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miércoles, 2 de febrero de 2011

Insuficiencia venosa crónica

Hinchazón en las extremidades inferiores

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¿Qué es la Insuficiencia venosa crónica?

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es con mucho la causa más común de inflamación inferior de la pierna, que afecta hasta a un 2% de toda la población, y hasta el 20% de las personas de edad avanzada. Cerca de 2,5 millones de personas en los EE.UU. sufren de insuficiencia venosa crónica. La inflamación crónica en la parte inferior de la pierna predispone a la persona a la disminución de oxígeno entregar a la piel, que puede conducir a una mayor susceptibilidad para las erupciones de la piel, infecciones y úlceras de la pierna. Uno de cada cinco personas con IVC desarrollará una úlcera de la pierna (dolor) en algún momento en el tiempo. Una vez que se desarrollan, las úlceras de la pierna pueden ser muy difíciles de curar, algunos de tomar meses o años para curar con tratamientos intensivos.

Tanto de la derecha y tobillo izquierdo y la pierna inflamación generalmente está presente en todos los pacientes con IVC, sino que tiende a ser el síntoma que lleva al diagnóstico. Los pacientes con IVC también con frecuencia informe "piernas pesadas", picazón y molestias en retortijones o dolor. Los síntomas tienden a empeorar hacia el final del día, y lo mejor al despertar en la mañana.

Cambios en la piel se desarrollan en etapas en relación con la gravedad y la duración de la IVC. Una figura de bronce de bronceado debido a la hiperpigmentación (parches de piel que se vuelve más oscura que la piel circundante) se ve comúnmente en las primeras etapas de la IVC, dermatitis como estadísticas, que se refiere a la piel inflamada que con frecuencia las escalas y pica. Según avanza la enfermedad, pequeñas manchas blancas llamada "atrofia blanca" puede aparecer en las zonas de hiperpigmentación, y en las etapas finales de la enfermedad de un proceso llamado lipodermatoesclerosis desarrolla. Aquí es donde la piel gruesa musculoso lleva finalmente, en casos avanzados, a la parte inferior de la pierna parecido a una botella de champán invertida.

¿Qué causa la insuficiencia venosa crónica?

La insuficiencia venosa crónica se debe a la rentabilidad suficiente de sangre de la parte inferior de la pierna hasta el corazón. Debido a la gravedad, como la sangre se acumula en las piernas aumenta la presión dentro del sistema de las venas por donde fluye la sangre a medida que regresa al corazón. Al estar de pie, presión venosa normal en las piernas es de 80 mm Hg en las venas profundas y 20-30 mm Hg en las venas superficiales (las que a menudo se refiere como venas varicosas cuando desarrollan una insuficiencia venosa). La razón de que las venas superficiales en la pierna normalmente tienen una presión sanguínea más baja que las venas profundas de la pierna es porque hay válvulas unidireccionales que permiten al cuerpo para empujar la sangre hacia el corazón y los pulmones, y proteger a las venas superficiales y la piel de altas presiones. Mientras que las válvulas de una sola manera de mantener la sangre en movimiento en una dirección, es que los músculos de la pierna de ternera y otros que lo hacen la mayoría del trabajo de devolver la sangre venosa de las piernas al corazón por compresión de las venas durante la marcha o contracción.

Cuando las válvulas y / o los músculos fallan, los resultados de la hipertensión venosa. La exposición crónica a la presión venosa elevada en la parte inferior de las piernas lleva a la filtración de líquido, inflamación y disminución del aporte de oxígeno a la piel. Estos cambios representan la musculoso, cambios en la piel fibrótico en los pacientes con IVC, y la predisposición hacia la ulceración de la piel (llagas), sobre todo en la zona del tobillo interior.

Si bien el envejecimiento es la causa más común de la IVC, coágulos en las piernas (trombosis venosa profunda o TVP) son otra causa importante, especialmente cuando CVI se ha desarrollado en una pierna. Otros factores de riesgo que incrementan las posibilidades de una persona para el desarrollo de CVI, además de un historial de coágulos sanguíneos en las piernas incluyen la historia familiar de las venas varicosas, obesidad, el embarazo y la lesión en la pierna anterior. Los estudios no han sido concluyentes acerca de la situación prolongada o actuando como factores de riesgo para el desarrollo de la IVC.

