Programa de prevención del tabaquismo en alumnos de enseñanza secundaria

Programa de prevención del tabaquismo en alumnos de enseñanza secundaria
	Generoso Gómez Cruza; Miguel Barrueco Ferrerob; Irene Aparicio Cocac; JoséÁngel Maderuelod; Miguel Torrecilla Garcíae
	a Centro de Salud La Guareña, Fuentesaúco, Zamora, España. b Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España. c Instituto de Enseñanza Secundaria de Fuentesaúco, Fuentesaúco, Zamora, España. d Técnico de Salud, Gerencia de Atención Primaria de Salamanca, Salamanca, España. e Centro de Salud San Juan, Salamanca, España.
	Introducción A pesar de que en los países desarrollados se ha producido durante la última década una disminución del consumo de tabaco, éste sigue siendo elevado entre los jóvenes, y España es uno de los países de la Unión Europea con mayor prevalencia de tabaquismo entre los jóvenes1. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2003, la prevalencia global en la población mayor de 16 años era del 31,2%, mientras que en jóvenes de 16 a 24 años se cifraba en el 35,8%2. La Encuesta Nacional de Salud de 2006 muestra una prevalencia global del 29,9% y en jóvenes con edades comprendidas entre 16 y 24 años se sitúa en el 33,26%3. En la Encuesta sobre Drogas en la Población Escolar (EDPE) de 2000, la edad media a la que los alumnos consumían tabaco por primera vez se situaba en los 13,1 años, y la edad media de comienzo de consumo diario era de 14,4 años, con una prevalencia del 32,1%. En la EDPE de 2004, la edad media a la que los alumnos consumen tabaco por primera vez se sitúa en los 13,2 años y la de consumo diario está en los 14,5 años, mientras que la prevalencia es del 37,4%4. Según los últimos datos recientemente publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y referidos a la Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias del curso 2006–2007, el 14,8% de los jóvenes de 14 a 18 años consume tabaco a diario, frente al 21,5% del año 2004 y al 23,0 del año 2000, lo que permite ser optimistas respecto de este problema5. El inicio del consumo tiene lugar en edad escolar6. La prevención del tabaquismo se ha incluido en el currículo escolar entre los denominados «contenidos transversales», que son «aquellos que, por su diversidad, no pueden formar parte de ninguna asignatura concreta, pero que, en cambio, deben estar presentes en todas y cada una de ellas». La transversalidad representa el ideal pedagógico en diversos aspectos formativos, pero en la práctica la realidad se sitúa lejos del diseño teórico7,8. Existe consenso acerca de la necesidad de prevenir en la escuela las conductas nocivas como el tabaquismo9,10, pero los programas escolares de prevención no han ofrecido nunca los resultados que era previsible esperar. Por ello durante las 2 últimas décadas se han desarrollado criterios de excelencia para estos programas11, sin conseguir mejorar los resultados, por lo que en los últimos años se ha cuestionado su eficacia y la conveniencia de continuar realizándolos. La última revisión Cochrane12 señala que sólo en la mitad de los estudios de mejor calidad los participantes del grupo de intervención fuman menos que los controles. En el Hutchinson Smoking Prevention Project13, el estudio más amplio y riguroso que incluye la Cochrane en su revisión, en el que los alumnos recibieron un programa intensivo de 65 sesiones durante 8 años, no se observó ningún efecto a largo plazo. Una revisión crítica de los programas desarrollados en España permite concluir que la mayoría tiene una implementación deficiente, ya que son «introducidos» en los centros escolares y no surgen de éstos, por lo que en numerosas ocasiones los profesores los perciben como una imposición administrativa, lo que posiblemente condiciona sus resultados. Sin embargo, es preciso seguir desarrollando estos programas porque constituyen la principal herramienta educativa disponible para frenar el consumo de tabaco entre niños y jóvenes. El objetivo del estudio ha sido analizar la eficacia de un programa de prevención del tabaquismo que, reuniendo todos y cada uno de los criterios de calidad recomendados11, se