: 37876870; PMCID: PMC10592342.
En
las rodillas con inestabilidad patelar sintomática, la tróclea central
se extendía 2,5 mm más proximalmente que en las rodillas de control. La
longitud de extensión troclear (TEL) >11 mm fue predictiva de
inestabilidad patelar en hombres y mujeres
La displasia troclear es el
principal contribuyente a la inestabilidad rotuliana y se ha
identificado en el 96% de los pacientes con luxaciones rotulianas. 13 Se
caracteriza por el aplanamiento del surco troclear, lo que puede
reducir la restricción ósea de la articulación femororrotuliana. La
forma de la tróclea proporciona estabilidad a la articulación
femororrotuliana en flexión de la rodilla >30°, mientras que las
restricciones de los tejidos blandos desempeñan un papel destacado en la
extensión. 3 La forma anormal de una tróclea displásica se ha descrito
en imágenes axiales como una disminución de la pendiente del cóndilo
medial o lateral, así como una disminución de la profundidad del piso de
la tróclea y anomalías en el ancho de la tróclea.2,8,14,15,26
Varios estudios5,6,17,23 han evaluado a pacientes que sufrieron una
primera luxación rotuliana e identificaron la displasia troclear como un
factor de riesgo primario de inestabilidad recurrente. Si bien la causa
de la inestabilidad rotuliana es multifactorial, Christensen et al 10
observaron en un estudio retrospectivo de 584 pacientes que la presencia
de displasia troclear era el principal factor de riesgo (odds ratio,
18,1) para la recurrencia de la inestabilidad después de una primera
luxación rotuliana. episodio. Además, el tiempo hasta la recurrencia se
redujo en 23,0 meses en pacientes con displasia troclear.
Dada la asociación entre la
morfología anormal de la tróclea y la inestabilidad rotuliana, ha
aumentado el interés en abordar la geometría de la tróclea en el
tratamiento quirúrgico de la inestabilidad rotuliana. Se ha descrito que
la trocleoplastia aborda la displasia en casos graves, y se han
propuesto múltiples técnicas para aumentar la restricción osteocondral
de la articulación femororrotuliana. 19 Albee 1 describió una técnica de
trocleoplastia que aumenta la altura del cóndilo lateral. La
trocleoplastia de profundización de Dejour aumenta la profundidad de la
tróclea en casos de un surco poco profundo o convexo. 12 La técnica de
Peterson 20 es otro procedimiento de trocleoplastia que implica la
eliminación de la tróclea proximal y la cobertura con un colgajo
sinovial. Este procedimiento está diseñado para extirpar un espolón
supratroclear que puede impedir la articulación femororrotuliana
adecuada en la flexión temprana de la rodilla. Arendt 4 discutió
recientemente los beneficios de esta técnica como una alternativa segura
a la trocleoplastia profundizada, pero enfatizó que existe muy poca
guía sobre las indicaciones exactas del procedimiento. Tales
limitaciones pueden atribuirse al hecho de que no se ha descrito la
comprensión de la anatomía normal con respecto a la longitud de la
tróclea ni un método para evaluar la cantidad de resección necesaria.
Además, Arendt 4 señaló que “se necesitan mejores mediciones de imágenes
para ayudar a caracterizar el surco de la tróclea más proximal”.
Una tróclea displásica se
puede caracterizar en términos de profundidad y longitud, y la
combinación de una profundidad inadecuada y una longitud excesiva
contribuyen a la apariencia característica de un espolón supratroclear.
Si bien existen muchas mediciones radiográficas de la displasia
troclear, la mayoría de las mediciones evalúan la geometría y la
profundidad del surco en la vista axial. Sin embargo, se ha informado
una variabilidad considerable en las mediciones trocleares según el
corte axial en el que se realiza la medición. 2
Actualmente, no existe
consenso sobre el corte axial óptimo para medir la anatomía troclear. El
corte axial más proximal que muestra el cartílago troclear se utiliza
habitualmente para las mediciones; sin embargo, la posición de este
corte puede variar entre pacientes si la longitud de la tróclea no es
consistente. El objetivo de este estudio fue describir la longitud
sagital de la tróclea y su relación con la displasia troclear en
rodillas con y sin inestabilidad rotuliana sintomática. Nuestra
hipótesis es que la tróclea demostraría una mayor extensión proximal en
pacientes con inestabilidad rotuliana. Además, planteamos la hipótesis
de que estas mediciones se correlacionarían con la gravedad de las
mediciones radiográficas tradicionales de la displasia troclear y
podrían servir como una herramienta adicional al evaluar o corregir
quirúrgicamente la morfología troclear en el tratamiento de la
inestabilidad rotuliana.
