Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Con
la llegada de los sistemas locales de administración de antibióticos,
el argumento a favor de una resección amplia similar a un tumor durante
el desbridamiento de la osteomielitis crónica de huesos largos es mucho
más débil.
El estándar actual de tratamiento de la osteomielitis crónica de
huesos largos (COM) se guía por una serie de principios: evaluación
preoperatoria, desbridamiento quirúrgico, muestreo microbiano, manejo
del espacio muerto, cobertura/reconstrucción de tejidos blandos, terapia
con antibióticos locales y sistémicos y estabilización esquelética.
según sea necesario. 1,2
El desbridamiento quirúrgico sigue siendo la piedra angular del
tratamiento de la COM de huesos largos. Los resultados exitosos del
tratamiento informados a lo largo del tiempo se basaron en una
“resección amplia similar a un tumor” del hueso infectado.2-5 Sin
embargo, esto no ocurre sin causar inestabilidad estructural y la
necesidad de una reconstrucción extensa del hueso y los tejidos
blandos.6
Por el contrario, el “desbridamiento adecuado” se centra en el
desbridamiento de huesos y tejidos blandos muy infectados, al tiempo que
limita la resección del hueso desvitalizado, preservando así la
estabilidad esquelética al evitar la resección segmentaria.7 Esta
estrategia, en combinación con sistemas locales más nuevos de
administración de antibióticos y espacios muertos el manejo mediante un
enfoque multidisciplinario, ha sido la estrategia de la Unidad de
Infección Ósea del Hospital Universitario de Hull con buenos resultados.
Este artículo revisa la evolución de los conceptos en el
desbridamiento quirúrgico de la COM de huesos largos, desde la resección
“amplia, similar a un tumor” hasta el “desbridamiento adecuado”, e
informa la experiencia de nuestra unidad en el tratamiento de la COM de
huesos largos de 2014 a 2020.
El estándar de resección amplia similar a un tumor para la
osteomielitis crónica (COM) ha sido desafiado recientemente por el
desbridamiento adecuado. Este artículo revisa la evolución del
desbridamiento quirúrgico para COM de huesos largos y presenta el
resultado de un desbridamiento adecuado en una unidad terciaria de
infección ósea. Cuestionamos la necesidad de una resección amplia
similar a un tumor en todos los casos de COM. Mediante una evaluación y
planificación preoperatorias detalladas con el enfoque MDT, el
desbridamiento adecuado y la administración local de altas
concentraciones de antibióticos parecen proporcionar resultados
comparables a los del desbridamiento radical.
Llevar el mensaje a casa
En el desbridamiento óseo de la osteomielitis crónica, puede que ya
no sea necesaria en todos los casos la resección amplia, similar a un
tumor o segmentaria y la búsqueda del signo del pimentón para eliminar
todo el hueso muerto.
El control de la infección se puede lograr con un desbridamiento
completo adecuado, un enfoque de equipo multidisciplinario y con una
concentración inhibidora local muy por encima del mínimo.
Langit MB, Tay KS, Al-Omar HK, Barlow G,
Bates J, Chuo CB, Muir R, Sharma H. Surgical debridement in long bone
chronic osteomyelitis: is wide tumour-like resection necessary? Bone Jt
Open. 2023 Aug 24;4(8):643-651. doi:
10.1302/2633-1462.48.BJO-2023-0017.R1. PMID: 37611921; PMCID:
PMC10446974.
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Presentamos un caso de osteomielitis inducida
por la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) del extremo distal del
húmero derecho en una niña de 1 año y 8 meses. El paciente fue tratado
con desbridamiento y fármaco antituberculoso durante 12 meses. Después
de 3 años de seguimiento no se observaron alteraciones del crecimiento
ni secuelas. La osteomielitis por BCG es difícil de diagnosticar
debido a su rareza. Es importante sospechar osteomielitis por BCG
basándose en los síntomas y análisis de sangre y realizar pruebas de
PCR. Es necesario un seguimiento a largo plazo después del tratamiento
para controlar la recurrencia y evitar alteraciones del crecimiento
hasta que se produzca el cierre de la línea epifisaria.
Ishibashi S, Kodama A, Maruyama N, Tanaka
T, Hayashi Y, Shinomiya R, Okada S, Adachi N. Bacille Calmette-Guérin
Vaccine-Induced Tuberculous Elbow Osteomyelitis in an Infant: A Case
Report. JBJS Case Connect. 2023 Aug 17;13(3). doi:
10.2106/JBJS.CC.22.00470. PMID: 37590400.
