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Artículo especial nº 125. Vol 12, diciembre 2010.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
¿Es menos nefrotóxico el HES 130/0,4/6% quelos almidones de mayor peso molecular?
En las últimas décadas se han sucedido nuevas generaciones de expansores plasmáticos, especialmente de la familia de los almidones (hydroxyethyl starches, HES), aportando ventajas teóricas sobre sus predecesores. A medida que se han ido conociendo los riesgos de los preparados existentes se han sacado al mercado nuevas formulaciones, presuntamente menos tóxicas, sustituyendo a las anteriores. En particular, los almidones presentan como efectos de grupo la nefrotoxicidad y la coagulopatía, cuyo riesgo parece depender de determinadas características de la molécula, como el peso molecular, el índice de sustitución molar y la proporción de carbono en posición 2 en relación con la posición 6, así como de la concentración del preparado, que determina su poder oncótico.
En la actualidad el único almidón de uso clínico importante en nuestro ámbito es el hidroxi-etil-almidón (HES) 130/0,4/6% (voluven®), diseñado para reducir el riesgo de nefrotoxicidad y de coagulopatía con respecto a preparados de generaciones anteriores. Según datos de la compañía fabricante, Fresenius-Kabi, entre 2004 y 2009 se ha utilizado voluven® en 21 millones de pacientes en todo el mundo. Se calcula que el 75% de los pacientes que reciben voluven son pacientes quirúrgicos, y el 25% pacientes críticos. El paciente quirúrgico promedio recibe 1.500 ml de voluven, y el paciente crítico 2.000 ml. Se ha señalado como seguro el límite de dosis acumulada de 50 ml/kg/día, que corresponde a unos 3.500 ml para un adulto de 70 Kg de peso.
Sin embargo, los datos disponibles hasta ahora no indican que el HES 130/0,4/6% sea más seguro que los almidones de mayor peso molecular, ni que 50 ml/kg/día sea un límite de seguridad válido. En particular, la eficacia y seguridad del HES 130/0,4/6% no ha sido evaluada adecuadamente en pacientes críticos ni en pacientes con sepsis grave y shock séptico, precisamente donde se propone su uso.
En un estudio de cohortes de 1.013 pacientes críticos que requirieron resucitación con fluídos por shock, la incidencia de insuficiencia renal aguda no difirió entre el HES 130/0,4/6% y los “viejos” almidones (20/119 [16,8%] frente a 53/270 [19,6%]; P = 0,51) [1].
En un estudio retrospectivo de 2.911 pacientes ingresados en una UCI quirúrgica, el riesgo de insuficiencia renal aguda en los que recibieron HES 130/0,4/6% aumentó a partir de la dosis de 33 ml/kg (OR 1,85; IC 95% 1,01-3,41) [2], por debajo del pretendido margen de seguridad de 50 ml/kg, y fue similar al de la gelatina al 4%.
Los anteriores datos, aunque relevantes, provienen de estudios observacionales. Se han realizado muy pocos ensayos clínicos que comparen distintos almidones entre sí, y en su mayoría incluyen pacientes con riesgo bajo de disfunción renal, por lo que no se pueden extrapolar sus resultados a situaciones de alto riesgo, como la resucitación del shock. El reciente metanálisis de la Colaboración Cochrane [3] estudió específicamente el riesgo de disfunción renal del HES 130/0,4/6% comparado con otros almidones en ensayos clínicos, y no encontró diferencias en la nefrotoxicidad (tabla I). A continuación transcribo la discusión del metaanálisis sobre esta cuestión:
“RIFLE criteria (Gallandat 2000; Jungheinrich 2004; Sander 2003) and RRT data (Kumle 1999; Mahmood 2007; Neff 2003) were available for only a few studies with pair-wise comparisons of different HES products. All studies were in the perioperative period with few adverse outcomes reported. In all but one study (Kumle 1999), 6%130/0.4 was compared to 6%200/0.5 or 6%200/0.62. When studies were analysed by comparing high versus low MW HES, no significant differences were found between groups for any outcome measure. However, there were few outcomes reported and the studies were underpowered. Thus, there is insufficient evidence to assess differences between HES products with respect to clinical kidney outcomes. More specifically, there is insufficient clinical evidence to suggest that 6%130/0.4’s favourable pharmacokinetics compared to older HES products result in improved kidney outcomes. Studies of septic patients with higher risks of AKI should be undertaken to compare different HES products.”
La conclusión ha sido expresada por varios autores [4-6]: mientras no existan datos provenientes de ensayos clínicos de calidad, hay que asumir que el riesgo de disfunción renal aguda con HES 130/0,4 es similar al de otros almidones, y superior al de los cristaloides.