La displasia troclear es un
factor de riesgo primario para la inestabilidad patelar y conduce a la
pérdida de la restricción osteocondral de la rótula. Las técnicas de
trocleoplastia incluyen la ranuraplastia de Peterson, que altera la
longitud de la tróclea; sin embargo, no se ha descrito una medición
radiográfica de la longitud troclear que respalde esto. Objetivo: Describir
las mediciones para cuantificar la longitud troclear en imágenes de
resonancia magnética sagital en pacientes con y sin inestabilidad
patelar y correlacionar la longitud troclear con las mediciones de
displasia troclear. Conclusión: En rodillas con inestabilidad
patelar sintomática, se encontró que la tróclea central se extendía 2,5
mm más proximalmente que en las rodillas de control, y este aumento en
la longitud se correlacionaba con la gravedad de la displasia troclear.
Como los exámenes radiográficos de la tróclea y los procedimientos de
grooveplastia a menudo se basan en la extensión proximal de la tróclea
cartilaginosa, se necesitan más estudios para identificar el papel de la
longitud de la tróclea en la evaluación y el tratamiento de la
displasia troclear en el contexto de inestabilidad patelar.
Tanaka MJ, LaPorte ZL, Perry NPJ,
Velasquez Hammerle MV, Nukala V, Liu F. Association of Trochlear Length
on Sagittal MRI to Trochlear Dysplasia in Knees With Patellar
Instability. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(6):23259671231169730.
doi: 10.1177/23259671231169730. PMID: 37347028; PMCID: PMC10280549.
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Los
resultados muestran que las fracturas pediátricas distales del
antebrazo son muy comunes durante la infancia en ambos sexos, y casi el
2% de los varones de 13 años sufren una fractura de antebrazo cada año. #Trauma #Fractura #Ortopedia Infantil #BJO #Fracture #Childrens #Orthopedics @Trauma_Aalborg
La fractura de antebrazo distal es una lesión muy común en niños y
adolescentes, 1-8 y constituye el 74% de todas las fracturas pediátricas
del miembro superior. 3 A pesar de la creciente atención mundial hacia
la seguridad de los niños durante las últimas décadas, 9 estudios han
informado de un aumento inexplicable en la incidencia de fracturas
pediátricas distales del antebrazo. 7,8,10,11
La incidencia de fracturas pediátricas distales del antebrazo se ha
investigado previamente en varios estudios que informaron incidencias
entre 263,3/100.000 personas/año y 801,0/100.000 personas/año. 2,8,11-16
Sin embargo, la mayoría de los estudios incluyeron un número bajo de
pacientes, solo tipos de fractura específicos (radio distal) y/o no
incluyeron una población pediátrica en riesgo precisa, lo que hizo que
se realizaran comparaciones y análisis de subgrupos con respecto a la
seguridad. cuestiones difíciles.
Además, la mayoría de los estudios poblacionales que informan sobre
fracturas de antebrazo en niños carecen de información sobre las
clasificaciones de las fracturas y/o información sobre el mecanismo del
trauma. El cambio informado en la comorbilidad de los niños y el cambio
en la actividad hacia un estilo de vida más inactivo 17 pueden ser
factores que resulten en cambios en la incidencia de fracturas, el
mecanismo del trauma, la clasificación de las fracturas y/o la
distribución de las fracturas entre sexos y grupos de edad pediátrica.
En la actualidad, la incidencia y la epidemiología informadas de las
fracturas distales del antebrazo en niños son inconsistentes, y la
literatura carece de un estudio poblacional a gran escala de todas las
fracturas distales del antebrazo, basado en una población en riesgo
precisa que incluya a todos los niños y adolescentes, que informe sobre
fracturas. Clasificaciones y modo de lesión asociado.
Estos datos precisos son esenciales para identificar posibles
problemas de seguridad y desarrollar posibles estrategias de prevención
para reducir el riesgo de fracturas distales del antebrazo en niños.
