Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Reconstrucción
de MPFL y crecimiento guiado mediado por
implantes en pacientes
esqueléticamente inmaduros
con inestabilidad rotuliana y genu valgo
El
crecimiento guiado corrige el genu valgo, un factor de riesgo conocido
de inestabilidad rotuliana, en pacientes esqueléticamente inmaduros
sometidos a reconstrucción MPFL. ¿Pero cuáles son los riesgos?
@prismsportsmed @cincykidsortho
Existe
una mayor tasa de fracaso de la reconstrucción aislada del MPFL en
pacientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad rotuliana en
comparación con pacientes esqueléticamente maduros. El genu valgo es un
factor de riesgo conocido de inestabilidad rotuliana. Existe la
posibilidad de que la corrección quirúrgica concomitante del genu valgo
alcance mejores resultados clínicos y reduzca las tasas de fracaso de la
reconstrucción del MPFL. Objetivo: Evaluar
los resultados de la reconstrucción combinada del ligamento
femororrotuliano medial (MPFL) y el crecimiento guiado por implantes
(IMGG) en pacientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad
rotuliana y genu valgo.
Conclusión: La
IMGG con placas o tornillos en el contexto de la reconstrucción
combinada del MPFL mejora el genu valgo. Los niños <10 años de edad y
aquellos con inestabilidad bilateral con genu valgo siguen siendo
subgrupos difíciles de tratar con tasas de complicaciones más altas.
El
objetivo de esta #revisión de alcance fue describir el alcance y el
tipo de evidencia del uso del #crecimientoguiado para corregir las
#deformidades rotacionales de los #huesos largos en niños. OpenReviews
#pediatría #malrotación #maltorsión #ortopedia #paediatrics #pediatrics
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Introducción La hemiepifisiodesis temporal, también conocida como
crecimiento guiado, fue presentada por primera vez por Haas et al a
finales de los años 1940. Es el principio de cambiar la dirección del
crecimiento óseo inhibiendo o estimulando el crecimiento en áreas
seleccionadas de la fisis (placa de crecimiento). Desde entonces, ha
evolucionado hasta convertirse en un concepto de tratamiento bien
establecido para corregir las deformidades angulares de las extremidades
inferiores en niños (1). El concepto es que al inhibir una parte de la
placa de crecimiento, esa parte crecerá menos que los otros lados de
crecimiento normal, cambiando así la dirección del crecimiento.
La mala alineación coronal grave (piernas arqueadas o rodillas
valgas) se trata abarcando un lado de la fisis (placa de crecimiento)
con una placa, inhibiendo así el crecimiento en ese lado. De manera
similar, la epifisiodesis percutánea mediante tornillos transfisiarios
(PETS) también crea una atadura mediante la colocación excéntrica del
tornillo (2).
Cada vez hay más pruebas de que el crecimiento guiado (3, 4, 5)
también podría utilizarse para tratar las deformidades rotacionales en
los niños. Las deformidades rotacionales pueden surgir por muchas
causas, por ejemplo, congénitas, idiopáticas, postraumáticas y
iatrogénicas. Las deformidades rotacionales pueden causar movimientos
hacia adentro y hacia afuera, así como dolor y, por lo tanto, afectan la
marcha.
A diferencia de la mala alineación coronal, que en individuos
esqueléticamente inmaduros se corrige con mayor frecuencia mediante
crecimiento guiado, la mala rotación de la extremidad inferior se trata
más comúnmente con osteotomía quirúrgica, desrotación y fijación de los
segmentos óseos realineados con una placa, clavo intramedular o fijador
externo (6, 7, 8). Este es un tratamiento más integral en comparación
con el crecimiento guiado.
Al utilizar un crecimiento guiado, la corrección se logra
gradualmente durante un período más largo a medida que el paciente
crece. Al evitar una osteotomía, los procedimientos quirúrgicos son
mínimamente invasivos y pueden realizarse de forma ambulatoria. Resulta
en menos dolor para el paciente y, dado que no hay debilitamiento del
hueso, se le puede permitir soportar todo el peso inmediatamente después
de la cirugía. Esta es una mejora importante en términos de calidad de
vida de los pacientes porque pueden regresar a sus actividades
cotidianas normales, como la escuela y los deportes, casi de inmediato.
Cuando se utiliza crecimiento guiado para corregir deformidades
angulares, los dispositivos (placas, grapas, tornillos, etc.) se colocan
perpendiculares a la fisis. En 2013, Arami et al. demostraron que al
colocar placas en orientación oblicua sobre la fisis, es posible inducir
un crecimiento guiado por rotación en conejos (4). Desde entonces,
estudios similares (9, 10, 11, 12) han mostrado resultados prometedores
similares, pero todavía quedan muchas preguntas sin respuesta.