ha generado y desarrollado en el propio centro, con la implicación activa de todos los miembros de la comunidad, para conseguir disminuir el consumo de tabaco entre los escolares y modificar de forma positiva sus actitudes frente al tabaco. Población y método Se ha realizado un ensayo comunitario de carácter prospectivo, de tipo longitudinal, con grupo control, no aleatorizado, a lo largo de 3 cursos escolares (2001 a 2004) en la población escolar de los Institutos de Educación Secundaria (IES) de Fuentesaúco (Zamora) y Babilafuente (Salamanca). En el IES de Fuentesaúco se desarrolló la intervención, y el IES de Babilafuente sirvió de grupo control. Aunque por razones éticas el programa se dirigió a todo el alumnado del IES de Fuentesaúco, la evaluación se llevó a cabo exclusivamente sobre los alumnos que recibieron la intervención durante 3 años. Para la recogida de información se utilizó el cuestionario del Proyecto ESFA14 (European Smoking Prevention Framework Approach), basado en el modelo ASE (Attitudes, Social Influences, Self-Efficacy), que previamente se había validado en población escolar española de características similares a la de los 2 institutos objeto de estudio. El diseño del estudio, cuyo objetivo era valorar la efectividad de un programa elaborado por los mismos profesionales que iban a desarrollarlo y dirigido a la comunidad educativa de una zona básica de salud, obligó a que el grupo de intervención estuviera definido a priori, por lo que fue preciso buscar un grupo control de características lo más semejantes posibles en lo referente al medio, ámbito académico, población escolar y profesorado. Finalmente se observó que la distribución de los alumnos participantes, aunque no podía hacerse de forma aleatoria, no presentaba diferencias significativas en la conducta fumadora y, si bien había pequeñas diferencias en los determinantes cognitivos de la conducta fumadora (que ha sido preciso tener en cuenta a la hora de valorar los resultados después de la intervención), se daban las condiciones idóneas para realizar el estudio utilizando finalmente el IES de Babilafuente como grupo control. Antes de la realización de las actividades, el claustro de profesores de ambos institutos aprobó el trabajo. Se informó y se pidió el consentimiento al Consejo Escolar, y se envió una carta personal a los padres de los alumnos para comunicarles la puesta en marcha del estudio y solicitar su participación voluntaria, indicándoles que las encuestas eran anónimas, con lo que el estudio era totalmente confidencial tanto para alumnos como para profesores e investigadores. No hubo ningún rechazo por parte de los padres. En horario lectivo se aplicó de forma autoadministrada el cuestionario a los alumnos que participaron en el estudio, tras explicarles que las respuestas eran totalmente confidenciales. Al comienzo del curso 2001–2002 contestaron el cuestionario 464 alumnos de Enseñanza Secundaria Obligatoria de los 2 institutos. Al final del curso 2003–2004 se pasó el mismo cuestionario a los alumnos que habían participado 3 años antes y lo respondieron 417. La diferencia en el número de alumnos se debe a bajas del grupo inicial en la matriculación de ambos centros escolares. Cuestionario El cuestionario se basa en el modelo ASE, que integra diferentes teorías y explica la conducta fumadora en función de la intención de fumar en el futuro y su relación con las actitudes y creencias favorables ante el tabaco o ante los inconvenientes de fumar, las influencias sociales (las normas sociales percibidas de los demás, el modelo o comportamiento percibido de los demás y el hecho de sentirse presionado para fumar) y la autoeficacia o capacidad para no fumar en situaciones que invitan a hacerlo15. Según las definiciones del proyecto ESFA, se considera fumadores a los alumnos que fuman regularmente (a diario o al menos una vez por semana), a los experimentadores (fuman menos de una vez a la semana pero al menos una vez al mes) y a los probadores (fuman menos de una vez al mes pero consumen tabaco de vez en cuando). Se ha considerado no fumadores a los ex-fumadores (no fuman después