Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Los
autores describen un nuevo método de fijación flexible de la lesión de
la sindesmosis llamado técnica del “abrazo”. La tibia abrazó el peroné
para formar la sindesmosis tibioperonea. La tasa de mala reducción
posoperatoria fue baja: 2,99%.
Antecedentes: este estudio tiene como
objetivo evaluar los resultados y la seguridad de un nuevo método de
fijación que desarrollamos para lesiones de sindesmosis que llamamos
técnica de “abrazo”.
Conclusión: En nuestra cohorte, esta
novedosa técnica demostró ser un método eficaz para la fijación de la
sindesmosis en pacientes con fracturas de tobillo asociada con muy
buenos resultados radiológicos e informados por los pacientes.
Dong QY, Wu Y, Wang CH, Park YW. A Novel
Flexible Fixation Method for Syndesmotic Injury. Foot Ankle Int. 2023
Sep;44(9):854-861. doi: 10.1177/10711007231177044. Epub 2023 Jun 17.
PMID: 37329236.
Ortesis funcional versus
inmovilización con yeso para fracturas de tobillo Weber B estables con
carga de peso con pruebas de esfuerzo por gravedad inestable
concomitantes
La
elección del tratamiento para las fracturas Weber B/SER4a parcialmente
inestables es controvertida, pero los resultados de este ensayo
aleatorizado de no inferioridad pueden guiar las estrategias de
tratamiento futuras para estas fracturas comunes. #Fractura #Trauma #Fractura De Tobillo #BJO Fracture #Ankle #Fracture
La estabilidad del tobillo
debe informar la elección entre el tratamiento no quirúrgico y la
cirugía en las fracturas de Weber B/supinación-rotación externa
(SER).1-5 El principal determinante de la estabilidad del tobillo es la
competencia del ligamento deltoides.1-3,6 Estudios recientes indican que
La lesión parcial del ligamento deltoides es común,2,7,8, determinada
por radiografías con carga que se consideran estables (sin aumento en el
espacio libre medial), mientras que las radiografías de estrés por
gravedad concomitantes demuestran inestabilidad (debido a un aumento en
el espacio libre medial) (Figura 1). Se sugiere que esto se conoce como
lesión Weber B/SER4a y se debe a una lesión parcial del ligamento
deltoides donde el ligamento tibioastragalino posterior profundo está
intacto.2,7 Investigaciones anteriores han sugerido que el tratamiento
no quirúrgico puede ser eficaz para estas fracturas. Aunque han surgido
estudios prospectivos,7 la evidencia se basa principalmente en estudios
retrospectivos con diferentes protocolos de seguimiento y poder
estadístico limitado.8-11 No se han realizado ensayos controlados
aleatorios (ECA) sobre este tema.
El tratamiento de las
fracturas de tobillo de Weber B que son estables en las radiografías en
carga pero inestables en las pruebas de esfuerzo concomitantes
(clasificadas SER4a) es controvertido. Estudios recientes indican que
estas fracturas deben tratarse de forma no quirúrgica, pero ningún
estudio ha comparado opciones no quirúrgicas alternativas. Este estudio
tiene como objetivo evaluar los resultados informados por los pacientes y
la seguridad del tratamiento de fracturas mediante órtesis funcional
versus inmovilización con yeso.
Discusión Se necesitan
ensayos controlados aleatorios para evaluar opciones alternativas de
tratamiento no quirúrgico para las fracturas de tobillo Weber B/SER4a,
ya que las directrices clínicas actuales se basan en razonamiento
biomecánico. Los hallazgos se compartirán mediante publicaciones en
revistas revisadas por pares y presentaciones en conferencias.
Llevar el mensaje a casa La
elección del tratamiento para las fracturas Weber B/SER4a parcialmente
inestables es controvertida, pero los resultados de este ensayo
aleatorizado de no inferioridad pueden guiar las estrategias de
tratamiento futuras para estas fracturas comunes.
Este estudio investigará
métodos simples y factibles de diagnóstico e intervenciones de fracturas
que pueden aplicarse directamente en la práctica clínica habitual.
Un criterio de valoración
secundario clave es la incidencia de la tasa de inestabilidad por estrés
gravitacional residual a los dos años, que se ha temido con opciones de
tratamiento funcional pero sin evidencia formal.
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Medición de la
insuficiencia deltoidea después de una fractura de tobillo con
supinación y rotación externa con subluxación lateral del astrágalo en
la vista de estrés por gravedad
La
subluxación lateral del astrágalo puede ser superior a la ampliación
del espacio claro medial en las vistas de estrés por gravedad para
predecir la necesidad de cirugía
Las radiografías de vista de estrés se obtienen con frecuencia para
evaluar las fracturas de tobillo variantes de supinación-rotación
externa (SER). La medición del espacio libre medial (MCS) del tobillo es
un sustituto de la integridad de la estructura medial como parte de la
estabilidad general del tobillo. La medición del desplazamiento lateral
del astrágalo con respecto a la incisura puede ser un método sensible y
específico para evaluar la subluxación articular.