«Aunque
se han desarrollado sistemas de clasificación y algoritmos de
tratamiento, se ha puesto de relieve la incertidumbre de los cirujanos
con respecto a la toma de decisiones sobre el tratamiento de infecciones
óseas y articulares…».
La infección musculoesquelética (IME) es una
condición grave que puede afectar a cualquier parte del cuerpo. Es
causada por bacterias, hongos o virus que infectan los huesos, las
articulaciones, los músculos o los tendones. La IME puede ser muy
debilitante y, en algunos casos, puede ser mortal.
Los equipos interdisciplinarios (EI) juegan un
papel importante en el tratamiento de la IME. Estos equipos pueden
incluir a un médico, un cirujano, un enfermero, un farmacéutico y un
fisioterapeuta. El equipo trabaja en conjunto para proporcionar el mejor
tratamiento posible para el paciente.
Los EI pueden ayudar a mejorar los resultados
de los pacientes con IME de varias maneras. En primer lugar, los EI
pueden ayudar a garantizar que los pacientes reciban el tratamiento
adecuado. En segundo lugar, los EI pueden ayudar a coordinar el
tratamiento entre diferentes proveedores de atención médica. En tercer
lugar, los EI pueden ayudar a proporcionar apoyo emocional y social a
los pacientes.
Los EI son una parte importante del
tratamiento de la IME. Si usted o un ser querido ha sido diagnosticado
con IME, es importante hablar con su médico sobre la posibilidad de ser
incluido en un EI.
La infección ósea y articular (BJI) representa
una complicación importante en cirugía ortopédica y traumatológica, con
tasas de incidencia de 24/100.000 habitantes para infección articular
periprotésica (IAP), 1 17/100.000 habitantes para osteomielitis, 2 y
11/100.000 habitantes para fractura- infección relacionada (FRI) en
Alemania. 3 El aumento constante de los procedimientos de artroplastia
primaria y el número de fracturas impulsará aún más las infecciones
asociadas a los implantes. 4 La elección del tratamiento suele ser
compleja y depende de múltiples factores, como el estado de los tejidos
blandos y del implante, la duración de la infección, el patógeno
subyacente y la morbilidad del paciente. 5-7 Las estrategias quirúrgicas
van desde el desbridamiento del hueso necrótico y la retención del
implante en el caso de implantes estables e infección aguda, hasta el
intercambio de implantes en un tratamiento quirúrgico de una, dos o
incluso varias etapas cuando la infección es crónica o los implantes se
aflojan. Los pacientes se enfrentan a la inmovilidad hasta la amputación
del miembro afectado, al dolor, a la hospitalización prolongada, a la
administración de antibióticos locales y sistémicos con efectos
secundarios comunes y, en consecuencia, a la disminución de la calidad
de vida. 8,9 Aunque se han desarrollado sistemas de clasificación y
algoritmos de tratamiento, 5,10 la incertidumbre de los cirujanos con
respecto a la toma de decisiones sobre el tratamiento de la BJI se ha
destacado en un análisis cualitativo reciente. 11 Dado que el
tratamiento adecuado de BJI requiere la consideración de múltiples
factores, las discusiones de casos entre expertos de diferentes
disciplinas podrían mejorar la gestión y la investigación de BJI. Por lo
tanto, para lograr el mejor resultado para el paciente, se consideran
importantes los enfoques interdisciplinarios y la participación temprana
de equipos multidisciplinarios. 12,13 De manera análoga a la oncología,
donde las juntas interdisciplinarias de tumores se han convertido en un
estándar de oro basado en la evidencia en la terapia del cáncer, 14,15
se deben apoyar los enfoques colaborativos para el manejo de la BJI. 10
Además, dicha gestión interdisciplinaria complementa los esfuerzos de
los programas de administración de antibióticos y desempeñará un papel
clave en la reducción del desarrollo de la resistencia a los
antimicrobianos. 16 Yendo más allá, el establecimiento de un sistema
nacional con una mejor comunicación entre los centros especializados en
el tratamiento de la BJI también puede ser beneficioso, como se muestra,
por ejemplo, en Francia. 17
Ferguson et al 18 investigaron recientemente el
impacto de una unidad multidisciplinaria de infecciones óseas que
realiza cirugía de osteomielitis con un protocolo de una sola etapa
sobre los resultados clínicos y el uso de la atención médica. En
comparación con los resultados nacionales en Inglaterra, los autores
informaron una reducción de las estancias hospitalarias, menores tasas
de reoperación por recurrencia de la infección, mejor supervivencia,
menores tasas de amputación y menor uso general de la atención médica,
lo que aboga por el establecimiento de unidades de infecciones óseas