de haber fumado al menos una vez por semana), a los no fumadores actuales (han fumado menos de una vez a la semana o de vez en cuando, pero no han vuelto a fumar) y a los nunca fumadores (aquellos que nunca lo han probado). Las variables cognitivas analizadas fueron actitudes y creencias, influencias sociales, autoeficacia e intención de fumar en el futuro. Las actitudes y creencias se midieron mediante 12 ítems con 5 o 7 opciones de respuesta de tipo Likert. Las influencias sociales se evaluaron mediante el análisis de las normas sociales, la conducta percibida de padres, hermanos, iguales y profesores, y la presión para fumar por parte de los compañeros y la publicidad. La autoeficacia se determinó mediante 12 ítems con 7 posibilidades de respuesta que analizan la capacidad para no fumar cuando se está con amigos que fuman o que ofrecen un cigarrillo, ante emociones o en determinadas situaciones. La intención de fumar en el futuro se valoró en una escala de 7 puntos, desde – 3 («seguro que fumaré») a+3 («seguro que no fumaré»). Intervención Para la puesta en marcha del programa se constituyó un equipo multidisciplinario formado por profesores del instituto y sanitarios del centro de salud. Se presentó el equipo y el programa al claustro, Consejo Escolar, Asociación de Madres y Padres de Alumnos, profesionales del centro de salud, Consejo de Salud y ayuntamiento. La preparación inicial incluyó la organización de una biblioteca específica de tabaquismo, la colocación de carteles de prohibición de fumar y de publicidad de prevención del tabaquismo en los pasillos y aulas del instituto. El programa constaba de actividades de prevención y actividades de tratamiento. Las primeras se desarrollaron en el ámbito tanto escolar como extraescolar y en la comunidad. Se incluyeron contenidos transversales breves sobre el tabaco, elaborados por los propios profesores, en todas las áreas y materias del programa escolar y se desarrollaron temas específicos amplios sobre el tabaquismo asociados a la labor de orientación y tutoría en todas las aulas y cursos. Durante los 3 años se realizaron también actividades comunes organizadas por el equipo multidisciplinario aprovechando efemérides como el Día Mundial sin Tabaco, el Día de la Constitución Española o la Semana Cultural del Instituto (se celebraron concursos de fotografía, concursos de carteles, creación de cómics en francés e inglés, actividades deportivas, plásticas, etc.). Se organizaron diversas conferencias y coloquios sobre «Prevención de tabaquismo desde el ámbito familiar» dirigidos a los padres de los alumnos, y en los períodos vacacionales se enviaban periódicamente cartas a los padres para tratar de mantener la actividad del programa en el domicilio de los alumnos. Durante los 3 años de intervención, siguiendo las recomendaciones de excelencia11, el programa estuvo presente en los medios de comunicación y tuvo una amplia difusión en la prensa, radio y televisión provinciales. Por lo que respecta a las actividades de tratamiento, en los consultorios locales se derivó a los padres y madres de alumnos que deseaban dejar de fumar a la consulta de tratamiento de tabaquismo del centro de salud. A los profesores y alumnos que querían dejar de fumar se les ofreció el tratamiento en el propio instituto. Se informó anualmente de la evolución del programa al claustro de profesores, al Consejo Escolar y a la Asociación de Madres y Padres de Alumnos. Análisis estadístico Para el análisis estadístico de los resultados se transformó la base de datos creada en Microsoft Excel 2000 en una base de datos de SPSS (versión 11.0 para Windows, SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.) 