Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Reconstrucción
de MPFL y crecimiento guiado mediado por
implantes en pacientes
esqueléticamente inmaduros
con inestabilidad rotuliana y genu valgo
El
crecimiento guiado corrige el genu valgo, un factor de riesgo conocido
de inestabilidad rotuliana, en pacientes esqueléticamente inmaduros
sometidos a reconstrucción MPFL. ¿Pero cuáles son los riesgos?
@prismsportsmed @cincykidsortho
Existe
una mayor tasa de fracaso de la reconstrucción aislada del MPFL en
pacientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad rotuliana en
comparación con pacientes esqueléticamente maduros. El genu valgo es un
factor de riesgo conocido de inestabilidad rotuliana. Existe la
posibilidad de que la corrección quirúrgica concomitante del genu valgo
alcance mejores resultados clínicos y reduzca las tasas de fracaso de la
reconstrucción del MPFL. Objetivo: Evaluar
los resultados de la reconstrucción combinada del ligamento
femororrotuliano medial (MPFL) y el crecimiento guiado por implantes
(IMGG) en pacientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad
rotuliana y genu valgo.
Conclusión: La
IMGG con placas o tornillos en el contexto de la reconstrucción
combinada del MPFL mejora el genu valgo. Los niños <10 años de edad y
aquellos con inestabilidad bilateral con genu valgo siguen siendo
subgrupos difíciles de tratar con tasas de complicaciones más altas.
Cirugía
debe considerarse por primera vez #luxaciones laterales de #rótula con
#fracturas #osteocondrales/factores de riesgo anatómicos subyacentes
#rodilla #inestabilidadpatelar #construcciónligamentre
#versiónfemoralante #biomecánica #OpenReviews #ortopedia
#patellarinstability #ligamentreconstruction #femoralanteversion
#biomechanics #OpenReviews #orthopedics
La inestabilidad rotuliana es una causa importante de discapacidad de
rodilla en niños y adolescentes. Un estudio poblacional reciente
encontró una tasa de incidencia anual de 2,58 por 100.000 personas para
dislocaciones laterales de rótula (LPD), con tasas más altas en mujeres y
pacientes <19 años. Dos tercios de las lesiones estaban relacionadas
con el deporte (1). En estudios más pequeños se han encontrado tasas
anuales más altas, de hasta 125 por 100.000 personas (2).
Los factores de riesgo de inestabilidad rotuliana, incluida la rótula
alta, la hiperlaxitud generalizada (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos),
la displasia troclear, la displasia del vasto medial oblicuo (VMO), el
aumento del ángulo Q, el genu valgo, el aumento de la anteversión
femoral y la torsión tibial se han discutido adecuadamente en un
revisión anterior en esta revista (3).
La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección para la inestabilidad rotuliana lateral recurrente. Se
debe considerar la cirugía para las luxaciones laterales de rótula por
primera vez con fracturas osteocondrales o factores de riesgo anatómicos
subyacentes. La reparación primaria y las
imbricaciones/reconstrucciones no anatómicas han caído en desgracia
debido a una biomecánica anormal y a las altas tasas de recurrencia. La
reconstrucción anatómica del MPFL utilizando una variedad de tejidos de
auto y aloinjerto ha dado buenos resultados y bajas tasas de reluxación. Las
técnicas de reconstrucción del MPFL con preservación fisaria bajo
control radiológico son seguras y no causan alteraciones del
crecimiento. Los aloinjertos pueden estar indicados para pacientes
hiperlaxos. Aunque no existen puntos de corte claros, se debe
considerar la corrección del valgo y la anteversión femoral excesiva
cuando esté indicado. Las lesiones osteocondrales y condrales son comunes y deben tratarse durante la cirugía por inestabilidad.
Sahin E, Tandogan R, Liebensteiner M,
Demey G, Kayaalp A. Management of patellar instability in skeletally
immature patients. EFORT Open Rev. 2024 Jan 9;9(1):60-68. doi:
10.1530/EOR-23-0070. PMID: 38193500; PMCID: PMC10823567.