Estos métodos experimentales propuestos se han probado en modelos de
animales pequeños y, por tanto, los resultados no son directamente
transferibles a los humanos. Además, están limitados por los posibles
inconvenientes de no utilizar un implante específico diseñado para la
tarea y el potencial de inducir deformidades, discrepancias en la
longitud de las piernas y conllevan el riesgo de una corrección
imprecisa o rebote después de retirar el dispositivo.
Como la técnica de crecimiento guiado por rotación ahora se ha
informado en series de casos clínicos (5, 13, 14) y puede resultar
atractiva para muchos médicos como un procedimiento seguro, el objetivo
de esta revisión de alcance fue determinar el conjunto de evidencia
actual en la literatura. e identificar posibles lagunas de conocimiento o
complicaciones que puedan justificar precaución al implementar este
procedimiento como atención estándar.
El objetivo de esta revisión de alcance fue describir el alcance y
el tipo de evidencia del uso del crecimiento guiado para corregir las
deformidades rotacionales de los huesos largos en niños.
Conclusiones Todos los estudios concluyen que el crecimiento
guiado es un tratamiento potencial para las deformidades rotacionales de
los huesos largos. Existe una gran variación en los modelos animales y
los métodos quirúrgicos utilizados y en los efectos adversos informados.
Se necesita más investigación para arrojar luz sobre el mejor método de
crecimiento guiado quirúrgicamente, su efectividad y los riesgos y
complicaciones involucrados. Según la evidencia actual, el procedimiento
aún debe considerarse experimental.
Halloum A, Kold S, Rölfing JD, Abood AA,
Rahbek O. Correction of rotational deformities in long bones using
guided growth: a scoping review. EFORT Open Rev. 2024 Feb
1;9(2):119-128. doi: 10.1530/EOR-23-0149. PMID: 38308954; PMCID:
PMC10873243.
El
estudio concluye que no hay ninguna ventaja en el método de altura
máxima central para determinar la edad esquelética sobre el uso de la
edad cronológica, lo que destaca la necesidad de métodos más precisos
para predecir la altura adulta final.
La estimación precisa de la madurez esquelética
es importante para el tratamiento de diversas afecciones
endocrinológicas y ortopédicas pediátricas, como discrepancias en la
longitud de las piernas o mala alineación de las extremidades inferiores
en el plano frontal. En este contexto, la predicción precisa del
crecimiento residual es esencial para determinar el momento óptimo para
las intervenciones que guían el crecimiento y para reducir la tasa de
corrección excesiva, insuficiente y la aparición de rebotes.1-3 Existen
varios enfoques para determinar potencial de crecimiento restante y el
momento óptimo para los procedimientos de epifisiodesis. Estos métodos
se pueden clasificar en dos grupos principales: los que se basan en la
edad cronológica y los que utilizan la edad esquelética para sus
cálculos. Los estudios que comparan estos métodos han arrojado
resultados mixtos sobre si las técnicas basadas en la edad esquelética o
cronológica tienen una precisión superior en las predicciones finales
de la altura corporal. Si bien los estudios de Little et al4 y Aguilar
et al5 no encontraron diferencias significativas entre los métodos que
utilizan la edad esquelética o la edad cronológica, investigaciones más
recientes han demostrado una mayor precisión cuando se utilizan métodos
basados en la edad esquelética. En un estudio de 2011 realizado por
Sanders et al6, los autores compararon la efectividad de la edad
cronológica y la madurez esquelética para predecir la longitud madura de
las extremidades en niños. Sus hallazgos sugirieron que las
predicciones cronológicas basadas en la edad eran más precisas para los
niños más pequeños, mientras que las predicciones esqueléticas basadas
en la edad proporcionaban mejores estimaciones durante la adolescencia.
Los métodos más comúnmente utilizados para
determinar la edad esquelética son el atlas de edad ósea de Greulich y
Pyle (GP),7 el método Sauvegrain8 y la clasificación de
Tanner-Whitehouse.9 Estas evaluaciones están limitadas por la naturaleza
subjetiva de la interpretación y la necesidad de obtener radiografías
adicionales, p.e. de la mano o el codo.10 Se debe considerar la
exposición adicional a la radiación, especialmente en pacientes jóvenes,
porque la probabilidad de malignidad inducida por la radiación es
función de la edad de los pacientes.11 Para prevenir la exposición
innecesaria a la radiación, Knapik et al12 publicaron el primer método
puramente numérico para determinar la edad esquelética en radiografías
de rodilla anteroposterior (AP) (método de altura del pico central
(CPH)). Este método se validó utilizando un conjunto de datos históricos
de la colección del estudio Bolton-Brush, que también se utilizó para
desarrollar el atlas de edad ósea del médico de cabecera.12
Para calcular la talla adulta final se
requieren cálculos adicionales basados en la edad esquelética
determinada o en la edad cronológica, por ejemplo mediante el uso de
tablas multiplicadoras13. Las tablas multiplicadoras más conocidas
fueron las publicadas por Bayley y Pinneau14, Paley et al13 y Sanders.