11.0 para Windows, con la que se realizó el estudio estadístico descriptivo. Se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: para la comparación de proporciones, la prueba de la χ2 de Pearson; para la comparación de 2 medias independientes, la prueba de la t de Student-Fisher, y para comprobar la asociación entre 2 variables cuantitativas, el coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de correlación no paramétrico de Spearman. Resultados Participaron en el estudio durante 3 años consecutivos 417 alumnos, de los que el 54,4% corresponde a la población objeto de intervención y el 45,6% restante al grupo control. El 45,8% eran varones y el 54,2% mujeres, con edades comprendidas entre 12 y 17 años (edad media: 14,24 años). El análisis demográfico comparativo de los grupos de intervención y control (tabla 1) mostró diferencias significativas únicamente en las variables sexo, por existir un menor porcentaje de alumnos varones en el IES de Babilafuente que en el de Fuentesaúco, y edad, pues los alumnos del grupo de intervención eran de menor edad que los del grupo control, debido a que existía un mayor número de alumnos de 12-13 años en el primero de los institutos. Estos aspectos se tendrán en cuenta en el momento de evaluar la intervención. Tabla 1. Características demográficas de la población objeto de estudio Grupo de intervención Grupo control Total p Población 227 (54,4%) 190 (45,6%) 417   Sexo Chicos 116 (51,1%) 75 (39,5%) 191   Chicas 111 (48,9%) 115 (60,5%) 226 0,018 Edad (años) Media±DE 14,08±1,48 14,42±1,33   0,017 12–13 85 (37,4%) 48 (25,3%) 133   14–15 101 (44,5%) 101 (53,2%) 202   16–17 41 (18,1%) 41 (21,6%) 82 0,028 Rendimiento escolar Nivel académico alto 63 (27,8%) 61 (32,1%) 124   Nivel académico medio 113 (49,8%) 94 (49,5%) 207   Nivel académico bajo 51 (22,5%) 35 (18,4%) 86 0,392 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar. Resultados previos a la intervención En la muestra global eran fumadores el 36,7% de los escolares (un 38,6% de las alumnas y un 34,4% de los alumnos), datos coincidentes con los de la EDPE de 20044. La edad media (± desviación estándar) de los fumadores (14,80±1,33 años) era significativamente más elevada (p<0,001) que la de los no fumadores (13,88±1,37 años). Por grupos de edad, es de destacar que un 19,1% de los alumnos de 12-13 años ya consumía tabaco de forma diaria o semanal; a los 14-15 años el porcentaje llegaba al 40% y en los escolares de 16-17 años alcanzaba un 58% (tabla 2). Tabla 2. Análisis de la conducta fumadora de los alumnos, diferenciada por sexo y edad Fumadores No fumadores Total p N % IC del 95% N % IC del 95% Total 149 36,7 32,0–41,4 257 63,3 58,6–68,0 406 Sexo Chicos 64 34,4 27,6–41,2 122 65,6 58,8–72,4 186   Chicas 85 38,6 32,2–45,1 135 61,4 54,9–67,8 220 0,409 Edad (años) Media±DE 14,80±1,33 13,88±1,37   0,001 12–13 25 19,1 12,4–25,8 106 80,9 74,2–87,6 131   14–15 79 39,9 33,1–46,7 119 60,1 53,3–66,9 198   16–17 45 58,4 46,6–69,6 32 41,6 30,4–53,4 77 0,001 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza. La edad media a la que los alumnos probaron el primer cigarrillo se situaba en los 12 años (rango: 11,83–12,15), edad a la que comenzó a fumar el mayor porcentaje (20%), seguido de la edad de 13 años (18,1%). El análisis comparativo de la conducta fumadora antes de la intervención, con las variables de sexo y edad incluidas, entre los alumnos de ambos centros (tabla 3) no mostró diferencias significativas. Al realizar el estudio comparativo de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora por instituto, tampoco se observaron diferencias significativas, excepto en la percepción de las normas sociales y la presión social para fumar, que fueron significativamente superiores en los alumnos del grupo control (tabla 4). Tabla 3. Análisis comparativo, por institutos, de la conducta fumadora de los alumnos antes de la intervención Centro escolar p Grupo de intervención Grupo control N % IC del 95% N % IC del 95% Alumnos fumadores 80 36,4 30,0–42,7 69 37,1 30,2–44,0 0,918 Sexo Chicos 37 32,7 24,1–41,4 27 37,0 26,0–49,1 0,636 Chicas 43 40,2 30,9–49,5 42 37,2 28,3–46,1 0,679 Edad (años)   N Media IC del 95% N Media IC del 95%   Todas las edades 80 14,91 14,61–15,22 69 14,67 14,36–14,97 0,123 12–13 12 14,5 7,70–23,9 13 27,1 15,3–41,8 0,106 14–15 42 42,4 32,6–52,8 37 37,4 27,9–47,7 0,562 16–17 26 68,4 51,3–82,5 19 48,7 32,4–65,2 0,106 El grado de significación es de p<0,05. IC: intervalo de confianza. Tabla 4. Análisis comparativo, por institutos, de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora antes de la