¿Cuándo debo ver a un médico si me han desarrollado nuevas hinchazón en las piernas?

El desarrollo de nuevos inflamación inferior de la pierna es una condición que debe ser evaluado por un profesional de la salud. En general, la evolución lenta y progresiva de la hinchazón en las piernas al final del día, que está ausente al despertar es muy probable que represente la insuficiencia venosa. Sin embargo, se debe solicitar una evaluación más urgente si la inflamación se ha desarrollado más rápidamente (como las horas a días), y, sobre todo si la inflamación afecta solamente a un pierna y no es debido a una lesión evidente. Inferior de las piernas pueden hincharse en respuesta a la presión creciente en los sistemas venoso y linfático, a las condiciones que aumentan la permeabilidad de los capilares (los diminutos vasos que conectan las arterias a las venas), a niveles bajos de proteína en la sangre, y la lesión local o la infección .

Además de CVI, otras causas de la pierna nueva hinchazón incluyen:

Trombosis venosa profunda (coágulo de la pierna)

· Celulitis (infección de la piel)

· La ruptura del quiste de Baker (que se encuentra detrás de la rodilla)

· Músculos de la pantorrilla desgarro o rotura de

· Linfedema (retención de líquido provocadas por un sistema linfático comprometida)

· Insuficiencia cardíaca congestiva

· Insuficiencia hepática con cirrosis hepática

· Insuficiencia renal, síndrome nefrítico en particular (que excreta la proteína en la orina)

· Reacciones a los medicamentos, especialmente a los bloqueadores de los canales de calcio, el minoxidil, o thioglitazones.

Hinchazón de la pierna entera o hinchazón de una pierna tres centímetros más que el otro sugiere una obstrucción venosa profunda o coágulos. (En personas normales, la pantorrilla izquierda, es ligeramente más grande que el derecho como resultado de la anatomía normal.) Debido a que muchas de estas condiciones puede ser potencialmente mortal, es importante ser evaluado por un médico lo antes posible.

Cómo se diagnostica la insuficiencia venosa crónica?

Un examen de ultrasonido puede identificar muchas causas de la inflamación inferior de la pierna, incluida la IVC. Las personas sin una causa obvia de la pata de nuevo una hinchazón en una sola extremidad (por ejemplo, la distensión en la pantorrilla) debe tener una ecografía realizada, ya que los coágulos en las piernas pueden ser diagnosticados con ultrasonido y son difíciles de excluir por motivos clínicos. Es común también realizar una prueba de orina para detectar la pérdida de proteínas en la orina, y pruebas de sangre para examinar función renal y hepática. En los pacientes con sospecha de enfermedad del corazón, un ecocardiograma (ultrasonido del corazón) pueden ser solicitados para evaluar la insuficiencia cardiaca congestiva.

Tenga en cuenta que no todas las personas con menor inflamación de las piernas necesitan una prueba de ultrasonido. Si la hinchazón es en ambos lados, leve (restringida a los pies y los tobillos), mejora con la elevación de las piernas o dormir, y se asocia con cambios en la piel como dermatitis por estasis o hiperpigmentación, entonces es razonable suponer que se trata de CVI y ver cómo responde al tratamiento con medias de compresión (ver más abajo).

Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica

1.Los tratamientos conductuales

a.Elevación de las piernas. Las personas deben tratar de elevar las piernas por encima del corazón de 15 a 30 minutos, dos a tres veces al día, así como en la cama.

/ b >Paseos. Caminar con regularidad y el ejercicio pueden ayudar a mejorar el retorno de la sangre venosa al corazón.

2.Terapia de compresión de

a.De compresión elástica. Este es el tratamiento principal para el CVI sin complicaciones. Medias de compresión graduada de trabajo mediante el aumento de la presión en los tejidos y las venas de la pierna con el fin de contrarrestar el aumento de la presión que se ha desarrollado como resultado de las válvulas de las venas defectuosas. Tienden a tener la presión más alta en el tobillo (en las úlceras son más propensos a desarrollar), y la presión se estrecha a lo normal, ya que llega a la rodilla.