15,16 Las tablas multiplicadoras se han utilizado comúnmente en
ortopedia pediátrica para estimar la talla adulta final utilizando la
edad esquelética o la edad cronológica. Si bien el uso de tablas
multiplicadoras puede proporcionar una manera rápida y fácil de estimar
la altura adulta final, su precisión ha sido cuestionada en los últimos
años y ningún multiplicador pudo emerger claramente como el más
preciso.6 Además, las tablas multiplicadoras de Bayley y Pinneau así
como por Sanders, se desarrollaron utilizando datos históricos del
Estudio de Crecimiento y Desarrollo Infantil de la Fundación Brush y los
Estudios de Orientación de Berkeley del Instituto de Desarrollo Humano,
que inscribieron principalmente a niños caucásicos, ricos y
sanos.14,15,17,18 Así , su aplicabilidad en una clientela actual y
diversa de pacientes con una desviación axial en el plano frontal puede
ser limitada.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la
precisión de las predicciones finales de la altura adulta utilizando el
método CPH con radiografías de piernas largas y cuatro tablas
multiplicadoras diferentes. Hicimos las siguientes preguntas de
investigación: ¿es el método CPH en combinación con tablas
multiplicadoras un método preciso para determinar la edad esquelética y
la altura adulta final en radiografías AP de piernas largas? ¿Es la
precisión de este método superior al simple uso de la edad cronológica
para las predicciones finales de la altura adulta? ¿Qué combinación de
edad cronológica o edad esquelética (calculada mediante el método CPH) y
tabla multiplicadora se correlaciona mejor con la altura adulta final?
Objetivos
Los métodos precisos de predicción de la edad
esquelética y la altura final del adulto en ortopedia pediátrica son
cruciales para determinar el momento óptimo de las intervenciones de
guía del crecimiento y minimizar las complicaciones en los tratamientos
de diversas afecciones. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la
precisión de las predicciones finales de la altura adulta utilizando el
método de altura del pico central (CPH) con radiografías de piernas
largas y cuatro tablas multiplicadoras diferentes.
Conclusión
No hubo una mejora significativa en la
precisión de la predicción de la altura de los adultos cuando se utilizó
el método CPH en comparación con la edad cronológica sola. El estudio
concluye que no existe ninguna ventaja en el uso rutinario del método
CPH para la determinación de la edad esquelética sobre el simple uso de
la edad cronológica. Los hallazgos resaltan la necesidad de métodos más
precisos para predecir la altura adulta final en las poblaciones de
pacientes contemporáneas.
Llevar el mensaje a casa
El estudio concluye que no existe ninguna
ventaja en el uso rutinario del método de altura del pico central (CPH)
para la determinación de la edad esquelética sobre el simple uso de la
edad cronológica.
Los hallazgos resaltan la necesidad de
métodos más precisos para predecir la altura adulta final en las
poblaciones de pacientes contemporáneas.
Brenneis M, Thewes N, Holder J, Stief F,
Braun S. Validation of central peak height method for final adult height
predictions on long leg radiographs. Bone Jt Open. 2023 Oct
10;4(10):750-757. doi: 10.1302/2633-1462.410.BJO-2023-0105.R1. PMID:
37813396; PMCID: PMC10562078.
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Síntesis
de CORR: ¿Se puede aplicar el crecimiento guiado para la corrección de
la deformidad angular al tratamiento de la inestabilidad
femororrotuliana pediátrica?
La inestabilidad femororrotuliana es común y debilitante en individuos más jóvenes y activos
¿Se
puede aplicar el crecimiento guiado para la corrección de la deformidad
angular al tratamiento de la inestabilidad femororrotuliana pediátrica?
Hospital de Cirugía Especial #CORRSynthesis
Síntesis
de CORR: ¿Se puede aplicar el crecimiento guiado para la corrección de
la deformidad angular al tratamiento de la inestabilidad
femororrotuliana pediátrica?