intervención Centro escolar Grupo de intervención Grupo control Media DE Media DE p Actitudes y creencias (−6: ofrece ventajas y no es perjudicial; +6: tiene desventajas y es perjudicial) 0,76 1,22 1,24 1,23 0,052 Normas sociales (−3: seguro que debería fumar; +3: seguro que no debería fumar) Padres 1,94 1,13 2,25 0,85 0,002 Adultos 1,73 1,04 2,03 0,79 0,001 Hermanos 1,30 1,28 1,73 1,14 0,009 Iguales 0,61 1,25 0,89 1,08 0,017 Conducta percibida (0: ninguno fuma; 4: casi todos fuman) Padres 1,68 1,54 1,58 1,48 0,505 Hermanos 0,84 1,46 0,90 1,42 0,754 Iguales 1,98 1,27 1,80 1,04 0,217 Profesores 2,46 1,58 2,32 1,21 0,587 Presión social para fumar (0: nunca; 4: muy a menudo) Publicidad 0,36 0,90 0,43 0,90 0,435 Padres 0,08 0,49 0,01 0,11 0,036 Hermanos 0,20 0,83 0,08 0,33 0,172 Iguales 0,41 0,78 0,36 0,58 0,501 Profesores 0,11 0,57 0,01 0,21 0,022 Autoeficacia (−3: seguro que fumo; +3: seguro que no fumo) Con amigos 1,58 1,57 1,56 1,60 0,900 Ante emociones 1,59 1,74 1,50 1,73 0,624 Ante oportunidades 1,84 1,44 1,99 1,13 0,240 Global 1,67 1,50 1,69 1,36 0,888 Intención de fumar (−3: seguro que fumaré; +3: seguro que no fumaré) En el futuro 0,85 1,81 0,78 1,75 0,689 El próximo año 1,22 1,80 1,28 2,00 0,748 De tu mejor amigo 0,12 1,55 0,08 1,70 0,812 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar. Resultados posteriores a la intervención Después de la intervención de 3 años en el IES de Fuentesaúco, los alumnos de los 2 centros volvieron a contestar la misma encuesta que se les había pasado antes de la intervención. Por lo que se refiere a la conducta fumadora, eran fumadores el 40,1% de los alumnos del centro objeto de intervención, frente al 46,1% del alumnado del centro control; es decir, en el grupo de intervención fumaba un 6% menos, diferencia que no llegó a ser significativa (tabla 5). Tabla 5. Análisis comparativo, por institutos, de la conducta fumadora de los alumnos después de la intervención Centro escolar Grupo de intervención Grupo control p % IC del 95% % IC del 95% Alumnos fumadores 40,1 32,2–48,1 46,1 38,2–54,0 0,352 Sexo Chicos 41,8 32,5–49,8 40,4 27,6–54,2 0,509 Chicas 38,8 28,1–50,3 49,5 39,2–59,8 0,101 El grado de significación es de p<0,05. IC: intervalo de confianza. Con respecto al sexo, no se observó ninguna diferencia entre los chicos de ambos grupos (un 41,8% del grupo intervención frente al 40,4% del grupo control). En cambio, entre las chicas de los 2 institutos hubo diferencias que, aunque no llegaron a ser significativas, sí fueron importantes (teniendo en cuenta que antes de la intervención fumaban más las alumnas del grupo de intervención que las del grupo control): eran fumadoras el 38,8% de las alumnas del grupo de intervención, frente al 49,5% de las alumnas del grupo control. Al comparar los resultados de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora después de la intervención, se observó que únicamente había diferencias significativas a favor del grupo de intervención en la conducta percibida de hermanos, iguales y profesores, de modo que la percepción de estos alumnos se acercaba a la realidad fumadora de las personas que les rodeaban, mientras que los escolares del instituto control percibían de forma distorsionada que fumaban más del 50% de sus compañeros y prácticamente la mitad de los profesores (tabla 6). Tabla 6. Análisis comparativo, por institutos, de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora después de la intervención Centro escolar Grupo de intervención Grupo control Media DE Media DE p Actitudes y creencias (−6: ofrece ventajas y no es perjudicial; +6: tiene desventajas y es perjudicial) 1,05 1,47 1,26 1,13 0,369 Normas sociales (−3: seguro que debería fumar; +3: seguro que no debería fumar) Padres 2,26 1,10 2,44 0,62 0,089 Adultos 2,10 1,07 2,20 0,65 0,379 Hermanos 1,73 1,46 2,00 1,00 0,238 Iguales 1,04 1,25 1,13 1,14 0,487 Conducta percibida (0: ninguno fuma; 4: casi todos fuman) Padres 1,34 1,46 1,30 1,46 0,814 Hermanos 0,50 1,12 1,18 1,62 0,017 Iguales 1,68 1,22 2,04 1,08 0,010 Profesores 1,21 1,30 1,97 1,21 0,001 Presión social para fumar (0: nunca; 4: muy a menudo) Publicidad 0,65 1,15 0,73 1,22 