Además, los datos precisos son esenciales en la asignación de recursos
sanitarios en el departamento de urgencias y pueden ser un fuerte
predictor para determinar el costo de las lesiones y las consecuencias
asociadas en la sociedad.
El objetivo de este estudio fue informar una descripción completa de
la incidencia, la distribución de las fracturas, el modo de lesión y la
demografía inicial del paciente con fracturas distales del antebrazo
pediátricas para identificar la edad de riesgo y los tipos de
actividades propensas a sufrir lesiones.
Objetivos El objetivo de
este estudio fue informar una descripción completa de la incidencia, la
distribución de las fracturas, el modo de lesión y la demografía
inicial del paciente con fracturas distales del antebrazo pediátricas
para identificar la edad de riesgo y los tipos de actividades que
conducen a la lesión. Conclusión Los resultados muestran que las
fracturas pediátricas distales del antebrazo son muy comunes durante la
infancia en ambos sexos, y casi el 2% de los varones de 13 años sufren
una fractura de antebrazo cada año.
Korup LR, Larsen P, Nanthan KR, Arildsen
M, Warming N, Sørensen S, Rahbek O, Elsoe R. Children’s distal forearm
fractures: a population-based epidemiology study of 4,316 fractures.
Bone Jt Open. 2022 Jun;3(6):448-454. doi:
10.1302/2633-1462.36.BJO-2022-0040.R1. PMID: 35658607; PMCID:
PMC9233428.
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Ortesis funcional versus
inmovilización con yeso para fracturas de tobillo Weber B estables con
carga de peso con pruebas de esfuerzo por gravedad inestable
concomitantes
La
elección del tratamiento para las fracturas Weber B/SER4a parcialmente
inestables es controvertida, pero los resultados de este ensayo
aleatorizado de no inferioridad pueden guiar las estrategias de
tratamiento futuras para estas fracturas comunes. #Fractura #Trauma #Fractura De Tobillo #BJO Fracture #Ankle #Fracture
La estabilidad del tobillo
debe informar la elección entre el tratamiento no quirúrgico y la
cirugía en las fracturas de Weber B/supinación-rotación externa
(SER).1-5 El principal determinante de la estabilidad del tobillo es la
competencia del ligamento deltoides.1-3,6 Estudios recientes indican que
La lesión parcial del ligamento deltoides es común,2,7,8, determinada
por radiografías con carga que se consideran estables (sin aumento en el
espacio libre medial), mientras que las radiografías de estrés por
gravedad concomitantes demuestran inestabilidad (debido a un aumento en
el espacio libre medial) (Figura 1). Se sugiere que esto se conoce como
lesión Weber B/SER4a y se debe a una lesión parcial del ligamento
deltoides donde el ligamento tibioastragalino posterior profundo está
intacto.2,7 Investigaciones anteriores han sugerido que el tratamiento
no quirúrgico puede ser eficaz para estas fracturas. Aunque han surgido
estudios prospectivos,7 la evidencia se basa principalmente en estudios
retrospectivos con diferentes protocolos de seguimiento y poder
estadístico limitado.8-11 No se han realizado ensayos controlados
aleatorios (ECA) sobre este tema.
El tratamiento de las
fracturas de tobillo de Weber B que son estables en las radiografías en
carga pero inestables en las pruebas de esfuerzo concomitantes
(clasificadas SER4a) es controvertido. Estudios recientes indican que
estas fracturas deben tratarse de forma no quirúrgica, pero ningún
estudio ha comparado opciones no quirúrgicas alternativas. Este estudio
tiene como objetivo evaluar los resultados informados por los pacientes y
la seguridad del tratamiento de fracturas mediante órtesis funcional
versus inmovilización con yeso.
Discusión Se necesitan
ensayos controlados aleatorios para evaluar opciones alternativas de
tratamiento no quirúrgico para las fracturas de tobillo Weber B/SER4a,
ya que las directrices clínicas actuales se basan en razonamiento
biomecánico. Los hallazgos se compartirán mediante publicaciones en
revistas revisadas por pares y presentaciones en conferencias.
Llevar el mensaje a casa La
elección del tratamiento para las fracturas Weber B/SER4a parcialmente
inestables es controvertida, pero los resultados de este ensayo
aleatorizado de no inferioridad pueden guiar las estrategias de
tratamiento futuras para estas fracturas comunes.
