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Editorial: Encuentros fortuitos, sobrediagnóstico y sobretratamiento
academia / Por admin / agosto 18, 2022 / cirugía simulada, encuentros fortuitos, sobrediagnóstico, sobretratamiento
Muchos procedimientos de ortopedia no son más efectivos para aliviar el dolor o mejorar la función que las operaciones simuladas, los placebos o los ejercicios.
Los daños son obvios: miles de pacientes se someten a procedimientos innecesarios, inútiles y dolorosos.
¿Cuáles son las soluciones?
Editorial: Chance Encounters, Overdiagnosis, and Overtreatme… : Clinical Orthopaedics and Related Research® (lww.com)
Hay muchas cosas que me gustan de la reunión anual de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, pero todos mis mejores recuerdos son cuando me presentaron a alguien que no conocía y descubrí una emocionante sinergia personal o profesional.
Este año, mi encuentro casual fue con Teppo Järvinen MD, PhD, Director del Centro Finlandés de Ortopedia Basada en la Evidencia (FICEBO). Tiene la energía de un verdadero creyente, pero las habilidades científicas de un médico-científico líder en el mundo que logra obtener los fondos necesarios, establece la infraestructura y reúne fantásticos equipos de investigación para preguntar [5] y responder [6] a nuestras las preguntas clínicas más apremiantes de la especialidad. Lo hace con evidencia de la más alta calidad; muchos de los proyectos de FICEBO se organizan en torno a la más rara de las aves raras, el ensayo quirúrgico aleatorio. He estado siguiendo su trabajo durante años, aunque no sabía sobre el programa y los equipos más grandes que ha construido; culpa mía. Si no conoce FICEBO y el trabajo que realiza allí el equipo del Dr. Järvinen, debería conocerlo. Es algo bueno.
Pero este encuentro casual me hizo pensar que no todos los encuentros casuales en cirugía ortopédica terminan tan felizmente. Un paciente se somete a una resonancia magnética del hombro en busca de una cosa y encuentra otra, por ejemplo, un desgarro anterior posterior del labrum superior (SLAP) o algún deshilachado del manguito rotador. Una radiografía espinal innecesaria conduce a una resonancia magnética inútil, que descubre un disco intervertebral abultado. Un médico de familia encuentra un desgarro de menisco degenerativo. El dolor de hombros, espalda y rodillas es parte de la vida y parte del envejecimiento; cuando se superponen con los hallazgos de la resonancia magnética relacionados con la edad, que probablemente no tengan nada que ver con el motivo de consulta, obtenemos un sobrediagnóstico.
Desafortunadamente, el sobrediagnóstico genera más que pruebas inútiles y costos innecesarios. El primo besador del sobrediagnóstico es el sobretratamiento, y el tratamiento de las condiciones sobrediagnosticadas, lamentablemente, ocurre con demasiada frecuencia en la cirugía ortopédica. Existe evidencia considerable de alta calidad de que muchos procedimientos ortopédicos, incluidas nuestras intervenciones para hallazgos meniscales con o sin artritis temprana en la edad adulta media o más tarde [11], muchos desgarros SLAP [15], «pinzamiento» subacromial [13], dolor lumbar atribuidos a la espondilosis degenerativa lumbosacra [4], y una serie de hallazgos «degenerativos» relacionados con la edad en la parte baja de la espalda y en otras partes del cuerpo humano [9], no son más efectivos para aliviar el dolor o mejorar la función que las operaciones simuladas, intervenciones placebo de otro tipo, intervenciones cognitivas o ejercicios.
Lo que encuentro más intrigante de esto es que cuando hablo con los cirujanos de rodilla sobre las fusiones espinales para el dolor de espalda, tienden a estar bastante seguros de que faltan pruebas a favor de la fusión, y las pruebas en contra son sólidas. Cuando hablo con los cirujanos de columna sobre si los cirujanos de hombro deberían dejar de hacer descompresiones subacromiales y ser mucho más selectivos al abordar los desgarros SLAP y los problemas del tendón proximal del bíceps, esos cirujanos de columna están seguros de que la respuesta es sí.