La inestabilidad rotuliana es una causa
importante de discapacidad de rodilla en niños y adolescentes. Un
estudio poblacional reciente encontró una tasa de incidencia anual de
2,58 por 100.000 personas para luxaciones laterales de rótula (LPD), con
tasas más altas en mujeres y pacientes <19 años. Dos tercios de las
lesiones estaban relacionadas con el deporte (1). En estudios más
pequeños se han encontrado tasas anuales más altas, de hasta 125 por
100.000 personas (2).
Los factores de riesgo de inestabilidad
rotuliana, incluida la rótula alta, la hiperlaxitud generalizada (p.
ej., síndrome de Ehlers-Danlos), la displasia troclear, la displasia del
vasto medial oblicuo (VMO), el aumento del ángulo Q, el genu valgo, el
aumento de la anteversión femoral y la torsión tibial se han discutido
adecuadamente en un revisión anterior en esta revista (3).
La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección para la inestabilidad rotuliana lateral recurrente.
Se debe considerar la cirugía para las
luxaciones laterales de rótula por primera vez con fracturas
osteocondrales o factores de riesgo anatómicos subyacentes.
La reparación primaria y las
imbricaciones/reconstrucciones no anatómicas han caído en desgracia
debido a una biomecánica anormal y a las altas tasas de recurrencia. La
reconstrucción anatómica del MPFL utilizando una variedad de tejidos de
auto y aloinjerto ha dado buenos resultados y bajas tasas de reluxación.
Las técnicas de reconstrucción del MPFL con
preservación fisaria bajo control radiológico son seguras y no causan
alteraciones del crecimiento. Los aloinjertos pueden estar indicados
para pacientes hiperlaxos.
Aunque no existen puntos de corte claros, se
debe considerar la corrección del valgo y la anteversión femoral
excesiva cuando esté indicado. Las lesiones osteocondrales y condrales son comunes y deben tratarse durante la cirugía por inestabilidad.
Conclusión El paradigma del tratamiento
conservador para la LPD por primera vez ha cambiado en los últimos años
para pacientes con factores de riesgo anatómicos subyacentes. La
reconstrucción del MPFL mediante técnicas de preservación fisaria es
segura y produce bajas tasas de recurrencia. Deben corregirse las
deformidades del plano coronal y transversal. La reparación/restauración
del cartílago debe ser una parte integral del tratamiento quirúrgico.
Sahin E, Tandogan R, Liebensteiner M,
Demey G, Kayaalp A. Management of patellar instability in skeletally
immature patients. EFORT Open Rev. 2024 Jan 9;9(1):60-68. doi:
10.1530/EOR-23-0070. PMID: 38193500; PMCID: PMC10823567.
Los
pacientes con rótula alta (en comparación con rótula normal) tuvieron
lesiones del cartílago menos graves después de la inestabilidad
rotuliana, incluida una proporción menor con defectos de espesor total y
un mejor grado general del cartílago. Lea más de este estudio #OpenAccess
Se
estima que la inestabilidad rotuliana afecta aproximadamente a 150 de
cada 100.000 adolescentes de entre 14 y 18 años, una tasa que se espera
que aumente con el tiempo. 14,16 Varios factores de riesgo se han
asociado con la inestabilidad rotuliana, como la edad más joven, la
distancia entre el tubérculo tibial y el surco troclear (TT-TG), la
displasia troclear y la rótula alta. 3,6,9,21 La rótula alta se define
como una rótula en posición superior, determinada comúnmente mediante el
índice de Caton-Deschamps (CDI). 4 Los pacientes con rótula alta tienen
aproximadamente entre 2,5 y 4,0 veces más probabilidades de sufrir una
luxación rotuliana recurrente, 9 lo que se cree que se debe a los
cambios en la biomecánica observados en la rótula alta. En estos
pacientes, la rótula no entra en el surco troclear hasta un mayor grado
de flexión de la rodilla. Como tal, existe una mayor dependencia de las
restricciones de los tejidos blandos, incluido el ligamento
femororrotuliano medial (MPFL) y el ligamento femoral del tendón del
cuádriceps medial. 2,19,24 La rótula alta también se asocia con cambios
adicionales en la biomecánica de la articulación femororrotuliana (PFJ),
como una mayor longitud de las restricciones laterales de los tejidos
blandos y cambios en la alineación de la PFJ. 22,24
Dados
estos cambios en la biomecánica, es posible que la rótula alta altere
los patrones de lesión del cartílago en la inestabilidad patelofemoral.
