| Resultados asistenciales de una unidad especializada en tabaquismo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Carlos A. Jiménez Ruiza; Marisa Mayayo Ulibarria; Ana Cicero Guerreroa; Noelia Amor Besadaa; Juan José Ruiz Martína; Maribel Cristóbal Fernándeza; Jenaro Astray Mochalesa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a Unidad Especializada en Tabaquismo, Comunidad de Madrid, Madrid, España | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IntroducciónHace algunos años, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró unas recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo (UET)1. En esta normativa se especificaban los recursos materiales y humanos con los que aquéllas debían contar. Además, se exponían las funciones que deberían cumplir y se estimaba la población diana que podían atender. Desde aquel entonces y hasta el momento actual, en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país se han desarrollado distintos planes integrales de prevención y control del tabaquismo. Un buen número de ellos ha incluido la creación de este tipo de unidades en los distintos centros sanitarios de la sanidad pública2,3,4,5. En muchos casos, los criterios que se han seguido para la instauración de dichas UET se han tomado de los expuestos en la normativa de la SEPAR5.Más recientemente, la actualización de la «Guía de práctica clínica para el tratamiento del tabaquismo» del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. ha definido las características que debe cumplir un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo para ser considerado como tal6. En estos casos, las intervenciones deben ser numerosas (4 o más sesiones a lo largo de un año de seguimiento) y duraderas (cada sesión debería durar más de 10min). Además, deben ser ofertadas por un equipo multidisciplinario —licenciados/as en medicina, especialistas/expertos en tabaquismo, especialistas en diferentes especialidades médicas, diplomadas/os en enfermería, licenciados/as en psicología, etc.— que prescriba tanto tratamiento farmacológico —tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), bupropión y/o vareniclina— como psicoterapia —técnicas cognitivas-conductuales y apoyo social intratratamiento—. Este tipo de intervenciones pueden pautarse en diferentes formatos: telefónico, individual y grupal6. Teniendo en cuenta estas características, parece que la UET, tal como se definía en las recomendaciones de la SEPAR, es el centro sanitario ideal donde llevar a cabo un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo. El objetivo de este artículo es presentar los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo que la UET de la Comunidad de Madrid ha tenido a lo largo de 5 años de experiencia (desde octubre de 2003 hasta octubre de 2008). La organización y el funcionamiento de dicha unidad se diseñaron siguiendo las recomendaciones de la SEPAR. Además, se presentarán datos sobre el gasto en fármacos que la UET ha tenido. Hasta donde sabemos, se trata del primer estudio español que analiza los resultados asistenciales y de gasto farmacéutico de una UET cuya organización y funcionamiento cumplen las líneas generales establecidas en las recomendaciones de la SEPAR. Pacientes y métodosRecursos y sistemática asistencialLa UET de la Comunidad de Madrid comenzó a funcionar en octubre de 2003. En la actualidad trabajan en ella 3 médicos neumólogos, 2 profesionales de la enfermería, una profesional de la psicología y una secretaria. Todos los sanitarios que trabajan en la unidad son especialistas/expertos en tabaquismo. El centro cuenta con todo el material clínico y ofimático necesario para llevar a cabo las labores asistenciales, docentes y de investigación que le son propias.La actividad asistencial se realiza mediante la aplicación de 2 protocolos asistenciales: individual y grupal. El protocolo asistencial individual consta de un total de 10 consultas, una es la basal y las 9 restantes, las de seguimiento. La consulta basal tiene una duración de entre 30 y 40min, al final de los cuales el paciente elige el día en que abandonará el consumo