Este estudio investigará
métodos simples y factibles de diagnóstico e intervenciones de fracturas
que pueden aplicarse directamente en la práctica clínica habitual.
Un criterio de valoración
secundario clave es la incidencia de la tasa de inestabilidad por estrés
gravitacional residual a los dos años, que se ha temido con opciones de
tratamiento funcional pero sin evidencia formal.
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original author and source are credited. See https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
-El dolor de rodilla es un
motivo común de visitas a atención primaria en adultos, y
aproximadamente el 5% de las visitas están relacionadas con el dolor de
rodilla.
-Las causas más comunes de dolor de rodilla son la osteoartritis (OA), el dolor femororrotuliano y los desgarros de menisco.
-La osteoartritis de
rodilla (OA) es el diagnóstico más probable de dolor de rodilla en
pacientes de 45 años o más que tienen dolor en la articulación de la
rodilla relacionado con la actividad con menos de 30 minutos o menos de
rigidez matutina. Tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del
69%.
-El dolor femoropatelar
suele afectar a personas menores de 40 años que son físicamente activas,
con una prevalencia de por vida de aproximadamente el 25%.
-La presencia de dolor
anterior de rodilla durante una sentadilla es aproximadamente 91%
sensible y 50% específica del dolor patelofemoral.
La
inclinación femoral aumenta el estrés posoperatorio temprano alrededor
del vástago femoral en humanos: un análisis de elementos finitos 🌷https://doi.org/10.4055/cios22392 Cirugía Clin Orthop. 2023 de octubre; 15 (5) Nobuhiro Kaku #Arqueamiento #Fémur #Análisis_de_elementos_finitos #Estrés #Vástago #Bowing #Femur #Finite_element_analysis #Stress #Stem
Este estudio tuvo como objetivo aclarar las
características de la distribución de la tensión causada por la
colocación de vástagos de cuña cónica en fémures arqueados en
comparación con la de fémures normales y el efecto de la colocación de
vástagos en varo. Conclusiones Los cirujanos deben evaluar la
inclinación femoral preoperatoriamente y prestar especial atención a la
alineación del vástago intraoperatorio en el caso de fémures con una
inclinación elevada.
Muchos países de ingresos altos y medios
enfrentan un envejecimiento de la población,1) que se asocia con un
aumento de las enfermedades de cadera de aparición tardía, como las
fracturas femorales proximales.2) Este aumento, a su vez, ha resultado
en una mayor frecuencia de trastorno bipolar. hemiartroplastia y
artroplastia total de cadera.3) Recientemente, el uso de vástagos no
cementados se ha vuelto más común en adultos mayores debido a mejores
resultados clínicos.4) Uno de los cambios relacionados con la edad
reportados en los últimos años es la mejora de la inclinación femoral;5,
6) Oh et al.7) informaron una asociación entre la deformidad arqueada
de la diáfisis femoral y las fracturas atípicas que ocurren en la mitad
del fémur, mientras que Matsumoto et al.8) informaron que el fémur de
los individuos japoneses se vuelve más curvo con la edad, lo que puede
contribuir a la progresión de la osteoartritis de rodilla de tipo
medial. Estos estudios informaron que la tendencia progresiva hacia la
arqueación femoral con la edad contribuye a la aparición y progresión de
traumatismos y enfermedades degenerativas.
La inclinación femoral también influye en las
estrategias de tratamiento. La inserción de clavos intramedulares en
fracturas de fémur arqueadas requiere habilidades quirúrgicas
relativamente altas, ya que se deben considerar la posición y la
longitud del clavo intramedular.9, 10) Al igual que los clavos
intramedulares, los vástagos femorales para articulaciones artificiales
también es probable que se perforen durante largos periodos de tiempo.
Inserciones del vástago en la diáfisis. La cavidad medular se vuelve más
ancha a medida que progresa la osteoporosis, especialmente en adultos
mayores.11, 12) Por lo tanto, el tamaño del vástago es mayor,13)
particularmente cuando se utilizan diseños de vástago convencionales no
cementados de ajuste y relleno. La longitud del tallo es
correspondientemente más larga; por tanto, es más probable que la punta
del vástago entre en contacto con el hueso cortical lateral del fémur.
