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miércoles, 9 de febrero de 2011

Shock séptico: nuevos instrumentos para mejorar el cumplimiento de su resucitación guiada y mortalidad

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Artículo nº 1599. Vol 11 nº 2, febrero 2011.
Autor: Vicente Gómez Tello

Shock séptico: nuevos instrumentos para mejorar el cumplimiento de su resucitación guiada y mortalidad

Artículo original: Septic shock: A multidisciplinary response team and weekly feedback to clinicians improve the process of care and mortality. Schramm GE, Kashyap R, Mullon JJ, Gajic O, Afessa B. Crit Care Med 2011; 39(2): 252-258. [Resumen] [Artículos relacionados].

Introducción: El cumplimiento de las guías sobre sepsis [1, 2] dista mucho de ser elevado, pese a programas educativos realizados fuera [3] y dentro de España [4, 5]. El objetivo de este estudio fue comprobar si un programa educativo y de actuación en tres fases, mejoraba la aplicación de las guías sobre resucitación de sepsis.

Resumen: Estudio de cohortes prospectivo llevado a cabo entre 2007 y 2009 en una UCI norteamericana universitaria y terciaria. Los pacientes objetivo fueron aquellos con sepsis grave y shock séptico. Se realizó un programa en tres fases de 12 meses cada una: 1) educación sobre fisiopatología de sepsis, guías, y elaboración de protocolo de tratamiento de resucitación inicial (ordenes informatizadas y folletos) guiado por intervenciones, y no por objetivos, para el reconocimiento diario y cuidado precoz de enfermos sépticos; 2) rondas semanales de revisión de casos, refuerzo de estrategias y mejora de las acciones de acuerdo a sugerencias del staff; 3) creación de un equipo de respuesta rápida multidisciplinar dentro de la propia UCI, sin aumento de personal, para llevar a cabo las 7 medidas establecidas en el paquete de las guías clínicas. Se atendieron 984 procesos (94% shock sépticos). El cumplimiento de todas las medidas en las diferentes fases fue 12,7%, 37,7% y 53,7% (P < 0,001). La mortalidad disminuyó también secuencialmente: 30,3%, 28,3% y 22% respectivamente (P = 0,029).

Comentario: Este trabajo, aparte de lograr con nuevos instrumentos, como la evaluación semanal, la ejecución de resucitación en sepsis más alta publicada, es importante porque se fija unos objetivos guiados por las actuaciones, y no por el cumplimiento de objetivos hemodinámicos. Esta distinción (Tabla I), es metodológicamente básica para evaluar el cumplimiento “real” a pie de cama de los paquetes terapéuticos de las guías, y no enmascararlo con el logro o no de parámetros no siempre alcanzables por la gravedad de la infección. Es interesante que, a pesar del bajo porcentaje de mortalidad basal de los pacientes, aún es posible mejorar con estos procedimientos. Como puntos débiles reseñar que su aplicación en nuestro entorno necesitaría adaptación por problemas logísticos y de tiempo. No se especificó qué inotrópicos se eligieron, ni el tiempo de transferencia de los enfermos a la UCI. Finalmente no se estudió qué medidas concretas fueron las de mayor peso sobre la mortalidad. No obstante, el estudio es un ejemplo de cómo implementar medidas imaginativas, progresivas y realistas que se centren en el proceso de cuidado más que en lograr objetivos a veces irrealizables.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2011.

	Objetivos hemodinámicos clásicos	Objetivos por proceso en este estudio

Intervenciones sistémicas		Medir lactato sérico Antibióticos profilácticos en la 1ª hora Cultivos antes de los antibióticos Considerar Proteína C activada

Volemia	PVC ≥ 8 mm Hg Diuresis > 0,5 ml/kg/h	Cristaloides (1000 ml) o coloides (500 ml) en bolo en 30 minutos

Estado hemodinámico	PAM ≥ 65 mm Hg SvcO2 ≥ 70% SvmO2 ≥ 65%	Noradrenalina o dopamina si PAM < 65 mm Hg Hidrocortisona si hipotensión refractaria Transfusión si Hto < 30% Inotrópicos si Hto ≥ 30%

Enlaces:

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. [PubMed]
International Health Improvement Institute. Medidas para el control de la sepsis. [Enlace] Accedida el 29 de enero de 2011.
The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, Schorr C, Artigas A, Ramsay G, Beale R, Parker MM, Gerlach H, Reinhart K, Silva E, Harvey M, Regan S, Angus DC; Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2010; 38(2): 367-374. [PubMed]
Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA 2008; 299(19): 2294-2303. [PubMed]
Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: results of a three-year follow-up quasi-experimental study. Castellanos-Ortega A, Suberviola B, García-Astudillo LA, Holanda MS, Ortiz F, Llorca J, Delgado-Rodríguez M. Crit Care Med 2010; 38(4): 1036-1043. [PubMed]