Las fracturas de tobillo son comunes y
afectan principalmente a adultos de 50 años o más. Para ayudar en la
recuperación, algunos pacientes son remitidos a fisioterapia, pero los
patrones de derivación varían, probablemente debido a la incertidumbre
sobre la eficacia de este enfoque de rehabilitación supervisada. Para
informar la práctica clínica, este estudio evaluará la eficacia de la
rehabilitación supervisada versus autodirigida para mejorar la función
del tobillo en adultos mayores con fracturas de tobillo.
Conclusión
Este estudio evaluará si la
rehabilitación supervisada es más eficaz que la rehabilitación
autodirigida para adultos de 50 años o más después de una fractura de
tobillo. Los resultados proporcionarán evidencia para guiar la práctica
clínica. En el momento de la presentación, el ensayo está completando el
reclutamiento y el seguimiento se completará en 2024.
Las fracturas de tobillo son muy comunes y
representan el 9% de todas las fracturas tratadas en atención
secundaria.1 En el Reino Unido, la incidencia de estas fracturas es más
alta en adultos de 50 años o más, alcanzando un máximo de 16 por 10.000
personas-año en mujeres de 60 a 70 años.2 A medida que la población
envejece, se proyecta que estas fracturas se tripliquen en las próximas
dos décadas.3 El mecanismo de lesión en adultos mayores de 50 años suele
ser una caída desde una altura; la fractura se define entonces como
fractura por fragilidad.4
Los tratamientos para las fracturas de tobillo
van desde botas o yesos conservadores hasta la fijación quirúrgica.
Nuestro reciente ensayo de Evaluación de Tecnología Sanitaria (HTA, por
sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Investigación en Salud y
Atención (NIHR, por sus siglas en inglés) que incluyó a adultos de 60
años o más encontró que, independientemente del manejo inicial de la
fractura, la función reducida del tobillo y las anomalías al caminar
después de la lesión permanecen en seis meses después de la lesión.5,6
Los participantes informaron una pérdida promedio del 30 % de la función
del tobillo antes de la lesión. La función es deficiente debido al
dolor, la reducción del movimiento de las articulaciones,7 los déficits
de fuerza de los músculos de las extremidades inferiores,8 las anomalías
de la marcha9 y las limitaciones de movilidad resultantes.7,10
El equipo ortopédico suele levantar las
restricciones de carga de peso y de movimiento del tobillo seis semanas
después de la lesión. En esta etapa, la orientación nacional es que se
debe asesorar a los pacientes sobre ejercicios sencillos y reanudar
gradualmente sus actividades habituales.11 El asesoramiento se
proporciona cara a cara en una clínica de fracturas y, en ocasiones, se
complementa con un folleto informativo.
Los datos de 24 hospitales del Reino Unido
indicaron que, además de este consejo, alrededor de dos tercios de los
pacientes fueron derivados a ver a un fisioterapeuta en una clínica
ambulatoria para rehabilitación supervisada.5 Los patrones de derivación
variaron tanto dentro como entre hospitales; en algunos centros, pocos
pacientes fueron remitidos, mientras que en otros la mayoría recibe de
cuatro a seis sesiones de fisioterapia durante varios meses.5 La
variación refleja que actualmente las derivaciones se realizan basándose
en la práctica local o en la opinión clínica debido a la falta de
evidencia sólida para informar a las directrices nacionales.
Una asociación de establecimiento de
prioridades de James Lind sobre fracturas por fragilidad de las
extremidades inferiores clasificó: “¿Cuál es el mejor régimen de
fisioterapia y/o terapia ocupacional para adultos durante la
recuperación extrahospitalaria de una fractura por fragilidad de las
extremidades inferiores?” como segunda entre las diez prioridades
principales, destacando la importancia de esta investigación para los
médicos, pacientes y cuidadores.12 Las fracturas de tobillo tienen un
impacto sustancial en la vida de las personas, lo que resulta en
problemas de movilidad y reducción de la independencia, y el pronóstico
empeora con la edad.13 No está claro por qué a las personas les va peor a
medida que envejecen, pero es probable que contribuyan las menores
reservas fisiológicas, las comorbilidades, la reducción de la masa y la
potencia muscular (sarcopenia) y los trastornos del equilibrio.14 La
discapacidad resultante después de una lesión tiene una importante carga
socioeconómica asociada, que repercute en una la capacidad del
individuo para trabajar, cuidar de otros y realizar actividades
diarias.5
La fisioterapia después de una fractura de
tobillo tiene como objetivo ayudar a los pacientes durante el período de
recuperación y proporcionar ejercicio progresivo individualizado para
mejorar la fuerza muscular, la amplitud de movimiento, la marcha y el
equilibrio. Sin embargo, como la fisioterapia no está exenta de cargas y
costos para los pacientes y los servicios de salud, es importante
comparar la rentabilidad clínica y la rentabilidad de la rehabilitación
supervisada por fisioterapia con un asesoramiento de autocuidado de
buena calidad. Si no se demuestra la superioridad de la fisioterapia,
esto respaldaría la desinversión en fisioterapia de rutina en esta
población y respaldaría la implementación generalizada de una
intervención de rehabilitación autodirigida estandarizada.