Por lo tanto, a menudo se eligen vástagos de tipo cuña cónicos, que
tienen longitudes de vástago relativamente cortas y resultados estables,
particularmente cuando todo el fémur es corto.14) Sin embargo, los
vástagos de cuña cónicos tienen más probabilidades de causar fracturas
intraoperatorias y postoperatorias tempranas que los vástagos con
diseños de vástagos de ajuste y llenado convencionales.15) Por lo tanto,
se debe considerar el diseño del implante y el sistema de
instrumentación, incluido el dispositivo de raspado, para la prevención
de fracturas cuando se utilizan vástagos de cuña cónicos.16)
En la artroplastia total de cadera, los tipos
de cuña cónica a menudo se colocan en mala alineación.17) Los vástagos
desalineados son particularmente propensos a ocurrir con enfoques menos
invasivos, como incisiones en la piel más pequeñas.18) Si bien la
colocación del vástago en varo también aumenta el dolor y el hundimiento
posoperatorio del muslo,17, 19) su influencia en los resultados
clínicos a largo plazo sigue siendo controvertida.17, 20) También se
espera que la curvatura femoral en adultos mayores presente una menor
densidad ósea y un mayor riesgo de fractura.21) Además, la curvatura
femoral puede tener una influencia mecánica en la hueso circundante en
la colocación del vástago de artroplastia; sin embargo, aún no hay
informes que hayan investigado la distribución de la tensión al colocar
el vástago en un fémur arqueado. Por lo tanto, este estudio
proporcionará información sobre la aparición de fracturas
intraoperatorias, así como la progresión posoperatoria de la protección
contra tensiones alrededor del vástago y el riesgo de fractura
retrasada. En este estudio de simulación con un diseño utilizado
frecuentemente en la investigación de prótesis, investigamos la
distribución de la tensión de los vástagos de cuña cónicos en fémures
arqueados en comparación con la de los fémures normales. Por lo tanto,
este estudio tuvo como objetivo aclarar las características de la
distribución de la tensión causada por la colocación de vástagos de cuña
cónica en fémures arqueados en comparación con la de los fémures
normales y el efecto de la colocación del vástago en varo.
Kaku N, Hosoyama T, Shibuta Y, Tsumura H.
Femoral Bowing Increases Early Postoperative Stress around the Femoral
Stem in Humans: A Finite Element Analysis. Clin Orthop Surg. 2023
Oct;15(5):725-733. doi: 10.4055/cios22392. Epub 2023 Aug 9. PMID:
37811508; PMCID: PMC10551689.
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Las
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pero complejo #FijaciónQuirúrgica de fracturas del cuello y la #diáfisis
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Las fracturas segmentarias de fémur representan
una entidad clínica rara y suelen ser el resultado de un traumatismo de
alta energía. Se definen como fracturas del fémur con al menos dos
líneas de fractura principales a diferentes niveles, dejando un segmento
intacto del fémur entre ellas (1).
Un subgrupo relativamente común de fracturas
femorales segmentarias consiste en fracturas del cuello
femoral/trocantéreas y de la diáfisis ipsilateral (fracturas FN-FD). Se
informa que representan del 2 al 10% de todas las fracturas femorales y
son el resultado de accidentes de tránsito, lesiones industriales,
caídas desde altura o traumatismos de alta velocidad en pacientes en su
mayoría jóvenes (2, 3, 4, 5). En raras ocasiones, también se ha
informado que ocurren intraoperatoriamente durante la preparación de un
punto de entrada a la fosa piriforme para un clavo femoral (6).
La fractura de la diáfisis femoral es conminuta
y mediodiafisaria en un 47% a 70% (7, 8), mientras que la fractura del
cuello suele ser vertical (inestable – Pauwels III (9)) en un 70% y no
desplazada en un 25 a un 60%. Lo más probable es que esto se explique
porque, en el momento de la lesión, la mayoría de las fuerzas se
absorben a nivel de la diáfisis, mientras que las cargas axiales y de
abducción disminuidas se transfieren al cuello femoral. En unos pocos
casos, el segmento proximal incluye fracturas del cuello que se
extienden hasta la región basicervical o trocantérica, que en su mayoría
son conminutas y desplazadas.