Y son correctos. Pero cuando sugiero a los cirujanos de rodilla que estamos haciendo demasiada artroscopia por las razones equivocadas [11], recibo algunos comentarios bastante mordaces [7]. (Para ser justos, lo mismo ocurre, más o menos, cuando les pregunto a mis amigos en cirugía de columna sobre fusiones, a cirujanos de hombro sobre descompresiones subacromiales, etc.). Dejaré que el lector especule sobre por qué esto podría ser.
Sin embargo, los daños son obvios: cada año, cientos de miles de pacientes se someten a procedimientos innecesarios, inútiles y dolorosos que resultan en tiempo fuera de la familia, los amigos y el trabajo. Un subconjunto de esos pacientes experimentará complicaciones graves y, a veces, catastróficas. Y todos ellos, junto con nuestros sistemas de salud, soportan los considerables costos asociados. No profundizaré en nada de eso, ya que a estas alturas es una historia que se cuenta con demasiada frecuencia y que ha perdido gran parte de su encanto al volver a contarla.
En su lugar, me centraré en varias soluciones:
Si usted es cirujano, es muy probable que uno o más procedimientos en su especialidad hayan salido a la luz para la inquisición. Si los ensayos aleatorizados, en particular aquellos que han utilizado cirugía simulada como control o intervenciones no quirúrgicas sin riesgo (como la terapia cognitiva [4] o los ejercicios [10]), no concuerdan con sus ideas sobre la eficacia de su procedimiento, tal vez pregúntese lo siguiente: ¿Qué se necesitaría en términos de nueva evidencia para hacer que cambie sus creencias [12]? Si no puede concebir un diseño de prueba práctico en el mundo real que pueda hacerle cambiar de opinión, entonces hemos pasado del ámbito de la ciencia al ámbito de la fe. Nuestras creencias deberían ser hipótesis que probamos, no tesoros que guardamos.
Si eres un líder de una de nuestras sociedades, da un paso al frente. Hace aproximadamente 10 años, la AAOS se unió a la Fundación ABIM en una maravillosa iniciativa llamada «Choosing Wisely», que alentó a los cirujanos a hablar con sus pacientes de maneras que conduzcan a la selección de diagnósticos e intervenciones que estén respaldados por evidencia, que minimicen daño, y que son necesarios [1]. La Academia recomendó (y el año pasado actualizó su lista de) 10 cosas que probablemente deberíamos evitar hacer. Gran concepto. Desafortunadamente, la lista incluía cosas que los cirujanos no han hecho durante décadas (como «lavado con aguja» para la osteoartritis de la rodilla) o por las que no se les paga de todos modos (como terapia de ejercicio supervisada y férulas después de la liberación del túnel carpiano). La única «actualización» entre las listas de 2013 [3] y 2021 [2] implicó eliminar una recomendación contra el uso de glucosamina y condroitina. Ninguna de las operaciones que he mencionado en este editorial, a pesar de la amplia evidencia en contra, figura en la lista de procedimientos a evitar, o incluso a cuestionar. Las normas clave de una profesión incluyen el reconocimiento público de la estricta adhesión a las normas éticas compartidas y el ejercicio de conocimientos y habilidades especiales en interés de los demás [14]. Si somos vistos como proveedores que recomiendan, realizan y son compensados por procedimientos que no son mejores que una cirugía simulada, perderemos merecidamente ese reconocimiento. Nuestras sociedades no deberían rehuir la identificación de formas en las que podemos mejorar. Espero que la próxima iteración de Choosing Wisely haga precisamente eso.
Lea la columna invitada de este mes «Sobre la seguridad del paciente» [8] de Teppo Järvinen MD, PhD, director de FICEBO. Su grupo está haciendo uno de los mejores trabajos del mundo sobre el problema del sobrediagnóstico y el sobretratamiento, y sus perspectivas sobre el tema merecen nuestro tiempo y atención.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35612557/
https://journals.lww.com/clinorthop/Fulltext/2022/07000/Editorial__Chance_Encounters,_Overdiagnosis,_and.1.aspx
Leopold SS. Editorial: Chance Encounters, Overdiagnosis, and Overtreatment. Clin Orthop Relat Res. 2022 Jul 1;480(7):1231-1233. doi: 10.1097/CORR.0000000000002258. Epub 2022 May 25. PMID: 35612557; PMCID: PMC9191389.
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