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Cirugía bariátrica y embarazo: revisión de la literatura
Introducción
En la actualidad la obesidad ha logrado proporciones extraordinarias, llegando a considerarse la epidemia del siglo XXI. Las altas tasas de obesidad asociadas a mujeres en todos los rangos etarios, hacen que un embarazo pueda estar asociado a una mayor tasa de complicaciones1. La cirugía bariátrica ha logrado grandes avances y su uso se ha incrementado considerablemente en el último tiempo. Es importante conocer los beneficios, como también los posibles efectos adversos asociados a este tipo de procedimientos quirúrgicos durante un embarazo, para así prevenir complicaciones materno-fetales.
Estrategia de búsquedaPara esta revisión se realizó una búsqueda en PubMed, donde se buscaron trabajos utilizando las palabras Bariatric Surgery y Pregnancy. Se seleccionaron artículos correspondientes a revisiones sistemáticas, estudios de cohortes, ciertos casos, controles y series de casos. Además, se recurrió al Instituto Nacional de Estadísticas para obtener datos nacionales y se incluyeron artículos de revistas nacionales de series de casos, buscando mostrar la realidad en Chile.
EpidemiologíaDe acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el año 2008 la población con sobrepeso correspondía a alrededor de 1.400 millones de adultos, de los cuales 300 millones eran mujeres obesas. A nivel nacional, según la Encuesta Nacional de Salud en 2010 la prevalencia del exceso de peso (índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2) en la población chilena alcanza 64,5%2. Ello equivale a 11.025.807 personas, según la proyección poblacional del Instituto Nacional de Estadísticas para el año 20103. Dentro de las personas con exceso de peso, las mujeres presentan las mayores tasas de obesidad en todos los grupos etarios. Las mujeres que generan más preocupación son aquellas en edad reproductiva. De acuerdo a lo informado por el Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile en 2009, respecto a la nutrición en el sistema público de salud, un gran porcentaje de las embarazadas sufren de exceso de peso (véase Tabla I)4.
Morbilidad
La obesidad en el embarazo se asocia a patologías obstétricas maternas como mayor tasa de aborto, parto prematuro, diabetes gestacional, hipertensión transitoria, preeclampsia, macrosomía, cesárea, hemorragia post parto, complicaciones anestésicas e infección1. También se vincula a complicaciones fetales y de la patología médica en cualquier edad o etapa del ciclo vital.
Cabe destacar la asociación entre obesidad y ciclos anovulatorios, mayormente por cambios en la secreción hormonal5,6. Estos cambios llevan a una infertilidad secundaria por anovulación en un alto número de pacientes con sobrepeso y obesidad.
Tratamiento
Durante las últimas décadas, el tratamiento quirúrgico para la obesidad ha ganado múltiples seguidores en todo el mundo7. En particular, por ser el tratamiento más efectivo para disminuir de peso, a pesar de no ser de primera línea8. En relación a él, es necesario contar siempre con un equipo multidisciplinario que incluya a cirujanos, nutricionistas, nutriólogos, enfermeras, psiquiatras y psicólogos.
Existen varias técnicas quirúrgicas en la actualidad, generalmente agrupadas según el mecanismo usado para la disminución de peso, tal como se detalla en la Tabla II. A nivel mundial los procedimientos más usados hoy son el Bypassgástrico en Y de Roux y la banda gástrica 7,9,10.
Click para ampliar | Tabla II. Técnicas quirúrgicas frecuentes para el tratamiento de la obesidad. |
A pesar de los buenos resultados de la cirugía bariátrica, existen indicaciones claras para poder ser sometido a estos procedimientos. De acuerdo al consenso de 1991 del National Institutes of Health (NIH)11, las indicaciones más frecuentes son:
a) Fracaso de tratamiento médico bien llevado,
b) Inexistencia de contraindicación quirúrgica,
c) Índice de masa corporal >40 kg/m2,
d) Índice de masa corporal >35 kg/m2, más comorbilidad,
e) Adecuada motivación y comprensión de la información respecto a la cirugía y sus complicaciones.