Una gran variedad de medias son eficaces en la disminución de hinchazón en las piernas. Unas medias tienen cremalleras que hacen más fáciles de aplicar para los pacientes de edad avanzada o debilitados y algunos tienen un dedo del pie abierto. Las medias de compresión debe ponerse en con el despertar en la mañana, antes de aumentar la presión venosa y causar hinchazón, y quitar por la noche. Las medias de compresión en general, debe ser reemplazado cada 4-6 meses si se usa todos los días, o cada 6-9 meses si se usa con un par de alternativas.

Aunque usted puede comprar las medias de las farmacias y muchas empresas de suministros médicos, el médico debe ofrecerle "prescripción", que incluye la cantidad de tensión que debe aplicar la compresión, el tamaño (sobre la base de la circunferencia de la pantorrilla) y la longitud.

La gravedad de la insuficiencia venosa                      La tensión del tobillo

Hinchazón · sin complicaciones                      20-30 mm Hg

Hinchazón · con complicaciones                             30-40 mm Hg

(tales como la dermatitis o úlcera previa)

Hinchazón · con úlceras recurrentes                         40-50 mm Hg

Circunferencia de la pantorrilla                                               Tamaño de población *

· 12 pulgadas                                                                      Pequeño

· 15 pulgadas                                                                      Medio

· 17,5 pulgadas                                                                  Grande

* Estos se basan en el TED manguera.Otras escalas podrían ser utilizados por diferentes fabricantes.

Para la mayoría de las personas, medias hasta la rodilla son todo lo que necesita. Calcetines altos son adecuados para las personas con inflamación que afecta a toda la pierna, pero estas son mucho más difíciles de mantener en su lugar.

/ b >Unna Boot. El tratamiento inicial más común para la inferior de la pierna debido a las llagas CVI es un pie o la inferior de la pierna emitidos popularmente conocido como "Unna Boot" (nombre de un dermatólogo alemán). Estos son fáciles de aplicar pasta de botas de gasa (como un molde) que están impregnados con zinc u otros compuestos. Se endurecen en pocos minutos a las horas de aplicación, y que sean sustituidos por semana hasta que se cure la úlcera. Medias de compresión elástica con vendas alrededor de la úlcera de la pierna también podría utilizarse con el propósito de promover la cicatrización de la herida, pero la ventaja de la bota de Unna es que es más fácil de aplicar una presión constante y los medicamentos (zinc) durante varios días, sin necesidad de cambios de apósitos.

Además, debido a que la bota de Unna es esencialmente un yeso rígido, sólo se aplica presión en una cantidad que es igual a la gravedad de la inflamación de las piernas. Por lo tanto, si la hinchazón disminuye considerablemente en la noche (que es común), la bota de Unna no seguir aplicando presión. En contraste, las medias de compresión siguen ejercer cierta presión en la noche, que podría ser peligroso para los pacientes que tienen enfermedad arterial periférica, es decir, la obstrucción de los vasos sanguíneos que llevan sangre a la pierna.

c.Otros tipos de compresión. Existen otros tipos de dispositivos de compresión que incluyen bombas de compresión y los dispositivos de órtesis, pero estos son caros, voluminosos y que limitan la movilidad. Se utilizan sobre todo en circunstancias únicas que impiden el uso de medias de compresión.

3.Terapia Sistémica (pastillas)

a.Los diuréticos (píldoras de agua). Es mejor evitar el tratamiento con diuréticos (como hidroclorotiazida o furosemida (Lasix), a menos que el paciente tiene condiciones médicas que hacen que el cuerpo retenga agua, tales como insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar, cirrosis o síndrome nefrótico. Esto es porque mientras que las piernas aparecen hinchadas y sobrecargado de fluido, la circulación real (flujo de la sangre) es relativamente baja carga, ya que el fluido se filtra en el sistema circulatorio a los tejidos de las piernas. Por lo tanto, el uso de diuréticos en estas condiciones, lo que reduce el volumen de sangre y la presión arterial, puede conducir al mareo, baja presión arterial y reducción del flujo sanguíneo a los riñones causando insuficiencia renal aguda.