¿Cristaloides o coloides? Lo que la evidencia indica es que los cristaloides son igual de efectivos que los coloides (tabla II), pero son más baratos y menos tóxicos [7]. Con este balance el uso de coloides parece difícilmente justificable, pero a falta de pruebas los coloides siempre han tenido, sin embargo, una baza importante a su favor: los intereses comerciales y las campañas de marketing [8]. En la actualidad se están llevando a cabo varios ensayos clínicos que ayudarán a responder a la pregunta de si el HES 130/0,4 aporta alguna ventaja frente a los cristaloides: el estudio CHEST de la ANZICS evaluará la eficacia y seguridad del HES 130/0,4 comparado con suero salino isotónico en pacientes críticos (reclutamiento planeado 7.000 pacientes, NCT00935168); el estudio 6S (Scandinavian Starch por Severe Sepsis/Septic Shock Trial), comparando HES 130/0,4 frente a Ringer (reclutamiento planeado 800 pacientes, NCT00962156) y el de la Universidad de Manitoba NCT00801190, que comparará las pérdidas hemáticas en cirugía cardiaca con HES 130/0,4 y Ringer (reclutamiento planeado 500 pacientes). Hasta entonces, la seguridad del HES 130/0,4/6% está por demostrar.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.
Tabla I. Metanálisis Dart (Cochrane) [3]: toxicidad renal de almidones de alto y bajo peso molecular
(HES 130/0,4 comparado con almidones de mayor peso molecular)
En las últimas décadas se han sucedido nuevas generaciones de expansores plasmáticos, especialmente de la familia de los almidones (hydroxyethyl starches, HES), aportando ventajas teóricas sobre sus predecesores. A medida que se han ido conociendo los riesgos de los preparados existentes se han sacado al mercado nuevas formulaciones, presuntamente menos tóxicas, sustituyendo a las anteriores. En particular, los almidones presentan como efectos de grupo la nefrotoxicidad y la coagulopatía, cuyo riesgo parece depender de determinadas características de la molécula, como el peso molecular, el índice de sustitución molar y la proporción de carbono en posición 2 en relación con la posición 6, así como de la concentración del preparado, que determina su poder oncótico.
En la actualidad el único almidón de uso clínico importante en nuestro ámbito es el hidroxi-etil-almidón (HES) 130/0,4/6% (voluven®), diseñado para reducir el riesgo de nefrotoxicidad y de coagulopatía con respecto a preparados de generaciones anteriores. Según datos de la compañía fabricante, Fresenius-Kabi, entre 2004 y 2009 se ha utilizado voluven® en 21 millones de pacientes en todo el mundo. Se calcula que el 75% de los pacientes que reciben voluven son pacientes quirúrgicos, y el 25% pacientes críticos. El paciente quirúrgico promedio recibe 1.500 ml de voluven, y el paciente crítico 2.000 ml. Se ha señalado como seguro el límite de dosis acumulada de 50 ml/kg/día, que corresponde a unos 3.500 ml para un adulto de 70 Kg de peso.
Sin embargo, los datos disponibles hasta ahora no indican que el HES 130/0,4/6% sea más seguro que los almidones de mayor peso molecular, ni que 50 ml/kg/día sea un límite de seguridad válido. En particular, la eficacia y seguridad del HES 130/0,4/6% no ha sido evaluada adecuadamente en pacientes críticos ni en pacientes con sepsis grave y shock séptico, precisamente donde se propone su uso.
En un estudio de cohortes de 1.013 pacientes críticos que requirieron resucitación con fluídos por shock, la incidencia de insuficiencia renal aguda no difirió entre el HES 130/0,4/6% y los “viejos” almidones (20/119 [16,8%] frente a 53/270 [19,6%]; P = 0,51) [1].
En un estudio retrospectivo de 2.911 pacientes ingresados en una UCI quirúrgica, el riesgo de insuficiencia renal aguda en los que recibieron HES 130/0,4/6% aumentó a partir de la dosis de 33 ml/kg (OR 1,85; IC 95% 1,01-3,41) [2], por debajo del pretendido margen de seguridad de 50 ml/kg, y fue similar al de la gelatina al 4%.
Los anteriores datos, aunque relevantes, provienen de estudios observacionales. Se han realizado muy pocos ensayos clínicos que comparen distintos almidones entre sí, y en su mayoría incluyen pacientes con riesgo bajo de disfunción renal, por lo que no se pueden extrapolar sus resultados a situaciones de alto riesgo, como la resucitación del shock. El reciente metanálisis de la Colaboración Cochrane [3] estudió específicamente el riesgo de disfunción renal del HES 130/0,4/6% comparado con otros almidones en ensayos clínicos, y no encontró diferencias en la nefrotoxicidad (tabla I). A continuación transcribo la discusión del metaanálisis sobre esta cuestión:
“RIFLE criteria (Gallandat 2000; Jungheinrich 2004; Sander 2003) and RRT data (Kumle 1999; Mahmood 2007; Neff 2003) were available for only a few studies with pair-wise comparisons of different HES products. All studies were in the perioperative period with few adverse outcomes reported. In all but one study (Kumle 1999), 6%130/0.4 was compared to 6%200/0.5 or 6%200/0.62. When studies were analysed by comparing high versus low MW HES, no significant differences were found between groups for any outcome measure. However, there were few outcomes reported and the studies were underpowered. Thus, there is insufficient evidence to assess differences between HES products with respect to clinical kidney outcomes. More specifically, there is insufficient clinical evidence to suggest that 6%130/0.4’s favourable pharmacokinetics compared to older HES products result in improved kidney outcomes. Studies of septic patients with higher risks of AKI should be undertaken to compare different HES products.”