Las comorbilidades aceptadas son diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, apnea del sueño, miocardiopatía y problemas físicos inducidos por la obesidad como problemas articulares secundarios. Debido a los buenos resultados del tratamiento quirúrgico, recientemente también se ha llegado a aceptar un índice de masa corporal hasta 32 kg/m2 asociado a una comorbilidad.
De igual forma, dado los buenos resultados de la cirugía bariátrica respecto a la pérdida de peso y a la alta prevalencia de la obesidad, su indicación se ha hecho cada vez más frecuente. De acuerdo con Maggard12 y su revisión sistemática, la incidencia de cirugía bariátrica en Estados Unidos aumentó 800% entre 1998 y 2005. Además, dentro del grupo entre 18 y 45 años, 83% de los procedimientos se realizaron en mujeres. Se calcula que del total de cirugías bariátricas realizadas entre 2003 y 2005 en Estados Unidos, 49% fueron en mujeres entre 18 y 45 años.
En Chile existen datos de diversos grupos que demuestran el aumento de la cirugía bariátrica. Csende13 mostró la realidad en 10 centros del país que realizan cirugía bariátrica, en los cuales la intervención más realizada fue elbypass gástrico, con resultados respecto a mortalidad muy similares a las series norteamericanas. Según Guzmán14 el número de procedimientos realizados en su centro desde 1992 a 2010 fue de 4.943 cirugías, siendo la más frecuente elbypass gástrico y con un claro aumento los últimos años.
Resultados
La cirugía bariátrica tiene un impacto directo sobre la concepción, así como en la patología materna y fetal. Para un mejor análisis se presentaran como maternos, fetales y materno-fetales.
1. Resultados maternos
1.1 Previo al embarazo
Fertilidad
La infertilidad es una de las complicaciones médicas asociadas a la obesidad y también al síndrome de ovario poliquístico. Se ha visto una clara asociación entre la pérdida de peso y el aumento de la fertilidad, independiente de si el tratamiento es médico o quirúrgico15,16. Se ha publicado una normalización hormonal de ciclos menstruales y disminución de síndrome de ovario poliquístico, luego de la cirugía bariátrica17. De acuerdo con Sheiner y su estudio de casos y controles, luego de una cirugía bariátrica existe una menor necesidad de tratamiento para fertilidad (6,7%), aunque mayor que en la población normal (2,3%, p<0,001)12,18. A su vez, Martin reportó un aumento en tasa de fertilidad entre 15 y 44% después de la cirugía19. Cabe mencionar también, que el aumento de la autoestima y la mejoría en la imagen personal, podrían jugar un rol importante pero indirecto en la fertilidad.
1.2 Durante el embarazo
Diabetes gestacionalEs una de las patologías que se asocian a la obesidad durante el embarazo. Existen diversos trabajos que demuestran una menor incidencia de diabetes gestacional en pacientes operadas en comparación con pacientes no operadas6,10, pero aún existe una mayor incidencia que en la población general12.
Preeclampsia
Se ha identificado una tendencia bastante clara hacia una disminución de la incidencia de preeclampsia y eclampsia luego de la cirugía bariátrica12,20,23. Ducarme24 en su estudio de cohorte, publicó una disminución en la incidencia de preeclampsia de 0% versus 3,1% (p<0,05) cuando comparó mujeres embarazadas sometidas a una cirugía bariátrica con mujeres obesas. Se ha reportado que la incidencia respecto a preeclampsia podría ser comparable con la población general luego de una cirugía bariátrica16,18.
Cesárea
Respecto al parto por cesárea luego de una cirugía bariátrica, no existen resultados concluyentes comparados con la población obesa. A pesar de existir diversas publicaciones, aparentemente no existiría una variación significativa en la tasa de cesáreas en la población sometida a una cirugía bariátrica9,12,21,25.