0,540 Padres 0,05 0,30 0,02 0,28 0,397 Hermanos 0,04 0,33 0,05 0,22 0,808 Iguales 0,33 0,52 0,44 0,65 0,093 Profesores 0,10 0,60 0,00 0,07 0,045 Autoeficacia (−3 seguro que fumo; +3: seguro que no fumo) Con amigos 1,40 1,77 1,22 1,87 0,396 Ante emociones 1,40 1,88 1,10 2,00 0,177 Ante oportunidades 1,84 1,38 1,88 1,32 0,801 Global 1,55 1,59 1,40 1,64 0,427 Intención de fumar (−3 seguro que fumaré; +3: seguro que no fumaré) En el futuro 1,41 1,59 1,07 1,72 0,075 El próximo año 1,44 1,72 1,34 1,82 0,208 De tu mejor amigo 0,49 1,67 0,24 1,71 0,616 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar. Discusión El incremento del tabaquismo infantil y juvenil es aún un problema envuelto en numerosas incógnitas. La falta de resultados de los programas escolares en todo el mundo justifica las continuas investigaciones en 2 líneas de trabajo: conocer los factores predictores del consumo y mejorar la eficacia metodológica de los programas. En la revisión Cochrane titulada «Programas escolares para la prevención del tabaquismo»12 se señala que los estudios de intervención con grupo control requieren a priori que la distribución de la población objeto de estudio a uno u otro grupo se realice de forma aleatoria. En realidad, la dificultad de realizar una distribución aleatoria de los grupos de intervención y control es evidente, como demuestran el estudio ESFA, donde únicamente 3 de los 6 países participantes pudieron llevarla a cabo16, y otros estudios que, aunque realizaron de manera aleatoria la asignación de los grupos, presentaron finalmente diferencias sustanciales entre los grupos de intervención y control17,18. En la población aquí estudiada eran fumadores el 36,7% de los alumnos, prevalencia superior al 23,1% publicado por Clemente Jiménez et al19 sobre 2.647 escolares de 10 a 17 años, pero similar a la observada a finales de los noventa por autores como Barrueco et al20,21, Romero Palacios et al22 o Díez et al23 en estudios realizados con alumnos de edad parecida, y coincidente con la observada en la EDPE de 20044. Este porcentaje de fumadores es muy elevado y justifica las intervenciones que se vienen realizando, aun cuando no hay un «programa ideal». Por lo que respecta al sexo, la EDPE4 recoge prevalencias del 32,9% en alumnos y del 41,9% en alumnas. Las cifras de nuestro estudio, que fueron del 34,4 y el 38,6%, respectivamente, corroboran los resultados de la EDPE y de otros estudios llevados a cabo en nuestro medio que demuestran un aumento del tabaquismo en jóvenes del sexo femenino hasta estabilizarse en porcentajes superiores a los de los varones20–24. La edad media a la que los escolares manifiestan probar el primer cigarrillo es de 12 años, inferior en 14 meses a la recogida en la EDPE4y a las de otros estudios20–23. Este dato confirma la tendencia a un consumo cada vez más precoz, lo que probablemente justifica la necesidad de adelantar las intervenciones destinadas a prevenir o retrasar el inicio del consumo y refuerza la idea de que estas intervenciones deben tener lugar en la etapa final de la educación primaria. Después de desarrollar durante 3 cursos académicos en el centro escolar objeto de intervención el programa de prevención y tratamiento del tabaquismo —gestado y autogestionado en el propio IES, ajustado a los criterios de excelencia exigidos a estos programas11 y con las características descritas en el apartado «Población y método»—, y de no haber realizado ninguna intervención específica durante esos 3 años en el centro control (excepto las encuestas inicial y final), al comparar entre ambos centros las principales variables estudiadas no se observaron diferencias significativas en ninguna de ellas. La conducta fumadora de los alumnos de ambos institutos era similar al finalizar el programa, sin diferencias significativas en las variables que la definían (fig. 1). En otros estudios se han hallado resultados similares, por lo que se ha llegado a cuestionar la eficacia de estos programas25. En los resultados del proyecto ESFA publicados por de Vries et al26, cuyo método de análisis hemos seguido, al año de la intervención no