Fijación quirúrgica de fracturas ipsilaterales del cuello y la diáfisis del fémur: ¿un tema de debate?
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Surgical fixation of ipsilateral femoral neck and shaft fractures: a matter of debate? in: EFORT Open Reviews Volume 8 Issue 9 (2023) (bioscientifica.com)
Las fracturas segmentarias de fémur representan una entidad clínica rara y suelen ser el resultado de un traumatismo de alta energía. Se definen como fracturas del fémur con al menos dos líneas de fractura principales a diferentes niveles, dejando un segmento intacto del fémur entre ellas (1).
Un subgrupo relativamente común de fracturas femorales segmentarias consiste en fracturas del cuello femoral/trocantéreas y de la diáfisis ipsilateral (fracturas FN-FD). Se informa que representan del 2 al 10% de todas las fracturas femorales y son el resultado de accidentes de tránsito, lesiones industriales, caídas desde altura o traumatismos de alta velocidad en pacientes en su mayoría jóvenes (2, 3, 4, 5). En raras ocasiones, también se ha informado que ocurren intraoperatoriamente durante la preparación de un punto de entrada a la fosa piriforme para un clavo femoral (6).
La fractura de la diáfisis femoral es conminuta y mediodiafisaria en un 47% a 70% (7, 8), mientras que la fractura del cuello suele ser vertical (inestable – Pauwels III (9)) en un 70% y no desplazada en un 25 a un 60%. Lo más probable es que esto se explique porque, en el momento de la lesión, la mayoría de las fuerzas se absorben a nivel de la diáfisis, mientras que las cargas axiales y de abducción disminuidas se transfieren al cuello femoral. En unos pocos casos, el segmento proximal incluye fracturas del cuello que se extienden hasta la región basicervical o trocantérica, que en su mayoría son conminutas y desplazadas.
Uno de los aspectos críticos del tratamiento de las fracturas FN-FD es su diagnóstico rápido. Debe existir un alto nivel de sospecha, especialmente cuando el médico se enfrenta a una fractura diafisaria conminuta de alta energía con fracturas asociadas de rodilla y/o rótula o con otras lesiones graves que distraen la atención en un contexto de politraumatismo. En la literatura, hasta el 57% de las fracturas FN-FD se diagnostican con retraso (intra o incluso posoperatoriamente) (10, 11). El protocolo de imágenes dedicado incluye una radiografía anteroposterior de la cadera con la pierna en rotación interna, detección fluoroscópica en un lado verdadero y estudio meticuloso de la tomografía computarizada de trauma (cortes finos de 2 mm) (11). Como se informó anteriormente, entre 19 y 55% de las fracturas de cuello no desplazadas pueden pasar desapercibidas, y entre 5 y 22% pueden pasar desapercibidas incluso mediante tomografías computarizadas de corte fino y alta resolución. Recientemente se ha sugerido que la resonancia magnética de secuencia limitada rápida de la pelvis puede identificar fracturas ocultas del cuello femoral y se informó que es factible incluso en el entorno clínico de un paciente politraumatizado (12, 13).
Hasta donde sabemos, no existe un estudio concluyente sobre la ventana de tiempo óptima ni a qué nivel de fractura se debe abordar primero y con cuál de las diferentes estrategias. La evidencia disponible es de bajo nivel (III-IV) (27, 28, 29). Con la presente revisión, nuestro objetivo es presentar los pasos específicos de cómo proceder con cualquiera de las dos estrategias de fijación principales y un resumen completo de sus resultados y complicaciones informados.
Las fracturas segmentarias de fémur representan un desafío clínico poco común pero complejo. En su mayoría son el resultado de mecanismos de alta energía, exigen una evaluación inicial cuidadosa y se manejan con diversas técnicas. Estos a menudo incluyen una fase inicial de ortopedia de control de daños mientras se emplean las maniobras iniciales de reanimación del paciente y de los tejidos blandos.
La fijación definitiva consiste en implantes únicos (clavos femorales de reconstrucción) o implantes dobles. No hay consenso a favor de una de estas dos estrategias.
En la actualidad, no existe evidencia comparativa de alta calidad entre los distintos métodos de tratamiento. El desarrollo de sistemas de clavado y enchapado de diseño avanzado ha ofrecido construcciones de fijación con características mejoradas.
Se realizó una revisión exhaustiva de la evidencia existente con una descripción paso a paso de estas diferentes estrategias de fijación definitiva basada en tres ejemplos de casos. Además, en este caso se presenta la justificación para utilizar la estrategia de implante único frente a la de implante doble con referencias de apoyo.
La prevención de complicaciones se basa principalmente en el estricto cumplimiento de los principios básicos de fijación de fracturas con énfasis en una cuidadosa planificación preoperatoria, la calidad de la reducción y la aplicación de métodos quirúrgicos respetuosos con los tejidos blandos.
Bastian JD, Ivanova S, Mabrouk A, Biberthaler P, Caba-Doussoux P, Kanakaris NK. Surgical fixation of ipsilateral femoral neck and shaft fractures: a matter of debate? EFORT Open Rev. 2023 Sep 1;8(9):698-707. doi: 10.1530/EOR-23-0006. PMID: 37655843; PMCID: PMC10548304.
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