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Artículo nº 1564. Vol 10 nº 10, octubre 2010.
Autor: Ramón Díaz Alersi
Autor: Ramón Díaz Alersi
Aspiración subglótica intermitente y neumonía adquirida en ventilación mecánica
Artículo original: Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, Debbat K, Hayon J, Monsel A, Fangio P, Appere de Vecchi C, Ramaut C, Outin H, Bastuji-Garin S. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(7): 910-917. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Se considera que la principal vía de entrada de las bacterias en el tracto respiratorio inferior durante la ventilación mecánica (VM) es la aspiración de secreciones nasofaríngeas alrededor del balón del tubo endotraqueal. Por ello se han diseñado tubos endotraqueales con una luz dorsal separada que se abre justo por encima del balón de neumotaponamiento y que permite aspirar estas secreciones. En tres estudios previos, este dispositivo ha demostrado disminuir la incidencia de neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV), mientras que en otros dos el resultado fue negativo. Un metaanálisis de estos estudios (cuatro ensayos clínicos de un solo centro y uno observacional) concluye que la aspiración subglótica (ASG) es efectiva para disminuir la frecuencia de las NAV precoces, pero no en tardías. Este nuevo estudio se diseñó para valorar el impacto de la ASG en la incidencia de NAV en una población no seleccionada de pacientes críticos en VM.
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y controlado que se realizó en cuatro centros franceses. 333 pacientes intubados con el tubo con drenaje subglótico y con una duración esperada de la VM > 48 horas fueron asignados aleatoriamente a un grupo que fue tratado con aspiración intermitente o a otro que no la recibió. El desenlace principal fue la incidencia de NAV basada en cultivos de muestras de catéter telescopado protegido o lavado broncoalveolar, realizadas tras cada episodio clínico sospechoso de NAV. Otros desenlaces fueron la incidencia de NAV precoz y tardía, la duración de la VM y la mortalidad hospitalaria. Se diagnosticó NAV en el 14,8% de los pacientes del grupo tratado y en el 25,6% de los del grupo control (P = 0,02; reducción del RR del 42,2%; IC 95% 10,4-63,1%). Usando el 5º día como umbral, el beneficio de la ASG se observó tanto en las NAV precoces (1,2% contra 6,1%; P = 0,02) como en las tardías (18,6% contra 33,0%; P = 0,01). Hubo sospecha clínica de NAV al menos en una ocasión en el 30,2% de los pacientes tratados con ASG y en el 36,6% de los del grupo control (P = 0,25). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la duración de la VM o la mortalidad hospitalaria.
Comentario: Este estudio tiene varias limitaciones. Una es la ausencia de enmascaramiento. Además, no todas las UCI participantes usaban solo el tubo con ASG, lo cual pudo sesgar la selección de pacientes, ya que los ventilados con tubos normales no pudieron ser incluidos. Otra debilidad es la falta de potencia estadística para detectar diferencias significativas en desenlaces clínicos relevantes para el paciente, como la duración de la VM y la mortalidad. Tampoco estudia el uso global de antibióticos y su diferencia entre ambos grupos. Por todo ello, sigue sin poder recomendarse el uso rutinario de estos tubos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2010.
Enlaces:
Introducción: Se considera que la principal vía de entrada de las bacterias en el tracto respiratorio inferior durante la ventilación mecánica (VM) es la aspiración de secreciones nasofaríngeas alrededor del balón del tubo endotraqueal. Por ello se han diseñado tubos endotraqueales con una luz dorsal separada que se abre justo por encima del balón de neumotaponamiento y que permite aspirar estas secreciones. En tres estudios previos, este dispositivo ha demostrado disminuir la incidencia de neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV), mientras que en otros dos el resultado fue negativo. Un metaanálisis de estos estudios (cuatro ensayos clínicos de un solo centro y uno observacional) concluye que la aspiración subglótica (ASG) es efectiva para disminuir la frecuencia de las NAV precoces, pero no en tardías. Este nuevo estudio se diseñó para valorar el impacto de la ASG en la incidencia de NAV en una población no seleccionada de pacientes críticos en VM.
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y controlado que se realizó en cuatro centros franceses. 333 pacientes intubados con el tubo con drenaje subglótico y con una duración esperada de la VM > 48 horas fueron asignados aleatoriamente a un grupo que fue tratado con aspiración intermitente o a otro que no la recibió. El desenlace principal fue la incidencia de NAV basada en cultivos de muestras de catéter telescopado protegido o lavado broncoalveolar, realizadas tras cada episodio clínico sospechoso de NAV. Otros desenlaces fueron la incidencia de NAV precoz y tardía, la duración de la VM y la mortalidad hospitalaria. Se diagnosticó NAV en el 14,8% de los pacientes del grupo tratado y en el 25,6% de los del grupo control (P = 0,02; reducción del RR del 42,2%; IC 95% 10,4-63,1%). Usando el 5º día como umbral, el beneficio de la ASG se observó tanto en las NAV precoces (1,2% contra 6,1%; P = 0,02) como en las tardías (18,6% contra 33,0%; P = 0,01). Hubo sospecha clínica de NAV al menos en una ocasión en el 30,2% de los pacientes tratados con ASG y en el 36,6% de los del grupo control (P = 0,25). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la duración de la VM o la mortalidad hospitalaria.
Comentario: Este estudio tiene varias limitaciones. Una es la ausencia de enmascaramiento. Además, no todas las UCI participantes usaban solo el tubo con ASG, lo cual pudo sesgar la selección de pacientes, ya que los ventilados con tubos normales no pudieron ser incluidos. Otra debilidad es la falta de potencia estadística para detectar diferencias significativas en desenlaces clínicos relevantes para el paciente, como la duración de la VM y la mortalidad. Tampoco estudia el uso global de antibióticos y su diferencia entre ambos grupos. Por todo ello, sigue sin poder recomendarse el uso rutinario de estos tubos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2010.
Enlaces:
- Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery. Bouza E, Pérez MJ, Muñoz P, Rincón C, Barrio JM, Hortal J. Chest 2008; 134(5): 938-946. [PubMed] [REMI]
- Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(11): 1079-1083. [PubMed]
- Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Am J Med 2005; 118(1): 11-18. [PubMed] [REMI]
- A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Smulders K, van der Hoeven H, Weers-Pothoff I,Vandenbroucke-Grauls C. Chest 2002; 121(3): 858-862. [PubMed] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Neumonía asociada a la ventilación mecánica y aspiración subglótica
- Sintaxis: ventilator associated pneumonia AND subglottic aspiration
- [Resultados]
Palabras clave: Aspiración de secreciones subglóticas, Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Profilaxis.
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