Al principio…
La
inestabilidad femororrotuliana es común y debilitante, con una
incidencia global de 0,69 por 1000 personas-año, y es incluso más común
en individuos más jóvenes y más activos [24, 54]. La inestabilidad
rotuliana recurrente puede causar lesión condral, fractura osteocondral,
dolor, discapacidad y artritis.
En
las décadas de 1980 y 1990, comenzaron a surgir informes de diversas
estrategias de tratamiento para abordar una rótula dislocada, que
incluían tratamiento no quirúrgico [6, 22], liberación lateral aislada
[46] y osteotomía [19]. En 1992, se publicó el primer informe de
reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial (MPFL) [15]; La
lesión de MPFL se considera ahora a menudo como la “lesión esencial de
tejidos blandos” en la inestabilidad femororrotuliana [39]. En el cambio
de siglo, se identificaron los principales factores de riesgo de
inestabilidad rotuliana en el contexto de la corrección quirúrgica, que
todavía se utilizan en la actualidad en la evaluación clínica y la
estratificación del riesgo [11]. Durante las últimas dos décadas,
nuestro conocimiento de anatomía, biomecánica y fisiopatología ha
aumentado. Este conocimiento informa una variedad de técnicas
quirúrgicas en evolución, con un enfoque en factores anatómicos
modificables como dianas terapéuticas adicionales.
No
obstante, se producen complicaciones hasta en el 26,1% de los pacientes
sometidos a procedimientos de tejidos blandos para tratar la
inestabilidad femororrotuliana, y la inestabilidad recurrente es
especialmente común en pacientes más jóvenes [43]. Esto puede resultar
en la necesidad de procedimientos secundarios, como la osteotomía del
tubérculo tibial o la osteotomía femoral distal productora de varo [16]
para abordar cualquier desalineación biomecánica como genu valgum que
pueda predisponer a laxitud progresiva o inestabilidad recurrente
después de procedimientos aislados de tejidos blandos. Además, tenemos
la impresión de que la frecuencia de la inestabilidad femororrotuliana
en los niños parece estar aumentando debido en parte a una participación
deportiva competitiva más temprana y más estructurada durante todo el
año, junto con la mejora de las capacidades de diagnóstico. Dado que los
pacientes más jóvenes se someten a cirugía por esta afección con mayor
frecuencia, es importante minimizar la inestabilidad recurrente y las
secuelas a largo plazo, como la artritis degenerativa. Abordar los
factores anatómicos predisponentes puede ayudar en este objetivo.
Lin
KM, Fabricant PD. CORR Synthesis: Can Guided Growth for Angular
Deformity Correction Be Applied to Management of Pediatric
Patellofemoral Instability? Clin Orthop Relat Res. 2020
Oct;478(10):2231-2238. doi: 10.1097/CORR.0000000000001311. PMID:
32433105; PMCID: PMC7491886.
Crecimiento guiado de la tibia distal para el arqueamiento anterolateral de la tibia: la fractura se puede prevenir
La pseudoartrosis congénita de la tibia es una condición pediátrica rara y desafiante. El estado previo a la fractura, llamado displasia tibial congénita o arqueamiento anterolateral de la tibia, presenta un alto riesgo de fractura debido al arqueamiento y displasia subyacentes. Después de la fractura, existe un riesgo sustancial de pseudoartrosis. Cualquier unión lograda puede complicarse por refractura, deformidad, discrepancia en la longitud de las piernas, rigidez, dolor y disfunción. Presentamos los resultados del uso de la modulación del crecimiento tibial distal para mejorar la alineación tibial y disminuir el riesgo de fractura en esta condición. Hasta donde sabemos, este es el primer informe de modulación aislada del crecimiento tibial distal como tratamiento quirúrgico primario para esta afección.
En esta serie de 10 pacientes con displasia tibial congénita, la modulación del crecimiento tibial distal retrasó o posiblemente previno la fractura, disminuyó la mala alineación tibial, mejoró la apariencia radiográfica de la calidad ósea y preservó la longitud de la pierna. Ningún paciente desarrolló fractura de tibia o seudoartrosis después del inicio del tratamiento de crecimiento guiado. Aunque los primeros resultados son prometedores, se requiere un seguimiento hasta la madurez para definir el papel exacto de este sencillo procedimiento ambulatorio en la displasia tibial congénita.
Laine JC, Novotny SA, Weber EW, Georgiadis AG, Dahl MT. Distal Tibial Guided Growth for Anterolateral Bowing of the Tibia: Fracture May Be Prevented. J Bone Joint Surg Am. 2020 Dec 2;102(23):2077-2086. doi: 10.2106/JBJS.20.00657. PMID: 33093298.