Descubrimos que LTS era superior a MCS para la estabilidad de la
estructura del tobillo medial en las vistas de estrés por gravedad de
las fracturas de tobillo con variante SER. Proponemos esto como una
herramienta útil para que los médicos la consideren al evaluar las
fracturas de tobillo variante SER.
La fractura de tobillo por supinación-rotación externa (SER) es una
lesión común que puede causar inestabilidad articular y daño a los
ligamentos mediales y posteriores. Para determinar si una fractura SER
requiere cirugía o no, se suelen obtener radiografías con estrés, que
consisten en aplicar una fuerza externa al tobillo para ver si hay
separación entre el hueso del talón (astrágalo) y el hueso de la
espinilla (tibia). Una medida que se usa para evaluar la integridad de
las estructuras mediales es el espacio claro medial (MCS), que es la
distancia entre el borde medial del astrágalo y el borde medial de la
tibia.
Sin embargo, los autores del estudio proponen que el MCS no es una
medida adecuada para las fracturas SER, ya que estas se caracterizan por
una rotación externa y una subluxación posterolateral del astrágalo, lo
que hace que el punto de pivote sea diferente al borde medial. Por lo
tanto, sugieren que una medida más sensible para este tipo de lesiones
es la subluxación lateral del astrágalo (LTS), que es la distancia entre
el borde lateral del astrágalo y una línea vertical trazada en el nivel
del plafón tibial (la superficie articular de la tibia).
Para probar su hipótesis, los autores realizaron un estudio
retrospectivo con 103 pacientes que tenían una fractura SER aislada del
maléolo lateral (el hueso saliente del tobillo) y que se habían sometido
a una radiografía con estrés por gravedad (GSV), que consiste en colgar
el tobillo lesionado sobre el borde de una camilla sin apoyo. Los
autores midieron el MCS, el espacio claro superior (SCS), que es la
distancia entre el borde superior del astrágalo y el borde superior de
la tibia, y el LTS en las radiografías GSV. También compararon las
medidas entre los pacientes que se operaron y los que no, y analizaron
la concordancia entre los cirujanos ortopédicos y los radiólogos
musculoesqueléticos que realizaron las mediciones.
Los resultados mostraron que el MCS, el SCS y el LTS eran
significativamente mayores en el grupo operado que en el no operado, lo
que indica una mayor inestabilidad articular. Sin embargo, el LTS fue la
medida que mostró la mayor diferencia y la mayor significación
estadística entre los grupos. Además, el LTS fue la medida que tuvo la
mayor concordancia entre los observadores. Los autores concluyen que el
LTS es una herramienta útil para evaluar la insuficiencia deltoidea
después de una fractura SER con subluxación lateral del astrágalo, y que
podría ayudar a los clínicos a tomar decisiones sobre el tratamiento
quirúrgico.
Uso de inmovilización
con yeso versus aparato ortopédico removible en adultos con fractura de
tobillo: seguimiento de dos años de un ensayo controlado aleatorio
multicéntrico
El
artículo presenta los resultados a largo plazo de un ensayo clínico que
comparó el uso de la inmovilización con yeso y el uso de una férula
removible en adultos con una fractura de tobillo. El objetivo fue
evaluar el efecto de ambos tratamientos sobre la función del tobillo, la
calidad de vida y las complicaciones a los dos años de la lesión. El
ensayo incluyó a 669 pacientes que fueron asignados al azar a recibir
uno de los dos tratamientos. Los resultados mostraron que no hubo
diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la puntuación
del índice de discapacidad del tobillo (AOFAS), el cuestionario EQ-5D-5L
y la incidencia de complicaciones graves o menores. Los autores
concluyen que ambos tratamientos son igualmente efectivos y seguros para
el manejo de las fracturas de tobillo en adultos.
El objetivo de este estudio fue comparar los resultados a largo
plazo de los pacientes tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente
tratados con un aparato ortopédico removible (órtesis removible de
ángulo fijo) o una inmovilización con yeso para una fractura aguda de
tobillo. Este es un análisis secundario de un ensayo controlado
aleatorizado multicéntrico que compara adultos con una fractura aguda de
tobillo, manejados inicialmente con atención quirúrgica o no
quirúrgica.
Los pacientes fueron asignados al azar para recibir una
inmovilización con yeso o una órtesis removible de ángulo fijo (aparato
ortopédico removible). Se recogieron datos sobre las características
basales, la función del tobillo, la calidad de vida y las
complicaciones. La puntuación del tobillo de Olerud-Molander (OMAS) fue
el resultado primario que se utilizó para medir la función del tobillo
del participante. El criterio principal de valoración fue a las 16
semanas, con un seguimiento a más largo plazo a las 24 semanas y dos
años. En general, 436 pacientes (65 %) completaron el seguimiento final
de dos años. La diferencia media en OMAS a los dos años fue -0,3 puntos a
favor del yeso (intervalo de confianza del 95%: -3,9 a 3,4), lo que
indica que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las
intervenciones.