multidisciplinarias financiadas centralmente. Carlson et al, 19 informan
un enfoque similar con valiosas experiencias clínicas con una
colaboración entre médicos de enfermedades infecciosas y cirujanos
ortopédicos de artroplastia para optimizar el tratamiento de la IAP, al
que denominaron «servicio de infección de artroplastia». Finalmente,
Ntalos et al 20 compararon los resultados del tratamiento de pacientes
con espondilodiscitis, cuya estrategia de tratamiento se estableció
mediante un enfoque de una sola disciplina o mediante una conferencia
multidisciplinaria semanal sobre infecciones compuesta por cirujanos
ortopédicos, microbiólogos médicos, especialistas en enfermedades
infecciosas y patólogos. La última cohorte mostró días reducidos de
tratamiento antibiótico total, y el plan de tratamiento difirió entre
los grupos. El mismo grupo de trabajo demostró además que los pacientes
tratados por IAP de la cadera tuvieron una estadía hospitalaria más
corta, un número reducido de cirugías y menos antibióticos cuando se
discutió en un entorno multidisciplinario. 21 Además, Bauer et al 22
analizaron expedientes de pacientes tratados por infección ósea y
articular antes y después de la implementación de una reunión de
personal multidisciplinario, informando una adaptación optimizada de la
terapia con antibióticos. Además, Kotsougiani-Fischer et al 23
reportaron sus experiencias de reuniones de equipos multidisciplinarios
para pacientes con defectos severos en las extremidades, y concluyeron
que dichas reuniones representan una herramienta válida para diseñar
planes de tratamiento individualizados que eviten la amputación de
extremidades.
En conclusión, según los hallazgos de la
literatura, se deben implementar enfoques interdisciplinarios como un
estándar de atención al paciente en la cirugía de trauma para mejorar
aún más los resultados clínicos en el tratamiento de la BJI, como ya es
una práctica común en oncología.
Walter N, Rupp M, Baertl S, Alt V. The
role of multidisciplinary teams in musculoskeletal infection. Bone Joint
Res. 2022 Jan;11(1):6-7. doi: 10.1302/2046-3758.111.BJR-2021-0498.
PMID: 34974711; PMCID: PMC8801170.
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El artículo proporciona un conjunto de
directrices basadas en el consenso para el manejo de las infecciones
musculoesqueléticas en niños en el Reino Unido. Las directrices se basan
en un proceso Delphi que involucró a un panel de expertos de ortopedia
pediátrica. Las directrices incluyen recomendaciones para la evaluación,
el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las infecciones
musculoesqueléticas en niños.
Las directrices destacan la importancia de una
evaluación temprana y precisa de las infecciones musculoesqueléticas en
niños. También recomiendan el uso de antibióticos apropiados y la
atención quirúrgica cuando sea necesario. Las directrices también
incluyen recomendaciones para la prevención de las infecciones
musculoesqueléticas en niños, como la vacunación contra el Haemophilus
influenzae tipo b y la educación sobre la higiene.
Las directrices se espera que ayuden a
mejorar los resultados de los niños con infecciones musculoesqueléticas
en el Reino Unido.
El objetivo de este estudio fue determinar el
enfoque de mejores prácticas consensuado para la investigación y el
tratamiento de niños (de 0 a 15 años) en el Reino Unido con infección
musculoesquelética (que incluye artritis séptica, osteomielitis,
piomiositis, tenosinovitis, fascitis y discitis). Este consenso se puede
utilizar para garantizar una atención segura y constante para los niños
en los hospitales del Reino Unido y en otros lugares con sistemas de
atención médica similares. El objetivo de este estudio fue determinar
el enfoque de mejores prácticas consensuado para la investigación y el
tratamiento de niños (de 0 a 15 años) en el Reino Unido con infección
musculoesquelética (que incluye artritis séptica, osteomielitis,
piomiositis, tenosinovitis, fascitis y discitis). Este consenso se puede
utilizar para garantizar una atención segura y constante para los niños
en los hospitales del Reino Unido y en otros lugares con sistemas de
atención médica similares. En los muchos aspectos de la medicina en
los que no se dispone de evidencia relevante para que los médicos basen
su práctica, un consenso Delphi puede proporcionar un sólido cuerpo de
opinión que actúa como punto de referencia para una atención clínica de
buena calidad. Recomendaríamos a los médicos que atienden a niños con
infecciones musculoesqueléticas que sigan la guía de las declaraciones
de consenso de este artículo, para garantizar que la atención en todos
los entornos médicos sea consistente y segura.