Stefanik et al 18 investigaron los patrones de daño del cartílago en
pacientes con o en riesgo de padecer osteoartritis de rodilla mediante
el análisis de imágenes por resonancia magnética (IRM). Descubrieron que
los pacientes con rótula alta y osteoartritis de rodilla tenían 3 veces
más probabilidades de tener daño en el cartílago PFJ lateral y 1,5
veces más probabilidades de tener daño en el cartílago PFJ medial en
comparación con aquellos sin rótula alta. Sin embargo, dado que este
estudio se realizó en pacientes mayores (de 50 a 79 años) que tenían
riesgo de padecer o tenían osteoartritis de rodilla sin inestabilidad
rotuliana previamente documentada, estos resultados no se pueden
extrapolar a nuestra población de interés: pacientes jóvenes y activos
con inestabilidad rotuliana. . Este mismo grupo encontró en un estudio
de seguimiento que la rótula alta también se asociaba con la progresión
del daño del cartílago y las lesiones de la médula ósea. 8
Mehl
et al 13 encontraron que la displasia troclear y la rótula alta
contribuyeron al desarrollo de defectos condrales cuando compararon
aquellos que tenían defectos condrales patelofemorales y aquellos que no
los tenían después de una lesión del ligamento cruzado anterior. Ambra
et al 1 encontraron que la displasia troclear, la inclinación rotuliana
lateral y la rótula alta se asociaban más comúnmente con defectos
condrales patelofemorales de espesor total en su estudio. Sin embargo,
este estudio se realizó en 2 grupos sin antecedentes de inestabilidad
rotuliana. Se ha encontrado daño articular hasta en el 76% de los
pacientes después de una luxación rotuliana aguda. 17,20 Sin embargo, no
se ha investigado el efecto de factores predisponentes como la rótula
alta sobre la gravedad y caracterización del daño del cartílago.
El
propósito de este estudio fue analizar retrospectivamente si el daño
preoperatorio del cartílago difiere en gravedad y ubicación entre
pacientes con inestabilidad rotuliana con y sin rótula alta. Nuestra
hipótesis es que las personas con rótula alta, cuando se controla el
número de dislocaciones, sufrirán un mayor grado de daño del cartílago y
que, cuando estén presentes, la ubicación de los defectos sería
diferente en comparación con las personas con rótula normal.
La
rótula alta es un factor de riesgo de inestabilidad rotuliana
recurrente. No se han evaluado las diferencias en la lesión condral en
pacientes con inestabilidad rotuliana entre la rótula alta y la rótula
normal.
Objetivo: Analizar
si el daño del cartílago preoperatorio difiere en gravedad y
localización entre pacientes con inestabilidad rotuliana con y sin
rótula alta.
Conclusión: Los
pacientes con rótula alta tuvieron lesiones del cartílago menos graves
después de la inestabilidad rotuliana, incluida una proporción más baja
con defectos de espesor total y un mejor grado general del cartílago. La
ubicación de la lesión cuando estuvo presente fue similar entre alta y
normal, y la mayoría de los defectos afectaron la faceta medial, la
faceta lateral y el cóndilo femoral lateral en frecuencia descendente.
Johnson EE, Campbell MP, Reddy M, Paul
RW, Erickson BJ, Tjoumakaris FP, Freedman KB, Bishop ME. Differences in
the Severity and Location of Patellofemoral Cartilage Damage Between
Instability Patients With and Without Patella Alta. Orthop J Sports Med.
2023 Jul 31;11(7):23259671231186823. doi: 10.1177/23259671231186823.
PMID: 37533500; PMCID: PMC10392508.