No hubo evidencia de diferencias en la calidad de vida de los
pacientes (medida mediante el cuestionario EuroQol de cinco dimensiones y
cinco niveles) o el índice de calificación de discapacidad. Este
estudio demostró que los pacientes tratados con un aparato ortopédico
removible tuvieron resultados similares a los tratados con un yeso en
los primeros dos años después de la lesión. Una ortesis removible es una
alternativa efectiva a la inmovilización tradicional en un yeso para
pacientes con fractura de tobillo.
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Las
fracturas de tobillo por fragilidad se tratan tradicionalmente de forma
conservadora o con fijación interna de reducción abierta. El enclavado
tibiotalocalcáneo (TTC) es una opción alternativa para el paciente
geriátrico. Este metanálisis proporciona el análisis más detallado del
enclavado TTC para las fracturas de tobillo por fragilidad.
El
enclavado TTC es una opción alternativa adecuada para las fracturas de
tobillo por fragilidad. Sin embargo, la evidencia actual incluye
principalmente series de casos con protocolos de rehabilitación
postoperatoria inconsistentes. Se necesitan ensayos controlados
aleatorios prospectivos con períodos de seguimiento prolongados y
tamaños de cohortes grandes para guiar el uso del enclavado TTC para las
fracturas de tobillo.
Lu V, Tennyson M, Zhou A, Patel R,
Fortune MD, Thahir A, Krkovic M. Retrograde tibiotalocalcaneal nailing
for the treatment of acute ankle fractures in the elderly: a systematic
review and meta-analysis. EFORT Open Rev. 2022 Sep 19;7(9):628-643. doi:
10.1530/EOR-22-0017. PMID: 36125009; PMCID: PMC9624482.
Un
hombre de 25 años involucrado en un accidente de moto acuática
experimentó una escisión traumática de su peroné distal junto con otras
lesiones en las extremidades inferiores. Posteriormente, se sometió a
una reconstrucción de su maléolo lateral utilizando un injerto de peroné
libre vascularizado ipsilateral (FVFG) de su eje proximal del peroné,
lo que resultó en una articulación del tobillo preservada y estabilizada
al cabo de 1 año.
La escisión traumática del peroné distal es
una lesión rara que se puede tratar con éxito mediante una FVFG, con
fusión de la sindesmosis distal y una mortaja simétrica del tobillo
observada en el seguimiento de 1 año.
Hartnett DA, Milner JD, Salameh M, Got
CJ, Blankenhorn BD. Traumatic Fibular Loss Managed with a Free
Vascularized Fibular Graft: A Case Report. JBJS Case Connect. 2022 Mar
9;12(1). doi: 10.2106/JBJS.CC.21.00792. PMID: 35263306.
Características y clasificación de las fracturas maleolares mediales
La
morfología de la fractura maleolar medial es muy variable y difícil de
caracterizar sin reconstrucción 3D. Tampoco existe un sistema de
clasificación universalmente aceptado. Por lo tanto, nuestro objetivo
fue caracterizar los patrones de fractura del maléolo medial y proponer
un esquema de clasificación basado en la reconstrucción por TC 3D.
Nuestros
hallazgos aportan información sobre las características y los patrones
recurrentes de las fracturas maleolares mediales. El sistema de
clasificación propuesto es útil para comprender los mecanismos de lesión
y orientar el diagnóstico, así como las estrategias quirúrgicas.
Liu Y, Lu
H, Xu H, Xie W, Chen X, Fu Z, Zhang D, Jiang B. Characteristics and
classification of medial malleolar fractures. Bone Joint J. 2021
May;103-B(5):931-938. doi: 10.1302/0301-620X.103B5.BJJ-2020-1859.R2.
PMID: 33934640.
¿Cómo
afecta el ketorolaco perioperatorio al consumo de opioides y al
tratamiento del dolor después de la cirugía de fractura de tobillo?
La
investigación de regímenes de fármacos no narcóticos para el tratamiento
del dolor posoperatorio es importante para abordar la epidemia de
opioides. Los AINE pueden ser un poderoso complemento en el manejo del
dolor posoperatorio, pero la posibilidad de un retraso en la curación
ósea es una preocupación importante para los cirujanos ortopédicos.
Nuestro estudio retrospectivo reciente sobre la administración de
ketorolaco demostró que el AINE no se asocia con un mayor riesgo de
consolidación tardía o pseudoartrosis después de una cirugía de fractura
de tobillo.
En este
estudio aleatorizado, la adición de ketorolaco al régimen farmacológico
posoperatorio disminuyó el uso de medicación opioide después de la
reducción abierta y la fijación interna de las fracturas de tobillo en
el período posoperatorio temprano, y hubo pequeños efectos mixtos sobre
la reducción del dolor. Este AINE es una herramienta valiosa para ayudar
a los pacientes a controlar el dolor posoperatorio con menos uso de
analgesia narcótica. Sin embargo, nuestro estudio no tuvo el poder
estadístico suficiente para determinar la verdadera seguridad de este
fármaco en términos de curación de fracturas y efectos secundarios, y
estas preguntas justifican una investigación de estudio aleatorizado de
mayor poder.
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