/ b >El extracto de semillas de castaña (Venostat). Disponible sin receta en las tiendas de alimentos naturales, extracto de semilla de castaña se ha demostrado en estudios bien realizados equivalentes a las medias de compresión y puede ser muy útil en pacientes que no son capaces de caminar o el ejercicio. Se cree que el trabajo de la reducción de la inflamación que se produce cuando la sangre se acumula en las piernas durante demasiado tiempo. Aunque seguro que aparecen en estos estudios, no tenemos experiencia sobre la seguridad a largo plazo con esta terapia.

c.Hydroxyethlylrutosides (Venorutin). Aunque no se ha estudiado tan extensamente como extracto de semilla de castaña de caballo, hay amplia evidencia de que estas terapias también ayudan a reducir la hinchazón.

4.Tratamientos invasoras.

Los tratamientos invasivos, en particular los que requieren cirugía, suelen reservarse para pacientes que han fracasado los tratamientos más conservadores anteriores. Con la excepción de la reconstrucción de la válvula, todos estos tratamientos implican con el sistema venoso superficial.

a.Eliminación de venas (stripping) o la ablación. Eliminación de venas se puede lograr con cirugía (es decir, "stripping"), pero ahora con más frecuencia a cabo utilizando el calor o la ablación con láser como un procedimiento ambulatorio o de oficina. El calor y la ablación con láser, básicamente, destruir las venas que son insuficientes, el envío de sangre venosa en las venas de válvulas de funcionamiento normal. Todos los procedimientos tienen tasas de éxito bastante alto para el control de hinchazón en las piernas cuando las válvulas de las venas profundas tienen una función normal, y no hay cabeza a cabeza los ensayos que demuestran un método de extracción / ablación es superior al otro.

Otra técnica de la ablación de las venas se llama escleroterapia, donde el médico inyecta una sustancia tóxica en la vena que se conecta en marcha el interior del buque y con el tiempo se disuelve. Los estudios científicos apoyan el uso de la escleroterapia de las venas varicosas recurrentes después de la cirugía y para la pequeña "araña" o "hilo" las venas.

/ b >Ligadura y stripping. Este procedimiento quirúrgico consiste en ligar (o atar-off) de la vena safena en el muslo, donde entra en el sistema venoso profundo (unión safenofemoral). Este procedimiento ha sido el tratamiento estándar para el CVI graves durante muchos años, y es eficaz para controlar los síntomas, inflamación y recurrencia de la úlcera. Al eliminar la vena insuficiente, la sangre en la pierna que tiene que regresar al corazón persigue otras vías de retorno, como las venas perforantes.

c.Reconstrucción de la válvula. Este es un procedimiento bastante intensa que está reservado para pacientes con IVC grave que tienen dificultad para controlar las úlceras y síntomas.

d. De la cirugía endoscópica subfascial de perforantes (SEPS). Este procedimiento es útil para los pacientes con dificultad para el control de CVI que han venas perforantes incompetentes en la pantorrilla. Las venas perforantes son uno de los puntos de comunicación entre la alta presión del sistema venoso profundo y el superficial, normalmente bajo la presión del sistema venoso. Los ensayos clínicos han demostrado que es eficaz para reducir la recurrencia de la úlcera de tobillo cuando la causa principal de la IVC es debido a las venas perforantes incompetentes. Esta técnica quirúrgica se realiza a través de un pequeño endoscopio (tubo) que se introduce en un sitio lejos del tejido afectado para que los problemas con la cicatrización de la herida son menos propensos a desarrollar que con la cirugía local, y básicamente ligates (TIES-off) los incompetentes las venas perforantes que reduce la transmisión de la alta presión del sistema venoso profundo al sistema superficial.

Complicaciones

Úlceras. Úlceras de la pierna (llagas) son comunes en pacientes con IVC avanzados, a menudo ocurre en el hueso del tobillo en su interior. Cualquier ruptura de la piel en un paciente con CVI debe ser evaluado por un profesional médico.