Uno de los aspectos críticos del tratamiento de
las fracturas FN-FD es su diagnóstico rápido. Debe existir un alto
nivel de sospecha, especialmente cuando el médico se enfrenta a una
fractura diafisaria conminuta de alta energía con fracturas asociadas de
rodilla y/o rótula o con otras lesiones graves que distraen la atención
en un contexto de politraumatismo. En la literatura, hasta el 57% de
las fracturas FN-FD se diagnostican con retraso (intra o incluso
posoperatoriamente) (10, 11). El protocolo de imágenes dedicado incluye
una radiografía anteroposterior de la cadera con la pierna en rotación
interna, detección fluoroscópica en un lado verdadero y estudio
meticuloso de la tomografía computarizada de trauma (cortes finos de 2
mm) (11). Como se informó anteriormente, entre 19 y 55% de las fracturas
de cuello no desplazadas pueden pasar desapercibidas, y entre 5 y 22%
pueden pasar desapercibidas incluso mediante tomografías computarizadas
de corte fino y alta resolución. Recientemente se ha sugerido que la
resonancia magnética de secuencia limitada rápida de la pelvis puede
identificar fracturas ocultas del cuello femoral y se informó que es
factible incluso en el entorno clínico de un paciente politraumatizado
(12, 13).
Hasta donde sabemos, no existe un estudio
concluyente sobre la ventana de tiempo óptima ni a qué nivel de fractura
se debe abordar primero y con cuál de las diferentes estrategias. La
evidencia disponible es de bajo nivel (III-IV) (27, 28, 29). Con la
presente revisión, nuestro objetivo es presentar los pasos específicos
de cómo proceder con cualquiera de las dos estrategias de fijación
principales y un resumen completo de sus resultados y complicaciones
informados.
Las fracturas segmentarias de fémur representan
un desafío clínico poco común pero complejo. En su mayoría son el
resultado de mecanismos de alta energía, exigen una evaluación inicial
cuidadosa y se manejan con diversas técnicas. Estos a menudo incluyen
una fase inicial de ortopedia de control de daños mientras se emplean
las maniobras iniciales de reanimación del paciente y de los tejidos
blandos.
La fijación definitiva consiste en implantes
únicos (clavos femorales de reconstrucción) o implantes dobles. No hay
consenso a favor de una de estas dos estrategias.
En la actualidad, no existe evidencia
comparativa de alta calidad entre los distintos métodos de tratamiento.
El desarrollo de sistemas de clavado y enchapado de diseño avanzado ha
ofrecido construcciones de fijación con características mejoradas.
Se realizó una revisión exhaustiva de la
evidencia existente con una descripción paso a paso de estas diferentes
estrategias de fijación definitiva basada en tres ejemplos de casos.
Además, en este caso se presenta la justificación para utilizar la
estrategia de implante único frente a la de implante doble con
referencias de apoyo.
La prevención de complicaciones se basa
principalmente en el estricto cumplimiento de los principios básicos de
fijación de fracturas con énfasis en una cuidadosa planificación
preoperatoria, la calidad de la reducción y la aplicación de métodos
quirúrgicos respetuosos con los tejidos blandos.
Evaluación de la fuerza
muscular y la laxitud del injerto con ejercicio temprano en cadena
cinética abierta después de la reconstrucción del LCA: un estudio de
cohorte
En
comparación con los ejercicios de cadena cinética cerrada (CKC) solos,
los ejercicios combinados de cadena cinética abierta (OKC) + CKC dieron
como resultado una mayor fuerza del cuádriceps a los 3 y 6 meses después
de la operación. No se observaron diferencias significativas en la
laxitud en los grupos OKC + CKC versus CKC
El ejercicio de cadena cinética abierta
(OKC) es un método eficaz para mejorar la función muscular durante la
rehabilitación después de la reconstrucción del ligamento cruzado
anterior (ACLR); sin embargo, existe controversia sobre su uso en la
fase temprana de la rehabilitación. Determinar (1) si el uso de
ejercicios de OKC y de cadena cinética cerrada (CKC) mejora la fuerza
del cuádriceps y los isquiotibiales en la fase temprana de la
rehabilitación después de ACLR y (2) si el uso temprano de ejercicios de
OKC afecta la laxitud del injerto a los 3 y 6 meses.
postoperatoriamente en pacientes con injerto de tendón isquiotibial. El
uso temprano del ejercicio OKC tanto para el cuádriceps como para el
tendón de la corva, además del ejercicio CKC convencional, dio como
resultado una mejor corrección de los déficits de fuerza del cuádriceps y
del tendón de la corva sin aumentar la laxitud del injerto.