Hipertensión transitoria del embarazo En líneas generales, pareciera no haber diferencias significativas de incidencia en relación a la hipertensión transitoria del embarazo cuando se comparan mujeres sometidas a cirugía con mujeres obesas no sometidas a ella12,24,26. A pesar de esto, existen actualmente ciertos trabajos que reportan cierta disminución en la incidencia de hipertensión transitoria del embarazo luego de la cirugía bariátrica10,20.
2. Resultados fetales
Parto prematuroA pesar de que las mujeres obesas suelen tener mayor riesgo de parto prematuro, no se han reportado diferencias significativas respecto a la incidencia del parto prematuro en mujeres que fueron sometidas a cirugía bariátrica al compararlas con embarazadas obesas no operadas9,16,22,24,27.
Peso al nacer y restricción del crecimiento
Se han reportado recién nacidos con menor peso al nacer en mujeres sometidas a cirugía, siendo adecuados para su edad gestacional21,26,28. De acuerdo a Kjær9 en su estudio de cohorte, al comparar un grupo de 339 mujeres embarazadas expuestas previamente a una cirugía bariátrica con 1.277 mujeres embarazadas no expuestas, los pesos fueron 3.312 g y 3.585 g respectivamente (p<0,001). Si bien esta disminución de peso al nacer es estadísticamente significativa, no hay diferencias clínicas importantes que resaltar. A su vez, Ducarme24 reportó un menor riesgo de tener un recién nacido de menos de 2.500 g al comparar mujeres sometidas a una banda gástrica laparoscópica versus mujeres obesas sin cirugía. Lo anterior podría explicarse por una disminución en el riesgo de preeclampsia en las mujeres operadas.
En cuanto a la restricción del crecimiento intrauterino, se ha planteado un aumento post cirugía bariátrica, pero los datos no han sido consistentes18. Se cree que el aumento estaría dado por malnutrición materna luego de ser sometida a procedimientos restrictivos29.
Macrosomía
Se han visto diversos resultados de acuerdo a la macrosomía en los recién nacidos, pero existe la tendencia a haber una menor incidencia12,21,24,30. De acuerdo a Dixon31 la incidencia de macrosomía es menor al compararla con recién nacidos de madres obesas no operadas y se asemejaría a las tasas de la población no obesa.
Defectos del tubo neural
Existen ciertas publicaciones que reportan defectos del tubo neural en pacientes operadas32-34, estas suelen estar asociadas a una mala adherencia al suplemento vitamínico sugerido, principalmente de ácido fólico. A pesar de esto Sheiner18 en su estudio retrospectivo no encontró diferencias significativas al analizar la asociación entre cirugía bariátrica y defectos del tubo neural en 298 embarazadas post cirugía comparadas con 158.912 embarazadas no operadas. Asimismo Josefsson35, tampoco evidenció un aumento del riesgo de anormalidades congénitas en embarazos posteriores a una cirugía bariátrica en un estudio prospectivo.
3. Resultados materno fetales
Déficit nutricional
En términos generales, el déficit nutricional se produce debido a tres grandes factores: menor consumo, alteración anatómica y menor absorción. Esto puede condicionar un déficit muy importante durante el embarazo, más todavía sabiendo que los requerimientos de la mayor parte de los nutrientes está fisiológicamente aumentado durante esta etapa36. Esto puede acrecentarse aún más si se consideran factores como náuseas y vómitos del embarazo. Además, es importante tener en cuenta que el déficit nutricional puede acompañar a las pacientes obesas aun antes de haber sido sometidas a una cirugía.
En general se reconoce una mayor tasa de déficit nutricional asociado a los procedimientos malabsortivos, que a los restrictivos. Sin embargo en estos últimos, los vómitos y náuseas pueden estar acrecentados, vinculados a un menor consumo de alimentos.