Típico úlceras venosas son poco profundos, pueden llegar a ser bastante grandes, y se encuentran en el 1 / 3 inferior de la pierna. Úlceras o heridas que son muy dolorosas, en el fondo, o que se producen en el pie o en la mitad superior de la pierna puede deberse a otras causas, como infección, insuficiencia arterial o la diabetes. Las úlceras venosas deben ser tratados en colaboración con un especialista de la herida. A menudo requieren tratamiento a largo plazo con Unna de arranque y los cambios de apósito, y puede tomar varios meses en sanar. Los pacientes con las úlceras de curación y las úlceras venosas recurrentes pueden requerir cirugía de la vena con el fin de lograr un control más prolongado de la úlcera.

Las mejores medidas preventivas que los pacientes con IVC puede realizar para reducir el riesgo de úlceras en las piernas es hacer ejercicio y elevar sus piernas al día y usar medias de compresión que tienen la tensión adecuada.

(Infección de la piel y / o hueso). La inflamación crónica de la pierna conduce a cambios que debilitan el sistema inmunológico en las piernas, y aumenta el potencial de las infecciones de la piel. Las infecciones pueden desarrollarse después de un nick o lesión menor introduce gérmenes a la zona, o pueden desarrollar una infección secundaria de dolores en una pierna. Los signos de infección incluyen dolor severo, la participación de los tejidos profundos y la fiebre. Las infecciones no tratadas pueden dar lugar a profundas, las infecciones recalcitrantes de hueso o músculo, y también puede conducir a más infecciones del torrente sanguíneo grave (sepsis). Generalmente, el tratamiento incluye antibióticos tópicos u orales, y el cuidado meticuloso de la herida para mantener el área protegida y limpiar alrededor de las úlceras de la pierna, cuando están presentes.

Prevención de la Insuficiencia Venosa Crónica

Ningún estudio ha demostrado que caminar de forma regular, el ejercicio o el uso rutinario de las medias de compresión prevenir el desarrollo de la IVC en personas con sistemas venoso normal y no hay síntomas de la IVC, con la excepción de un grupo importante de personas con trombosis venosa profunda.

Prevención del síndrome post-trombótico y CVI. Hay muy buena evidencia de que alrededor del 30% al 50% de las personas que desarrollan una confirmó trombosis venosa profunda en la pierna (especialmente el muslo) que tienen un mayor riesgo para el desarrollo del síndrome post-trombótico que incluye el dolor crónico, inflamación e inmovilidad de las extremidad afectada en los próximos 2 años. El uso de medias de compresión en las personas con trombosis venosa profunda se ha demostrado que disminuye el desarrollo de síndrome post-trombótico por tanto como un 50%.

Prevención de la IVC en las personas con mucho tiempo sentado o de pie todo el día. Para todos los otros grupos de pacientes con riesgo de IVC, tenemos poca evidencia adicional para guiar las recomendaciones para la prevención.

Las medias de compresión (12-18 mmHg en el tobillo) son eficaces para prevenir la hinchazón y el inferior de la pierna asintomática trombosis (coagulación) asociados con vuelos de larga duración de bajo y mediano riesgo de las personas, así como en las mujeres con embarazo asociada venas varicosas. Las medias de compresión también se han demostrado reducir la presión venosa de la pierna y la tensión de oxígeno reactivo en las personas con trabajos que requieren estar de pie largo. Sin embargo, los estudios han sido concluyentes acerca de si el uso de medias de compresión impide el desarrollo real de la IVC (es decir, una insuficiencia valvular venosa) entre las personas en mayor riesgo de desarrollo futuro de la IVC.

Del mismo modo, los estudios no han demostrado que caminar de forma regular o evitar la elevación de la pierna CVI en personas con sistemas venoso normal (aunque un beneficio claro de una vez se ha desarrollado CVI). Sin embargo, caminar de forma regular y el ejercicio tienen beneficios de salud importantes para la prevención de enfermedades del corazón, la diabetes y la obesidad.

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