La conclusión ha sido expresada por varios autores [4-6]: mientras no existan datos provenientes de ensayos clínicos de calidad, hay que asumir que el riesgo de disfunción renal aguda con HES 130/0,4 es similar al de otros almidones, y superior al de los cristaloides.
¿Cristaloides o coloides? Lo que la evidencia indica es que los cristaloides son igual de efectivos que los coloides (tabla II), pero son más baratos y menos tóxicos [7]. Con este balance el uso de coloides parece difícilmente justificable, pero a falta de pruebas los coloides siempre han tenido, sin embargo, una baza importante a su favor: los intereses comerciales y las campañas de marketing [8]. En la actualidad se están llevando a cabo varios ensayos clínicos que ayudarán a responder a la pregunta de si el HES 130/0,4 aporta alguna ventaja frente a los cristaloides: el estudio CHEST de la ANZICS evaluará la eficacia y seguridad del HES 130/0,4 comparado con suero salino isotónico en pacientes críticos (reclutamiento planeado 7.000 pacientes, NCT00935168); el estudio 6S (Scandinavian Starch por Severe Sepsis/Septic Shock Trial), comparando HES 130/0,4 frente a Ringer (reclutamiento planeado 800 pacientes, NCT00962156) y el de la Universidad de Manitoba NCT00801190, que comparará las pérdidas hemáticas en cirugía cardiaca con HES 130/0,4 y Ringer (reclutamiento planeado 500 pacientes). Hasta entonces, la seguridad del HES 130/0,4/6% está por demostrar.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.
Tabla I. Metanálisis Dart (Cochrane) [3]: toxicidad renal de almidones de alto y bajo peso molecular
(HES 130/0,4 comparado con almidones de mayor peso molecular)
| Desenlace | Nº ensayos | n | RR | IC 95% |
| RIFLE I | 2 | 113 | 0,54 | 0,05 a 5,59 (NS) |
| RIFLE II | 3 | 162 | 3,21 | 0,14 a 75,7 (NS) |
| RIFLE III | 3 | 162 | ?? (no eventos) | ?? (no eventos) |
| Creatinina día 1 | 7 | 504 | 0,16 | -2,85 a 3,17 (NS) |
Tabla II. Metaanálisis de Perel (Cochrane) [7]: mortalidad de distintos coloides frente a cristaloides
(RR superior a 1 favorece a cristaloides)
| Nº ensayos | n | RR | IC 95% | |
| Albúmina | 23 | 7.754 | 1,01 | 0,92 a 1,10 (NS) |
| Dextranos | 9 | 834 | 1,24 | 0,94 a 1,65 (NS) |
| Gelatinas | 11 | 506 | 0,91 | 0,49 a 1,72 (NS) |
| Almidones | 16 | 504 | 1,05 | 0,63 a 1,75 (NS) |
Enlaces:
- Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L: The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008; 34(12): 2157-2168.
- Schabinski F, Oishi J, Tuche F, Luy A, Sakr Y, Bredle D, Hartog C, Reinhart K: Effects of a predominantly hydroxyethyl starch (HES)-based and a predominantly non HES-based fluid therapy on renal function in surgical ICU patients. Intensive Care Med 2009; 35(9): 1539-1547.
- Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP: Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD007594.
- Hartog C, Reinhart K: CONTRA: Hydroxyethyl starch solutions are unsafe in critically ill patients. Intensive Care Med 2009; 35(8): 1337-1342.
- Hartog C, Reinhart K: Modern starches are not safer than old ones. Anesth Analg 2009; 109(4): 1346; author reply 1347.
- Wiedermann CJ: Hydroxyethyl starch 130/0.4: does "modern" mean safe? Anesth Analg 2009; 109(4): 1346-1347; author reply 1347.
- Perel P, Roberts I: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD000567.
- Hartog CS, Bauer M, Reinhart K: The Efficacy and Safety of Colloid Resuscitation in the Critically Ill. Anesth Analg 2011; 112(1): 156-164.
Palabras clave: Cristaloides, Coloides, Almidones, Nefrotoxicidad, Pacientes críticos.
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