This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
which permits non-commercial use, reproduction and distribution of the
work as published without adaptation or alteration, without further
permission provided the original work is attributed as specified on the
SAGE and Open Access pages (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
En
las rodillas con inestabilidad rotuliana sintomática, la tróclea
central se extendía 2,5 mm más proximalmente que en las rodillas de
control. La longitud de extensión troclear (TEL) >11 mm fue
predictiva de inestabilidad rotuliana en hombres y mujeres
La displasia troclear es un factor de riesgo primario para la
inestabilidad rotuliana y conduce a la pérdida de la restricción
osteocondral de la rótula. Las técnicas de trocleoplastia incluyen la
ranuraplastia de Peterson, que altera la longitud de la tróclea; sin
embargo, no se ha descrito una medición radiográfica de la longitud
troclear que respalde esto. Describir las mediciones para cuantificar
la longitud troclear en imágenes de resonancia magnética sagital en
pacientes con y sin inestabilidad rotuliana y correlacionar la longitud
troclear con las mediciones de displasia troclear.
En rodillas con inestabilidad rotuliana sintomática, se encontró que la tróclea central se extendía 2,5 mm más proximalmente que en las rodillas de control, y este aumento en la longitud se correlacionaba con la gravedad de la displasia troclear. Como los exámenes radiográficos de la tróclea y los procedimientos de grooveplastia a menudo se basan en la extensión proximal de la tróclea cartilaginosa, se necesitan más estudios para identificar el papel de la longitud de la tróclea en la evaluación y el tratamiento de la displasia troclear en el contexto de inestabilidad rotuliana.
En este estudio se incluyeron un total de 66 rodillas de la misma
edad y sexo (36 femeninas y 30 masculinas; edad media, 20,8 ± 4,8 años),
de las cuales 33 tenían inestabilidad rotuliana. La longitud de
extensión troclear (TEL) y el ángulo alfa troclear (TAA) se midieron en 3
exploraciones de resonancia magnética sagital (centro de la rodilla,
centro del cóndilo medial y centro del cóndilo lateral), y las
mediciones se compararon entre sintomáticos y de control. rodillas. Se
realizó un análisis de la curva característica operativa del receptor y
se calculó el área bajo la curva (AUC) para describir la precisión de
cada medición para distinguir entre rodillas con y sin inestabilidad
rotuliana. Se realizaron análisis de regresión lineal y multivariada
para evaluar la relación entre las mediciones sagitales y las mediciones
axiales de la displasia troclear, incluida la inclinación troclear
lateral, el ángulo del surco y la profundidad troclear, así como el
tamaño del paciente reflejado por la distancia epicondilar. En las
rodillas sintomáticas, la tróclea central se extendía más proximalmente
que en las rodillas de control, según lo determinado por el TEL (14,0 ±
3,0 frente a 11,5 ± 2,3 mm, respectivamente; P < 0,001) y TAA (68,4° ±
3,8° frente a 70,5° ± 3,4). °, respectivamente; p = 0,017). Los
cálculos del AUC mostraron que un TEL ≥11 mm en la tróclea central era
predictivo de inestabilidad rotuliana en rodillas masculinas y femeninas
(AUC = 0,83 y 0,77, respectivamente), al igual que un TAA ≤67° en
rodillas femeninas (AUC = 0,72). Se encontró una asociación
independiente entre el TEL central y el ángulo del surco. El TEL central
mostró una correlación débil con el tamaño del paciente, medido por la
distancia epicondilar, mientras que el TAA no.
Tanaka MJ, LaPorte ZL, Perry NPJ,
Velasquez Hammerle MV, Nukala V, Liu F. Association of Trochlear Length
on Sagittal MRI to Trochlear Dysplasia in Knees With Patellar
Instability. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(6):23259671231169730.
doi: 10.1177/23259671231169730. PMID: 37347028; PMCID: PMC10280549.
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En este estudio de @MayoOrtho La
reconstrucción del #MPFL con preservación fisaria en pacientes
esqueléticamente inmaduros que utilizan aloinjertos obtuvo excelentes
resultados.