se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control; en algunos países se encontraron influencias positivas del programa (Finlandia y España), en otros no se apreció ningún beneficio e incluso la intervención resultó contraproducente (Dinamarca), y en el resto de los países no se observaron mejorías significativas en la prevalencia. Tan sólo se hallaron diferencias significativas, globalmente, en la evaluación a los 30 meses y en los alumnos que pasaron de ser no fumadores a ser fumadores semanales (datos significativos en Portugal y en los alumnos no nativos de Holanda, y con una significación límite en Finlandia y España)27. Figura 1. Comparación pretest-postest de la prevalencia del consumo de tabaco, diferenciada por sexo y tipo de intervención. Otros autores también han señalado esta falta de eficacia a corto plazo, como Soria-Esojo et al28, que no encuentran diferencias en la prevalencia (antes del programa: 27%; después de éste: 27,8%) entre escolares de 13 a 18 años tras aplicar un programa que podríamos definir como de intensidad baja-media durante 6 meses. Lo mismo sucede en el estudio de García et al17 con una intervención de un año de duración, con la que no se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control. La hipótesis del presente trabajo era que un programa con criterios de excelencia, gestado en el propio centro, podría ofrecer mejores resultados que los programas «impuestos» desde la Administración. Sin embargo, dados los resultados obtenidos, la hipótesis resulta incorrecta. Al comparar los determinantes cognitivos de la conducta fumadora después de la realización del programa, se observó que los alumnos del grupo de intervención percibían de forma significativa que fumaba un menor número de profesores, hermanos o compañeros que los del centro control. Así pues, su percepción, aunque seguía estando alejada de la realidad, mejoró, de modo que se corrigió el concepto erróneo de normalidad en el consumo de tabaco que tenían los alumnos del grupo control, aspecto relevante porque la percepción social del consumo de tabaco, y especialmente entre iguales, tiene una gran importancia en el inicio del consumo e incluso se considera una variable con valor predictivo29. Los resultados globales del proyecto ESFA, derivados de la suma de la intervención en 6 países y publicados al año de la intervención, no revelan diferencias entre los grupos control y de intervención en las variables cognitivas26. Tan sólo los escolares del grupo de intervención de Barcelona estaban significativamente menos convencidos de las ventajas de fumar que el grupo control y mostraban de forma significativa más autoeficacia y menor intención de fumar en el futuro que este último, resultado comparable al observado en nuestro estudio, donde los alumnos del grupo de intervención mostraron menor intención de fumar en el futuro, aunque en nuestro caso la diferencia no fue significativa. A diferencia de nuestro estudio, en la evaluación a 24 meses del proyecto ESFA sí se encuentran diferencias significativas globales en las creencias de los alumnos respecto al tabaco: los adolescentes del grupo de intervención se mostraron menos convencidos de las ventajas de fumar que los del grupo control (datos significativos en Finlandia, Portugal y España). En la evaluación a 30 meses aparecen además diferencias globales en la autoeficacia, de modo que los alumnos del grupo experimental se muestran más seguros para rehusar un cigarrillo ofrecido por los amigos que los del grupo control (datos significativos en Dinamarca, Portugal, Reino Unido y España)27. Una vez evaluado el programa de prevención y tratamiento del tabaquismo en el grupo objeto de intervención, se observa que la hipótesis de trabajo no se ha cumplido. Otros autores han descrito resultados similares durante largos períodos de tiempo30,31, a pesar de las modificaciones introducidas en los distintos programas con el fin de conseguir aumentar su eficacia. Así pues, sigue siendo necesario replantearse la realización de programas de prevención de tabaquismo en la escuela e introducir modificaciones que permitan mejorar los resultados. Uno de