de tabaco (día D). Durante esta consulta, que corre siempre a cargo de un especialista en neumología, se realiza la historia clínica y de tabaquismo, así como diferentes exploraciones: cooximetría, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. Las consultas de seguimiento se efectúan con la siguiente periodicidad: las semanas 1; 2; 4; 8; 10, y 12 después del día D, y a los 4, 6 y 12 meses del día D. Las realizan independientemente los diferentes profesionales sanitarios de la UET. En estas consultas se efectúa el control de los síntomas del síndrome de abstinencia y del tratamiento farmacológico; además, se individualiza la psicoterapia. También se practican diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de cotinina en líquidos corporales. De forma periódica, 3 veces por semana, se comenta la situación de los pacientes en una sesión clínica en que participan todos los profesionales sanitarios de la unidad. En esta sesión se discuten los casos y se toman las decisiones más adecuadas. El protocolo asistencial grupal consta de un total de 9 sesiones. La primera tiene lugar unos días antes del día D y dura aproximadamente 80–90min. Durante esta sesión los pacientes eligen el día D y reciben consejos de preparación para el abandono, y se les explican los fundamentos del síndrome de abstinencia. Asimismo, se llevan a cabo diversas exploraciones: cooximetría, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. El resto de sesiones se realizan con la siguiente periodicidad: las semanas 1; 2; 4; 8; 10, y 12 después del día D, y a los 4 y 5 meses del día D. En estas sesiones se controla la evolución del síndrome de abstinencia y la utilización del tratamiento farmacológico, y se explican diferentes técnicas cognitivo-conductuales a los pacientes. Igualmente realizan diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de las concentraciones de cotinina en líquidos corporales. El tratamiento que se prescribe es una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico. Como tratamiento farmacológico se utilizan los diferentes tipos de TSN existentes en nuestro país, o bupropión o vareniclina, o una combinación de ellos. Como psicoterapia se pautan las siguientes actividades: realización de autorregistros, identificación de situaciones de alto riesgo, técnicas de afrontamiento, técnicas cognitivo-conductuales y apoyo intratratamiento. Todos los pacientes acuden a la UET remitidos por un profesional sanitario. En la unidad se les pauta un tratamiento individualizado o grupal dependiendo de sus preferencias o por indicación facultativa. Es de destacar que este centro sanitario funciona en el contexto de la medicina pública española, y que los pacientes que acuden a él reciben gratuitamente cualquier tipo de tratamiento7. Valoración de los resultados asistencialesPara la valoración de los resultados asistenciales utilizamos los siguientes parámetros. El principal parámetro de eficacia a un año fue la variable índice de abstinencia continua. Se define este parámetro como el número de pacientes que acudieron a la UET con intención de recibir tratamiento y no fumaron, ni siquiera una sola calada, desde al menos 15 días después del día D hasta completar 6 y 12 meses de seguimiento. La afirmación verbal de abstinencia se validaba en todos los casos mediante la determinación de las concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado. Se exigían valores inferiores a 10ppm para esta validación. Las concentraciones se determinaron con un cooxímetro Micro Smokerlyzer (Bedfont Scientific. Rochester, Reino Unido).Como principal parámetro de eficacia a los 36 y 57 meses se utilizó la variable índice de abstinencia puntual. Se define este parámetro como el número de pacientes que acudieron a la UET con intención de recibir tratamiento y que, cuando se estableció contacto con ellos, afirmaban no haber consumido ni siquiera una calada en la semana previa. En estos casos la entrevista se realizaba por teléfono y no se validaba la respuesta con cooximetría. Análisis estadísticoSe configuró una base de datos en el programa SPSS versión 13.0, dentro de