Importancia de la CMI de vancomicina para predecir el fracaso terapéutico en la neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

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Artículo nº 1604. Vol 11 nº 2, febrero 2011.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Importancia de la CMI de vancomicina para predecir el fracaso terapéutico en la neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Artículo original: Relationship between the MIC of vancomycin and clinical outcome in patients with MRSA nosocomial pneumonia. Choi EY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Kim SH, Choi SH, Kim YS, Kim MN, Hong SB. Intensive Care Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) presentan una elevada morbimortalidad y suponen un reto terapéutico [1]. La vancomicina está siendo rápidamente desplazada como antibiótico de primera elección en la neumonía nosocomial por SARM [2], debido a la elevada frecuencia de fracaso terapéutico y la aparición de alternativas más atractivas, como el linezolid, aunque la evidencia no muestra claramente la superioridad de este fármaco [3]. Se ha señalado que determinados parámetros farmacocinéticos y microbiológicos pueden predecir el riesgo de fracaso terapéutico con la vancomicina en el tratamiento de la neumonía nosocomial por SARM.

Resumen: En un estudio de cohortes retrospectivo se incluyeron 70 adultos con neumonía nosocomial por SARM sensible a vancomicina tratados con este fármaco. Se determinó la CMI de vancomicina mediante Etest, y se clasificó a los pacientes en "CMI baja" (≤ 1 mg/L) y "CMI alta (> 1 mg/L). Los desenlaces principales evaluados fueron la respuesta clínica y la recidiva de la infección en los 28 días siguientes, y los desenlaces secundarios fueron mortalidad a los 28 días, mortalidad hospitalaria y estancia hospitalaria. La mitad de los pacientes tenían CMI alta, y estos pacientes tuvieron menos respuesta clínica inicial (35,3% frente a 63,9%; P = 0,031) y más recidivas de la infección (29,6% frente a 6,9%; P = 0,038). No se encontraron diferencias en la respuesta clínica final, la mortalidad y la estancia hospitalaria.

Comentario: El estudio tiene bastantes limitaciones, entre ellas su pequeño tamaño. La elevada incidencia de CMI altas de vancomicina entre los SARM del hospital coreano no son extrapolables a nuestro ámbito. No obstante, el estudio subraya que la vancomicina no es una buena opción en la neumonía nosocomial por SARM cuando las CMI no son bajas, aún en el rango considerado de sensibilidad (tabla I). Cuando las CMI son mayores de 1 mg/L existen mejores opciones terapéuticas, como el linezolid. Incluso en los casos con CMI baja, actualmente se recomienda usar dosis de vancomicina superiores a las estándar (15-20 mg/kg cada 8-12 horas), para mantener niveles de valle de 15-20 mg/dL [4, 5]. Sin embargo, la seguridad de un fármaco potencialmente nefrotóxico como la vancomicina no ha sido establecida con dichos niveles terapéuticos. La tabla I sugiere una interpretación del antibiograma y de las CMI de vancomicina para SARM aplicable a las infecciones complicadas, incluyendo la neumonía nosocomial.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2011.

 Tabla I. Antibiograma y CMI de vancomicina para SARM

•    CMI ≤ 2 mg/L: sensible
    
          - CMI ≤ 1 mg/L: buena respuesta clínica     
          - CMI > 1 y ≤ 2 mg/L: mala respuesta clínica
     
•    CMI 4-8 mg/L: sensibilidad intermedia
    
•    CMI > 8 mg/L: resistente
    
Enlaces:

1. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine DP, Murray BE, M JR, Talan DA, Chambers HF. Clin Infect Dis 2011; 52(3): e18-55. [PubMed]
2. Utilización de antibióticos en el tratamiento de infecciones por cocos gram positivos multirresistentes en pacientes críticos. Rodriguez Colomo O, Alvarez Lerma F, Alvarez Sanchez B, Oltra Chorda R, Barcenilla Gaite F, Cereijo Martin-Grande E, Cunat de la Hoz J, Martinez Pellus A. Med intensiva 2008; 32(6): 263-271. [PubMed]
3. Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Kalil AC, Murthy MH, Hermsen ED, Neto FK, Sun J, Rupp ME. Crit Care Med 2010; 38(9): 1802-1808. [PubMed]. REMI: Linezolid frente a vancomicina en el tratamiento de la neumonía nosocomial. Roche Campo F. [REMI 2010; 10 (8): 1547]
4. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP. Clin Infect Dis 2009; 49(3): 325-327. [PubMed]
5. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moellering R, Jr., Craig W, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP. Am J Health Syst Pharm 2009; 66(1): 82-98. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Vancomicina en la neumonía nosocomial
• Sintaxis: vancomycin[mh] AND nosocomial pneumonia
• [Resultados]

Palabras clave: Neumonía nosocomial, Vancomicina, CMI, Farmacocinética.