La inestabilidad rotuliana tiene la mayor
incidencia en adolescentes con edades comprendidas entre los 14 y los 18
años. La relación única entre el ligamento femororrotuliano medial
(MPFL) y la fisis femoral distal en pacientes esqueléticamente inmaduros
justifica la inserción del injerto de MPFL en una posición precisa. Hay
una escasez de datos disponibles que evalúen los resultados de la
reconstrucción de MPFL usando tendón de aloinjerto antes de la madurez
esquelética. Evaluar los resultados de la reconstrucción del MPFL con
tendón de aloinjerto en pacientes con esqueleto inmaduro mediante el
análisis de las tasas de reoperación y reluxación, los resultados
radiológicos y los resultados informados por el paciente y (2) para
determinar si los factores epidemiológicos, intraoperatorios o
radiográficos influyen en la inestabilidad recurrente y los resultados
clínicos. La reconstrucción anatómica del MPFL con conservación
fisaria utilizando un tendón de aloinjerto en pacientes con esqueleto
inmaduro fue un tratamiento seguro y eficaz para la inestabilidad
rotuliana, independientemente de la altura rotuliana y la displasia
troclear. Las tasas de fracaso disminuyeron cuando la reconstrucción del
MPFL se realizó junto con una osteotomía de la tuberosidad tibial.
El ligamento patelofemoral medial (MPFL, por
sus siglas en inglés) es una estructura importante para la estabilidad
de la rótula, que se puede lesionar en casos de luxación lateral de la
rótula. La reconstrucción del MPFL es una opción quirúrgica para tratar
la inestabilidad recurrente de la rótula, especialmente en pacientes
jóvenes con fisis abiertas o parcialmente abiertas. Sin embargo, hay
pocos estudios que evalúen los resultados de la reconstrucción del MPFL
usando tendones de aloinjerto (de donantes) en pacientes
esqueléticamente inmaduros.
En este artículo, se presenta un estudio
retrospectivo de 69 pacientes esqueléticamente inmaduros que sufrieron
una primera o recurrente luxación lateral de la rótula y fueron tratados
con una reconstrucción anatómica del MPFL usando tendones de
aloinjerto. Los autores analizaron las tasas de redislocación y
reoperación, los resultados radiológicos y los resultados reportados por
los pacientes. También determinaron si algunos factores
epidemiológicos, intraoperatorios o radiográficos influyeron en la
recurrencia de la inestabilidad y los resultados clínicos.
Los resultados mostraron que la
reconstrucción del MPFL usando aloinjertos fue efectiva para reducir la
inestabilidad de la rótula y mejorar los resultados funcionales y de
calidad de vida en pacientes esqueléticamente inmaduros. Sin embargo,
hubo un 15% de fracasos clínicos que requirieron reoperación, y algunos
factores como la displasia troclear, el ángulo Q y el tiempo entre la
primera luxación y la cirugía se asociaron con un mayor riesgo de
redislocación. Los autores concluyen que la reconstrucción del MPFL
usando aloinjertos es una opción viable para el tratamiento de la
inestabilidad patelofemoral en pacientes esqueléticamente inmaduros,
pero se deben considerar cuidadosamente las características individuales
de cada paciente y las posibles complicaciones.
Husen M, Milbrandt TA, Shah V, Krych AJ,
Stuart MJ, Saris DBF. Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction
Using Allografts in Skeletally Immature Patients. Am J Sports Med. 2023
May;51(6):1513-1524. doi: 10.1177/03635465231164400. Epub 2023 Apr 11.
Erratum in: Am J Sports Med. 2023 May 30;:3635465231180414. PMID:
37039562.