entorno Windows, para la exploración de los datos (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas expresando las cuantitativas como media (desviación estándar) y las cualitativas como proporciones con sus frecuencias absolutas.ResultadosCaracterísticas de los pacientes atendidosEn la tabla 1 se muestra la actividad asistencial realizada por la UET durante estos años. Se llevaron a cabo 21.418 consultas sanitarias que permitieron proporcionar ayuda para dejar de fumar a un total de 3.920 fumadores. El análisis de los resultados asistenciales se realiza sobre una muestra constituida por 1.850 fumadores que acudieron consecutivamente a la UET entre enero de 2004 y marzo de 2007. En la tabla 2 se exponen las características sociodemográficas, clínicas y de tabaquismo de esta muestra. El grupo está constituido por el mismo número de varones que de mujeres, muchos de ellos presentaban comorbilidades y consumían un alto número de cigarrillos diariamente; más del 77% fumaba el primer cigarrillo en los primeros 30min después de levantarse.Tabla 1. Actividad asistencial de la Unidad Especializada en Tabaquismo
Tabla 2. Características sociodemográficas, clínicas y de tabaquismo de los pacientes atendidos
Valores expresados como media±desviación estándar o número de pacientes (porcentaje). Tratamientos utilizadosLa inmensa mayoría de los pacientes atendidos (97,6%) recibió tratamiento farmacológico y psicoterapia, bien en formato individualizado, bien grupal. Sólo 42 (2,4%) recibieron únicamente tratamiento psicológico; 14 presentaban contraindicaciones para el uso de cualquier tratamiento farmacológico, y el resto no quiso utilizarlo. El tratamiento fue individualizado en el 87% de los pacientes y grupal en el resto. En la tabla 3 se recogen el número y el porcentaje de pacientes que realizaron los diferentes tipos de tratamiento.Tabla 3. Tratamientos utilizados en la Unidad Especializada en Tabaquismo
EficaciaSe muestran datos de eficacia a los 6; 12; 36, y 57 meses de seguimiento. En la tabla 4 se exponen los índices de abstinencia continua a los 6 y 12 meses de seguimiento en la muestra estudiada.Tabla 4. Índices de abstinencia continua
Desde octubre de 2005 hasta octubre de 2008, un total de 360 fumadores habían cumplido 36 meses de seguimiento. De estos 360 fumadores, se pudo establecer contacto telefónico con 324, de los que 151 (un 42% del total) permanecían en abstinencia puntual. Desde octubre de 2003 hasta octubre de 2008, un total de 47 fumadores habían cumplido 57 meses de seguimiento. De estos 47 fumadores, pudimos contactar telefónicamente con 30, de los que 16 (un 35% del total) cumplían con criterios de abstinencia puntual. Descripción de los motivos de fracaso del tratamientoA continuación describimos las principales causas que los pacientes adujeron como motivos del fracaso del tratamiento. Hemos evaluado a los fumadores que no consiguieron mantenerse abstinentes al cabo del año de seguimiento. Un total de 835 fumadores de los 1.850 atendidos habían fracasado. Las razones del fracaso fueron las siguientes: pérdida para el seguimiento en 351 casos (42%), deseo de no continuar en el programa en 209 (25%), no sentir ayuda con el tratamiento en 108 (13%) y otras razones en 167 (20%).Gasto en fármacosPara el análisis del coste en fármacos se estudió el gasto que tuvo la UET para financiar los tratamientos farmacológicos que se prescribieron en un período de 18 meses (entre enero de 2007 y junio de 2008). El gasto en fármacos durante dicho período ascendió a un total de 215.612 €, de los que el 38%, es decir, 81.664 €, se invirtió en diferentes tipos de TSN, el 14% (30.406 €) en bupropión y el 48% (103.542 €) en vareniclina.Durante este período de tiempo la UET atendió a un total de 1.824 pacientes. De ellos, 894 (49%) recibieron TSN, 237 (13%) bupropión y 647 (35,5%) vareniclina; a 46 (2,5%) no se les prescribió ningún tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta estas cifras, se concluye que el gasto en fármacos por fumador atendido durante un período de 18 meses fue de 118 €. Si se extrapolan las tasas de abstinencia a