Se ha reportado déficit de diversos nutrientes, en especial en los procedimientos malabsortivos, siendo los más frecuentes: fierro, vitamina A, vitamina B12, calcio, vitamina D, vitamina K, ácido fólico y proteínas6,37.
Recomendaciones
AnticoncepciónAl existir cambios en relación a la fertilidad luego de la pérdida de peso, es recomendable considerar el uso de anticonceptivos. A pesar de ello, no existen en la actualidad estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de los métodos anticonceptivos luego de una cirugía bariátrica12. Es importante considerar que en teoría podría haber una disminución en la absorción de los métodos anticonceptivos orales en los procedimientos malabsortivos, sin embargo no existe información suficiente que avale esta precaución.
De acuerdo con la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales no orales en mujeres que deseen anticoncepción38.
NutricionalesUno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnóstico, evaluación y manejo de la condición nutricional de la embarazada. Es conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es así como el bajo peso y la obesidad materna, se relacionan respectivamente con recién nacidos pequeños y grandes para la edad gestacional. Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grávida.
Por el hecho del múltiple déficit nutricional, es recomendable contar siempre con el apoyo de profesionales encargados de este tema, como nutriólogos y nutricionistas. Actualmente no existen guías clínicas dirigidas a mujeres embarazadas sobre el soporte nutricional que debiesen recibir luego de una cirugía bariátrica. A pesar de esto, se recomienda a todo paciente sometido a una cirugía bariátrica una evaluación nutricional previa a la cirugía y un seguimiento estricto. Además, la literatura internacional recomienda un suplemento mínimo de nutrientes, tal como se expone en la Tabla III6,37,39-41.
Es muy importante recalcar que un óptimo desenlace en todo paciente sometido a una cirugía bariátrica, depende en gran medida de su adherencia al manejo nutricional. De esta forma se pueden evitar complicaciones nutricionales directas sobre el paciente y en el caso de la embarazada, complicaciones para ella y su feto.
Lapso previo al embarazoNo existe una evidencia clara que muestre mayor morbilidad a menor período. No obstante Patel26 en su estudio de cohorte, describió una asociación con parto prematuro cuando el embarazo ocurrió a menor tiempo luego de la cirugía. Se recomienda esperar al menos 12 meses después de la cirugía para optimizar la pérdida de peso y para reducir los efectos adversos por deficiencias nutricionales39.
Conclusión
Debido a la gran cantidad de procedimientos quirúrgicos que se realizan anualmente y el impacto en diversos campos de la vida de las mujeres que planean embarazarse, es necesario tener en consideración lo descrito en esta revisión. Por lo tanto, creemos que cada vez se hace más necesario conocer cabalmente todas las repercusiones asociadas al embarazo luego de una cirugía bariátrica.
La mantención de un continuo y balanceado aporte de nutrientes de la madre hacia el feto es crítico en el mantenimiento de un embrión sano y viable. De igual forma, es indispensable para asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo fetal. Un déficit en la ingesta de nutrientes por la madre no sólo tiene un efecto negativo en el proceso reproductivo en sí mismo, sino que también contribuye al desarrollo de enfermedades a largo plazo en su descendencia42.
Durante el embarazo resulta indiscutible la necesidad de mantener un suplemento vitamínico asociado a una constante vigilancia nutricional previniendo eventuales carencias. También se debe realizar a toda paciente sometida a una cirugía bariátrica un estricto control en relación a la ganancia de peso.
Además es importante incluir al ginecobstetra y a la matrona en el equipo multidisciplinario luego de una cirugía bariátrica en mujeres en edad fértil. Así se podrá aconsejar de manera precoz sobre los métodos anticonceptivos, conocer la técnica usada para poder suplementar o derivar en caso de desnutrición y mantener un embarazo controlado desde un inicio, favoreciendo un desenlace lo más óptimo posible.
Notas
Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o la revista.