El
complejo femororrotuliano medial (MPFC, por sus siglas en inglés) es el
término utilizado para describir el principal estabilizador de tejido
blando de la rótula, que consta de fibras que se unen a la rótula
(ligamento femororrotuliano medial, o MPFL) y el tendón del cuádriceps
(ligamento femoral del tendón del cuádriceps medial o MQTFL). A pesar de
la variabilidad de su inserción en el mecanismo extensor, el punto
medio de este complejo se encuentra consistentemente en la unión del
tendón del cuádriceps medial con la superficie articular de la rótula,
lo que indica que la fijación del tendón rotuliano o del cuádriceps se
puede utilizar para la reconstrucción anatómica. Existen múltiples
técnicas para reconstruir la MPFC, incluida la fijación del injerto en
la rótula, el tendón del cuádriceps o ambas estructuras. Varias técnicas
que utilizan varios tipos de injertos y dispositivos de fijación han
reportado buenos resultados. Independientemente de la ubicación de la
fijación en el mecanismo extensor, los elementos críticos para el éxito
del procedimiento incluyen la colocación anatómica del túnel femoral,
evitando ejercer una tensión indebida sobre el injerto y abordando los
factores de riesgo morfológicos concurrentes cuando estén presentes.
Esta infografía revisa la anatomía y las técnicas para la reconstrucción
de la MPFC, incluida la configuración, el tipo y la fijación del
injerto, al mismo tiempo que aborda detalles y errores comunes en el
tratamiento quirúrgico de la inestabilidad rotuliana.
Signo
de J y pruebas de aprehensión patelar dinámica inversa como
indicaciones para procedimientos óseos concomitantes además de la
reconstrucción de MPFL Los autores concluyeron que la corrección
ósea debe considerarse en los pacientes con un desplazamiento lateral de
la rótula ≥ 50%, ya que la reconstrucción aislada del LPFM puede no ser
suficiente para restaurar la estabilidad patelar.
La necesidad de procedimientos óseos concomitantes para realinear los factores de riesgo patoanatómicos además de la reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial (MPFL-R) sigue sin estar clara. Evaluar una clasificación clínicamente derivada de dos partes de la inestabilidad rotuliana lateral con el objetivo de identificar a los pacientes indicados para un procedimiento óseo concomitante. Los pacientes con un signo J de alto grado y/o un resultado positivo de ReDPAT más allá de 40° a 50° de flexión de la rodilla exhibieron una constelación de factores de riesgo patoanatómicos significativamente más pronunciada; sin embargo, la corrección de los factores de riesgo modificables condujo a resultados igualmente buenos en los pacientes que se sometieron a MPFL-R aislado. En estos pacientes se evidenció un nivel ligeramente más alto de dolor patelofemoral después de los procedimientos óseos.
Zimmermann
F, Milinkovic DD, Zimmerer A, Balcarek P. When Should Bony Correction Be
Considered in Addition to Medial Patellofemoral Ligament
Reconstruction? Results of a Clinically Derived 2-Group Classification
of Lateral Patellar Instability Based on 122 Patients at 2- to 5-Year
Follow-up. Orthop J Sports Med. 2023 Jan 27;11(1):23259671221147572.
doi: 10.1177/23259671221147572. PMID: 36743734; PMCID: PMC9893382.
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La
rehabilitación acelerada después de la osteotomía de la tuberosidad
tibial permite buenos resultados y bajas tasas de complicaciones.
#OrtoTwitter ¡Lee más #AccesoAbierto aquí!
Los pacientes con luxaciones rotulianas recurrentes con displasia troclear suelen ser tratados quirúrgicamente con una osteotomía de la tuberosidad tibial (TTO). Los procesos de recuperación y rehabilitación a menudo no son operativos debido a la posibilidad de que falle la fijación o se produzca una fractura. Un protocolo de rehabilitación más acelerado que permita la carga temprana y el fortalecimiento del cuádriceps puede ayudar a mejorar los resultados del paciente siempre que no aumenten las complicaciones.
La rehabilitación postoperatoria acelerada en pacientes con OTT fue un medio eficaz de tratamiento con buenos resultados subjetivos y objetivos y tasas de complicaciones más bajas que los protocolos de rehabilitación tradicionales.
Morgan C,
Bell RM, Burland JP, Kriscenski D, Ilinski A, Cote MP, Edgar CM.
Effectiveness of an Accelerated Rehabilitation Protocol After Tibial
Tubercle Osteotomy. Orthop J Sports Med. 2022 Nov
29;10(11):23259671221133105. doi: 10.1177/23259671221133105. PMID:
36479459; PMCID: PMC9720819.
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