corto, medio y largo plazo que la UET ha tenido durante este tiempo, y se aplican a las cifras de gasto en fármacos que se han obtenido en este estudio, se puede estimar que el coste por fumador atendido y con éxito en la abstinencia a los 6; 12; 36, y 57 meses ha sido de 202; 215; 281, y 338 €, respectivamente. DiscusiónSe presenta el primer estudio español que analiza la actividad asistencial y el coste en fármacos de una UET que trabaja en el contexto de la medicina pública, y cuyas líneas de organización y funcionamiento se han inspirado en las recomendaciones de la SEPAR1.A lo largo de 5 años, y con recursos humanos y materiales cuya cantidad varió en el curso del tiempo, se realizaron un total de 21.418 consultas sanitarias que procuraron tratamiento para dejar de fumar a 3.920 fumadores. Entre las características más destacables de los fumadores que acudieron a la UET cabe señalar: a) la mayoría presentaba comorbilidad y más del 20% aquejaba otras drogadicciones, y b) alto grado de dependencia física por la nicotina. La comorbilidad, tanto psiquiátrica como de otras enfermedades asociadas al tabaquismo, es una constante en el grupo de fumadores que acuden a centros especializados. Un estudio reciente ha encontrado que más del 20% de los pacientes que acudieron al Nicotine Dependence Centre de la Clínica Mayo durante un período de 20 años presentaba depresión8. Igualmente, el alto grado de dependencia física por la nicotina entre quienes acuden a este tipo de centros es muy habitual. En nuestro medio, Nerin et al9 describen que el 76,3% de sus pacientes consumen el primer cigarrillo en los primeros 30min después de levantarse. Esta cifra es similar a la encontrada por nosotros (77,3%). La actividad asistencial de la UET de la Comunidad de Madrid se ha ido incrementando de manera exponencial a lo largo de los años (tabla 4). De acuerdo con los datos del estudio de Croghan et al8, la actividad asistencial del Nicotine Dependence Centre también aumentó progresivamente desde su creación en 19888. Es de destacar que el número de pacientes atendidos en la UET durante los últimos 2 años y medio de su funcionamiento casi ha cuadriplicado el número de atendidos en los 2 primeros años. En cuanto al tratamiento prescrito, cabe señalar que el 97% de los pacientes recibió tratamiento combinado. En sólo 42 casos no fue posible utilizar tratamiento farmacológico. Hoy día ha quedado claramente establecido que el tratamiento del tabaquismo exige una combinación de farmacoterapia, para aliviar la dependencia física por la nicotina, y psicoterapia, para combatir la dependencia psíquica por el consumo del tabaco6,10. Sólo en escasas circunstancias no es necesaria la utilización de fármacos. De los 42 pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico, 14 tenían contraindicación médica para el uso de este tipo de medicamentos y el resto se negó a utilizarlos. La prescripción de uno u otro tratamiento farmacológico se basó en las características clínicas, de tabaquismo y de preferencias personales de cada fumador6,10. Siempre se siguió la normativa de la SEPAR para pautar las dosis y el tiempo de utilización de los tratamientos farmacológicos prescritos10,11. El TSN fue el tratamiento más utilizado: se prescribió a casi el 56% de los pacientes que acudieron a la UET. El resto se repartió entre bupropión y vareniclina. No obstante, hay que destacar que la vareniclina apareció en el mercado español en 2006, y ésta es una razón que puede explicar estas cifras. En el análisis que realizamos para estudiar el gasto farmacéutico, el cual abarcó entre enero de 2007 y junio de 2008, período en que todos los tratamientos estaban disponibles en el mercado español, la utilización de vareniclina se incrementó al 35,5%, la de bupropión se redujo al 13% y el TSN se estabilizó en torno al 50%. Cabe destacar que el 87% de los pacientes recibió tratamiento en formato individualizado. Todos los metaanálisis coinciden en señalar que la eficacia del tratamiento del tabaquismo es independiente del formato en que se ofrezca6,11,12. La indicación de uno u otro formato depende de las