Una revisión Cochrane de 2012 sobre
rehabilitación de fracturas de tobillo concluyó que no había pruebas
suficientes con respecto a la fisioterapia después de una fractura de
tobillo.15 Nuestras búsquedas actualizadas identificaron solo un nuevo
estudio, el ensayo EXACT (n = 213),16 que no informó diferencias en la
función de las extremidades inferiores entre Ejercicio supervisado y
asesoramiento puntual para adultos con fracturas de tobillo. Si bien
este ensayo ciertamente se suma al conjunto de evidencia en esta área de
investigación, la gran mayoría de los pacientes (> 70%) tenían menos
de 50 años, y en el grupo asignado al asesoramiento básico, alrededor
del 36% buscó asesoramiento adicional fuera de -fisioterapia de prueba.
En el estudio propuesto, nos centraremos en pacientes de 50 años o más
para permitir que la práctica clínica en esta población de pacientes
esté informada por la evidencia adecuada. En adultos de 50 años o más,
la experiencia de pérdida de confianza y miedo a futuras lesiones es
común después de una fractura de tobillo.5,6 También hay buena evidencia
de que el ejercicio progresivo reduce el riesgo de caídas en otras
poblaciones clínicas.17 Una intervención personalizada de ejercicio
progresivo supervisada Por lo tanto, la intervención de un
fisioterapeuta tiene el potencial de mejorar la recuperación en este
grupo de mayor edad, donde las necesidades de rehabilitación suelen ser
más complejas.
Hemos llevado a cabo un ensayo controlado
aleatorio (ECA) de viabilidad que informó el diseño de este ensayo
definitivo.18 Hemos llevado a cabo un programa de investigación con
partes interesadas de la práctica clínica, la investigación y
representantes de la participación pública y de pacientes (PPI) del
Reino Unido. Grupo IBP para optimizar una intervención de rehabilitación
supervisada por un fisioterapeuta y una intervención de rehabilitación
autodirigida. Ambas intervenciones se ajustan a la gama de vías de
atención que se ofrecen actualmente, pero existe una variación de un
hospital a otro. El contenido de la intervención se ha refinado y
estandarizado durante el RCT de viabilidad para permitir la evaluación y
la implementación en todo el NHS. Este estudio evaluará cuál de estos
enfoques es más clínicamente y rentable para los pacientes y el NHS. En
el estudio de viabilidad, hubo tasas de finalización más bajas para las
medidas de resultados físicos secundarios en comparación con los
resultados informados por los pacientes (incluido el resultado primario
de la función del tobillo informado por los pacientes). Dada la mayor
cantidad de datos de resultados faltantes y la carga clínica y de los
participantes adicionales, y el contexto de intentar reducir las visitas
al hospital después de la pandemia de COVID-19, el uso del seguimiento
remoto con cuestionarios se considera importante para este ECA
definitivo.
Effectiveness
of supervised versus self-directed rehabilitation for adults aged 50
years and over with ankle fractures: protocol for the AFTER trial –
PubMed (nih.gov)
Effectiveness
of supervised versus self-directed rehabilitation for adults aged 50
years and over with ankle fractures: protocol for the AFTER trial – PMC
(nih.gov)
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years and over with ankle fractures: protocol for the AFTER trial | Bone
& Joint (boneandjoint.org.uk)
Keene DJ, Achten J, Forde C, Png ME,
Grant R, Draper K, Appelbe D, Tutton E, Peckham N, Dutton SJ, Lamb SE,
Costa ML. Effectiveness of supervised versus self-directed
rehabilitation for adults aged 50 years and over with ankle fractures:
protocol for the AFTER trial. Bone Jt Open. 2024 Jun 20;5(6):499-513.
doi: 10.1302/2633-1462.56.BJO-2023-0183. PMID: 38898823; PMCID:
PMC11187601.
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