Después de la reconstrucción del ligamento
cruzado anterior (LCA), comienza un largo período de rehabilitación bien
documentado. Existen pautas consensuadas sobre los principales pasos a
seguir para la rehabilitación según 3 fases principales. 27 Comienza con
la fase temprana, que incluye el manejo del dolor posoperatorio y otras
cuestiones, así como las consecuencias de la cirugía. Luego, las fases
media y tardía consisten en el continuo de regreso al deporte, como se
propone en el “continuo de reconstrucción, rehabilitación y regreso al
deporte después de una lesión del ligamento cruzado anterior”
(ACLR3-continuo). 36 Al regresar al deporte o a largo plazo, a menudo se
observa un déficit de fuerza persistente en el cuádriceps y, a veces,
también en el tendón de la corva, especialmente con el uso de injertos
de tendón de la corva. Por lo tanto, el fortalecimiento muscular es un
elemento clave en la rehabilitación después de ACLR, y es necesario
optimizar la rehabilitación para permitir un regreso seguro al deporte
respetando los desafíos biológicos (curación del injerto), fisiológicos
(es decir, adaptaciones neuromusculares) y psicológicos que enfrenta el
paciente. el paciente debe afrontar. 38
El ejercicio de cadena cinética abierta (OKC)
del cuádriceps temprano en el período postoperatorio es un método eficaz
para mejorar la función muscular; sin embargo, existe controversia
respecto a su uso. Según las directrices de consenso, 27 este modo de
fortalecimiento se puede utilizar a partir de la quinta semana
posoperatoria, a menos que el injerto se extraiga del semitendinoso, en
cuyo caso los autores recomiendan no aplicar cargas adicionales a la
pierna, como ejercicios de extensión de la pierna. Sin embargo,
múltiples estudios han demostrado la ausencia de daño por este modo de
contracción, incluso con este tipo de injerto,9,10,45 como lo indica la
laxitud medida con el artrómetro KT-1000 (MEDmetric). Este tipo de
medición con el artrómetro KT-1000 u otra evaluación que requiera acción
humana puede introducir errores y ser inexacta. El artrómetro GNRB
(Genourob), una herramienta automatizada para evaluar la laxitud de la
rodilla, proporciona una medición de la laxitud de la articulación más
objetiva, reproducible y menos propensa a errores.16,17,28,33,41
Se han publicado pocos estudios que se centren
en el fortalecimiento de los isquiotibiales durante la fase inicial,
especialmente después de la ACLR con un injerto de tendón de los
isquiotibiales. Sin embargo, incluso si se realiza una tenotomía (el
tendón semitendinoso se extrae por completo), es posible que se produzca
curación e incluso un nuevo crecimiento. 43 Por lo tanto, parece lógico
ofrecer ejercicio OKC temprano para el tendón de la corva después de
que se completen las primeras etapas de curación. Un dinamómetro
isocinético también es muy seguro tanto para la evaluación como para el
fortalecimiento de los músculos extensores y flexores de la rodilla. El
modo isocinético del ejercicio OKC, además de los clásicos ejercicios de
fortalecimiento del cuádriceps y de los isquiotibiales, puede al mismo
tiempo proteger el injerto (la acción de los isquiotibiales permite
evitar el cajón tibial anterior) y limitar la aparición de amiotrofia
durante las primeras fases de rehabilitación (temprana y media).
Por lo tanto, este estudio fue diseñado para
evaluar la asociación del ejercicio OKC para el fortalecimiento de los
cuádriceps y los músculos isquiotibiales con el ejercicio aceptado de
cadena cinética cerrada (CKC). El objetivo principal fue comparar la
relación de torsión máxima con respecto al peso corporal (PT/BW) y el
índice de simetría de las extremidades (LSI) de los cuádriceps y los
músculos isquiotibiales a los 3 y 6 meses del postoperatorio entre los 2
grupos. El objetivo secundario fue comparar la diferencia en la laxitud
durante la rehabilitación (a los 3 y 6 meses) entre un grupo de
pacientes con un protocolo de ejercicio OKC + CKC (grupo de
intervención) y un grupo de pacientes rehabilitados sólo con ejercicio
CKC (grupo control).
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