Mitchell PD, Abraham A, Carpenter C,
Henman PD, Mavrotas J, McCaul J, Sanghrajka A, Theologis T; BSCOS
Paediatric Musculoskeletal Infection Consensus Group. Consensus
guidelines on the management of musculoskeletal infection affecting
children in the UK. Bone Joint J. 2023 Jul 1;105-B(7):815-820. doi:
10.1302/0301-620X.105B7.BJJ-2022-1316.R1. PMID: 37399098.
«El
requisito previo básico para el inicio de un diagnóstico correcto… es
la terminología correcta de las infecciones de huesos y articulaciones
individuales… [pero] existe una variedad de términos para describir las
infecciones de huesos y articulaciones».
Las infecciones musculoesqueléticas son comunes
y, a menudo, difíciles de tratar.1,2 Su diagnóstico y tratamiento son
parte integral de la rutina clínica diaria de todo cirujano ortopédico y
traumatólogo. Los enfoques de diagnóstico y primer tratamiento a menudo
se inician antes de la derivación a un centro especializado. Los
algoritmos de tratamiento en el campo de las infecciones
musculoesqueléticas, basados en el empirismo clínico y experimental,
prometen cursos de tratamiento exitosos en muchos casos,3-5 aunque una
proporción considerable de infecciones óseas y articulares se
caracterizan por el fracaso del tratamiento, por una variedad de
razones.6
El prerrequisito básico para el inicio de un
diagnóstico correcto y, por lo tanto, la mejor terapia posible
consecutiva, es la terminología correcta de las infecciones óseas y
articulares individuales. Existe una variedad de términos para describir
las infecciones de huesos y articulaciones. La osteomielitis, la
infección asociada a implantes, la infección relacionada con fracturas
(FRI) y la seudoartrosis infectada denotan infecciones óseas. Las
infecciones articulares se describen como infección articular
periprotésica (IPA) y artritis séptica, con sus sinónimos de artritis de
soporte e infecciosa. En la columna se puede distinguir entre
osteomielitis vertebral asociada a implantes y espondilodiscitis
hematógena según la etiología. Incluso entre expertos en el campo, los
términos se intercambian y se usan como sinónimos. A menudo parece ser
difícil llegar a definiciones exactas, lo que naturalmente limita la
comprensión del tratamiento óptimo. Para FRI y PJI se han desarrollado
criterios diagnósticos, y en el caso de PJI estos criterios se han
mejorado continuamente y aún son objeto de discusión científica.7-9
Para sentar las bases de una terapia óptima
utilizando la terminología correcta de la afección subyacente, esta
infografía presenta las características de las infecciones óseas y
articulares y los criterios de diagnóstico.
Rupp M, Walter N, Baertl S, Lang S,
Lowenberg DW, Alt V. Terminology of bone and joint infection. Bone Joint
Res. 2021 Nov;10(11):742-743. doi:
10.1302/2046-3758.1011.BJR-2021-0371. PMID: 34786949; PMCID: PMC8636293.
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Una
niña de 5 años previamente sana sufrió una fractura de húmero proximal
izquierdo después de una caída desde un trampolín. Inicialmente, la
lesión se trató sin cirugía, pero durante el seguimiento de rutina, se
descubrió que el paciente tenía una erosión ósea no reconocida
previamente en el sitio de la fractura. El estudio fue negativo para
neoplasia, pero en cambio demostró osteomielitis por Salmonella. El
paciente fue sometido a desbridamiento y tratamiento con antibióticos.
Esta
es una presentación inusual de una fractura de húmero en un niño con
osteomielitis por Salmonella concomitante. La osteomielitis es una
consideración diagnóstica importante cuando se consideran erosiones
óseas en el paciente pediátrico, incluso en aquellos pacientes sin
factores de riesgo aparentes.