características de la población atendida y de la metodología de trabajo del equipo terapéutico. Nuestro grupo utiliza más frecuentemente el formato individual o telefónico que el grupal, y hemos tenido resultados similares con ambos13,14,15. Nuestro programa de tratamiento, que ha reunido todas las características de los programas intensivos, ha obtenido un índice de abstinencia continua al año de seguimiento de casi el 55%. Ésta es una cifra destacable por cuanto se expresa en un parámetro muy estricto de abstinencia16. Las cifras obtenidas por programas de tratamiento menos intensivos apenas alcanzan el 31% de éxitos en la abstinencia continua al año de seguimiento14,17. Un estudio reciente analiza la eficacia de un programa de tratamiento similar al nuestro y encuentra cifras en torno al 62% de éxito en la abstinencia a los 6 meses de seguimiento9. Nuestro programa obtuvo un 58,5% de éxito al cabo de ese tiempo. No obstante, nuestro criterio de abstinencia es más estricto que el utilizado en el otro estudio. La vareniclina fue el tratamiento farmacológico que más alto porcentaje de éxito consiguió. No obstante, el diseño de nuestro estudio no permite obtener conclusiones válidas en la comparación de la eficacia de los tratamientos utilizados. Otros datos valorables son las cifras de abstinencia puntual a los 36 y 57 meses de seguimiento. El 42 y el 35% de los pacientes que habían cumplido 36 y 57 meses de seguimiento, respectivamente, permanecieron abstinentes. Aunque el criterio de abstinencia que utilizamos en esta ocasión es menos estricto que el exigido en la valoración a los 6 y 12 meses, el resultado no es por ello menos destacable. Probablemente la ausencia de confirmación de la abstinencia mediante la práctica de cooximetría a los 36 y 57 meses sea una de las limitaciones de nuestro estudio. No obstante, ciertos autores señalan que los fumadores incluidos en un programa de tratamiento prefieren abandonarlo antes que mentir en cuanto a su consumo de tabaco18. Es más, nuestro grupo, en otro estudio sobre 904 fumadores que recibieron tratamiento para dejar de fumar y en los que analizamos la fiabilidad de la respuesta dada por los pacientes sobre su abstinencia tabáquica, encontró que en el grupo de los que permanecen en el programa la fiabilidad es máxima, y que la práctica de la cooximetría es totalmente prescindible19. Con nuestro estudio hemos estimado que el coste en fármacos por fumador atendido ha ascendido a 118 €, y que el coste por paciente que consigue dejar el tabaco al cabo del año de seguimiento ha sido de 215 €. Stapleton et al20, en su estudio sobre 412 pacientes atendidos en una unidad de tabaquismo inglesa, estimaron que el gasto por fumador atendido ascendía a aproximadamente 133,3 libras, y que el gasto por fumador con éxito al cabo de 12 semanas de seguimiento era de 206,4 libras. Las cifras de gasto que estimamos por fumador con éxito a los 36 y 57 meses de seguimiento son llamativas. Si bien es verdad que deben tomarse con prudencia por cuanto son sólo estimaciones, también es cierto que se ven apoyadas por las estimaciones que Stapleton et al20 hacen en su estudio. Por otra parte, es bien conocida la excelente relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar de fumar21,22. En resumen, presentamos los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo de una UET que ha sido diseñada siguiendo las directrices marcadas por la normativa SEPAR. A lo largo de 5 años se trató a un total de 3.920 fumadores. El índice de éxito a los 12 meses fue de casi el 55%, y a los 57 meses fue del 35%. Todos los pacientes recibieron tratamiento gratuito. El coste en fármacos por fumador atendido ascendió a 118 €, y el coste por fumador con éxito al cabo de 12 y 57 meses de seguimiento fue de 215 y 338 €, respectivamente. Autor para correspondencia. victorina@ctv.es Bibliografía1. 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Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
sábado, 22 de enero de 2011
Resultados asistenciales de una unidad especializada en tabaquismo
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