nuestros objetivos era valorar los resultados de un programa intensivo. Una vez realizado, pensamos que tal vez un programa tan intensivo puede conducir a la saturación tanto del alumnado como del personal docente. Esto nos lleva a corregir el programa planteando su continuidad de forma menos intensiva, de manera que los docentes, una vez adquiridas las habilidades y los conocimientos necesarios para aplicarlo, lo incorporen más fácilmente a su trabajo cotidiano y puedan mantenerlo a lo largo del tiempo sin necesidad de ayuda exterior al centro. Durante los 3 años del programa observamos, al igual que sucede en otros estudios32, que cuando los alumnos ya son fumadores la intervención obtiene resultados muy limitados, aun cuando se ofrezca tratamiento a los alumnos fumadores y se cumpla con los criterios de calidad de este tipo de intervenciones, según los cuales se debe ofertar tratamiento del tabaquismo a los alumnos fumadores en forma de consejo sanitario e intervención breve33. Por ello pensamos que es necesario comenzar la intervención antes de los 12 años, cuando los niños aún no han empezado a fumar, trabajando con los alumnos de los 2 últimos cursos de primaria, de manera que los alumnos lleguen a los 12 años con los conocimientos y las habilidades necesarios para defenderse de la presión del grupo y de la publicidad directa o indirecta. Asimismo, es preciso intensificar las actividades sobre el entorno extraescolar de la comunidad educativa. Diversos estudios34,35indican la necesidad de intervenir sobre la comunidad en los programas de prevención de tabaquismo. Una vez desarrollada nuestra intervención, consideramos que es preciso implicar de una forma más activa a los padres, haciéndoles ver, en primer lugar, la importancia de su papel de modelo y animándoles a que dejen de fumar si son fumadores para de este modo demostrar a sus hijos que lo normal es no fumar, y en segundo lugar recordándoles que es preciso educar a los chicos en la prevención del tabaquismo desde propio el ambiente familiar, hablar con ellos, guiarles en el desarrollo de actividades saludables que prevengan el consumo de tabaco e instruirles para que aprendan a enfrentarse a la presión de sus iguales. En conclusión, como no existe un modelo de programa que garantice los resultados, tal vez debamos modificar el planteamiento actual y, sin abandonar la búsquela de la excelencia que caracteriza a cualquier actividad científica, sustituir la búsqueda de la eficacia y la eficiencia a corto y medio plazo, propia de los estudios clínicos, por otro concepto más amplio, propio del área educativa, que entiende la educación como una inversión a largo plazo, difícil de valorar en términos de eficacia y eficiencia. En definitiva, en educación lo que se invierte en la prevención del tabaquismo no tiene por qué ser menos rentable que lo invertido en otros aspectos propios de la educación de niños y adolescentes. Agradecimientos A la Fundación de Cruz Roja Española, a la Red de Equipos de Atención Primaria (REAP) y a la Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica (SOCALPAR) por facilitar la financiación del programa. Al Dr. Carles Ariza, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, por facilitarnos el cuestionario del programa ESFA y por su asesoramiento en su interpretación. Financiación La financiación de este estudio y de todo el programa de prevención del tabaquismo en el IES de Fuentesaúco ha sido posible gracias al Premio Nacional Reina Sofía de Prevención de Drogodependencias del año 2002, concedido por Cruz Roja al programa, y a las becas de la Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica (SOCALPAR) y de la Red de Equipos de Atención Primaria (REAP). Autor para correspondencia. Miguel Barrueco Ferrero Dirección: mibafe@telefonica.net Bibliografía 1. Álvarez Gutiérrez FJ. El tabaquismo como problema de salud pública. En: Barrueco M, Hernández-Mezquita MA, Torrecilla Garcia M, editores. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. 3.a ed. Madrid: Ergon; 2006. p. 21–73. 2. Encuesta Nacional de Salud de España 2003. 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