Lindsay,
Sarah E. MD1; Hutchison, Catherine MD1; Andeen, Nicole MD2; Yang, Scott
MD1,a Salmonella Osteomyelitis in a Pediatric Patient with a Proximal
Humerus Fracture, JBJS Case Connector: April-June 2022 – Volume 12 –
Issue 2 – e21.00746 doi: 10.2106/JBJS.CC.21.00746
Revisión
de las cerámicas a base de sulfato de calcio y los sustitutos óseos
sintéticos utilizados para la administración de antibióticos en el
tratamiento de la PJI y la osteomielitis
La
infección en la cirugía ortopédica y traumatológica sigue siendo una
complicación destructiva con un diagnóstico y tratamiento
particularmente desafiantes debido a la resistencia bacteriana a los
antibióticos y la formación de biopelículas.
Junto
con el desbridamiento quirúrgico y los antibióticos sistémicos, un tipo
importante de terapia adyuvante es la administración local de
antibióticos, con el propósito de eliminar la colonización bacteriana y
el desarrollo de biopelículas.
El
sulfato de calcio, como biomaterial sintético absorbible utilizado para
la administración local de antibióticos, ha experimentado una
popularidad creciente durante la última década, con múltiples ventajas
promovidas como cinética de elución de antibióticos predecible,
biodegradación completa y rápida, buena biocompatibilidad y
complicaciones asociadas limitadas.
Una
serie de sistemas de administración de antibióticos disponibles
comercialmente basados en sulfato de calcio están bajo investigación y
en uso clínico, con diferentes presentaciones, composiciones y técnicas
de aplicación.
El
presente artículo presenta los principales productos a base de sulfato
cálcico disponibles y los datos existentes sobre los resultados de la
investigación clínica y preclínica, derivados de su implementación como
portadores de antibióticos locales para el tratamiento y prevención de
infecciones asociadas a implantes y lechos quirúrgicos.
Ene R, Nica
M, Ene D, Cursaru A, Cirstoiu C. Review of calcium-sulphate-based
ceramics and synthetic bone substitutes used for antibiotic delivery in
PJI and osteomyelitis treatment. EFORT Open Rev. 2021 May
4;6(5):297-304. doi: 10.1302/2058-5241.6.200083. PMID: 34150324; PMCID:
PMC8183146.
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Alargamiento después de un injerto de peroné no vascularizado para un defecto óseo post-infeccioso grande
Describimos
un caso de alargamiento de la regeneración tibial después de un injerto
de peroné no vascularizado, por seudoartrosis del hueco tibial
post-infeccioso en un niño. Se reconstruyó un gran defecto tibial
secundario a osteomielitis en un niño de 10 meses con un autoinjerto de
peroné de 5 cm. La detención de la fisis tibial distal concomitante
condujo a un acortamiento progresivo. Se realizó osteogénesis por
distracción, a través del segmento injertado, en 2 ocasiones —a los 3,5 y
8 años— para conseguir un alargamiento total de 9 cm y una buena
recuperación funcional a los 11,5 años.
La
regeneración tibial después de un injerto de peroné no vascularizado en
niños tiene un buen potencial para la osteogénesis por distracción.
Tratamiento del pie de Charcot complejo mediante cirugía en un solo tiempo con fijador circular estático. Serie de casos
Presentamos
los resultados de una serie de casos de pie de Charcot tratados
mediante cirugía en un solo tiempo con fijador circular estático.
En el pie de Charcot los objetivos son evitar la amputación y conseguir un pie plantígrado funcional, sin úlcera cutánea.
La cirugía en un
solo tiempo con fijación externa circular estática es una técnica
reproducible en nuestro medio, válida además para aquellos casos en que
la fijación interna puede estar contraindicada.
Rios Ruh
JM, López Capdevila L, Domínguez Sevilla A, Roman Verdasco J, Santamaría
Fumas A, Sales Pérez JM. Treatment of complex Charcot foot by single
stage surgery with static circular fixation. Case series report. Rev Esp
Cir Ortop Traumatol. 2019 Jan-Feb;63(1):41-48. English, Spanish. doi:
10.1016/j.recot.2018.05.002. Epub 2018 Jul 3. PMID: 29980466.
Courtesy: Prof Nabile Ebraheim, University of Toledo, Ohio, USA
Dr. Ebraheim’s educational animated video describes the condition of Bone Infection and Osteomyelitis in asimple and easy way, telling you all you need to know about those conditions.
