Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Con
la llegada de los sistemas locales de administración de antibióticos,
el argumento a favor de una resección amplia similar a un tumor durante
el desbridamiento de la osteomielitis crónica de huesos largos es mucho
más débil.
El estándar actual de tratamiento de la osteomielitis crónica de
huesos largos (COM) se guía por una serie de principios: evaluación
preoperatoria, desbridamiento quirúrgico, muestreo microbiano, manejo
del espacio muerto, cobertura/reconstrucción de tejidos blandos, terapia
con antibióticos locales y sistémicos y estabilización esquelética.
según sea necesario. 1,2
El desbridamiento quirúrgico sigue siendo la piedra angular del
tratamiento de la COM de huesos largos. Los resultados exitosos del
tratamiento informados a lo largo del tiempo se basaron en una
“resección amplia similar a un tumor” del hueso infectado.2-5 Sin
embargo, esto no ocurre sin causar inestabilidad estructural y la
necesidad de una reconstrucción extensa del hueso y los tejidos
blandos.6
Por el contrario, el “desbridamiento adecuado” se centra en el
desbridamiento de huesos y tejidos blandos muy infectados, al tiempo que
limita la resección del hueso desvitalizado, preservando así la
estabilidad esquelética al evitar la resección segmentaria.7 Esta
estrategia, en combinación con sistemas locales más nuevos de
administración de antibióticos y espacios muertos el manejo mediante un
enfoque multidisciplinario, ha sido la estrategia de la Unidad de
Infección Ósea del Hospital Universitario de Hull con buenos resultados.
Este artículo revisa la evolución de los conceptos en el
desbridamiento quirúrgico de la COM de huesos largos, desde la resección
“amplia, similar a un tumor” hasta el “desbridamiento adecuado”, e
informa la experiencia de nuestra unidad en el tratamiento de la COM de
huesos largos de 2014 a 2020.
El estándar de resección amplia similar a un tumor para la
osteomielitis crónica (COM) ha sido desafiado recientemente por el
desbridamiento adecuado. Este artículo revisa la evolución del
desbridamiento quirúrgico para COM de huesos largos y presenta el
resultado de un desbridamiento adecuado en una unidad terciaria de
infección ósea. Cuestionamos la necesidad de una resección amplia
similar a un tumor en todos los casos de COM. Mediante una evaluación y
planificación preoperatorias detalladas con el enfoque MDT, el
desbridamiento adecuado y la administración local de altas
concentraciones de antibióticos parecen proporcionar resultados
comparables a los del desbridamiento radical.
Llevar el mensaje a casa
En el desbridamiento óseo de la osteomielitis crónica, puede que ya
no sea necesaria en todos los casos la resección amplia, similar a un
tumor o segmentaria y la búsqueda del signo del pimentón para eliminar
todo el hueso muerto.
El control de la infección se puede lograr con un desbridamiento
completo adecuado, un enfoque de equipo multidisciplinario y con una
concentración inhibidora local muy por encima del mínimo.
Langit MB, Tay KS, Al-Omar HK, Barlow G,
Bates J, Chuo CB, Muir R, Sharma H. Surgical debridement in long bone
chronic osteomyelitis: is wide tumour-like resection necessary? Bone Jt
Open. 2023 Aug 24;4(8):643-651. doi:
10.1302/2633-1462.48.BJO-2023-0017.R1. PMID: 37611921; PMCID:
PMC10446974.
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«Aunque
se han desarrollado sistemas de clasificación y algoritmos de
tratamiento, se ha puesto de relieve la incertidumbre de los cirujanos
con respecto a la toma de decisiones sobre el tratamiento de infecciones
óseas y articulares…».
La infección musculoesquelética (IME) es una
condición grave que puede afectar a cualquier parte del cuerpo. Es
causada por bacterias, hongos o virus que infectan los huesos, las
articulaciones, los músculos o los tendones. La IME puede ser muy
debilitante y, en algunos casos, puede ser mortal.
Los equipos interdisciplinarios (EI) juegan un
papel importante en el tratamiento de la IME. Estos equipos pueden
incluir a un médico, un cirujano, un enfermero, un farmacéutico y un
fisioterapeuta. El equipo trabaja en conjunto para proporcionar el mejor
tratamiento posible para el paciente.
Los EI pueden ayudar a mejorar los resultados
de los pacientes con IME de varias maneras. En primer lugar, los EI
pueden ayudar a garantizar que los pacientes reciban el tratamiento
adecuado. En segundo lugar, los EI pueden ayudar a coordinar el
tratamiento entre diferentes proveedores de atención médica. En tercer
lugar, los EI pueden ayudar a proporcionar apoyo emocional y social a
los pacientes.
Los EI son una parte importante del
tratamiento de la IME. Si usted o un ser querido ha sido diagnosticado
con IME, es importante hablar con su médico sobre la posibilidad de ser
incluido en un EI.
La infección ósea y articular (BJI) representa
una complicación importante en cirugía ortopédica y traumatológica, con
tasas de incidencia de 24/100.000 habitantes para infección articular
periprotésica (IAP), 1 17/100.000 habitantes para osteomielitis, 2 y
11/100.000 habitantes para fractura- infección relacionada (FRI) en
Alemania. 3 El aumento constante de los procedimientos de artroplastia
primaria y el número de fracturas impulsará aún más las infecciones
asociadas a los implantes. 4 La elección del tratamiento suele ser
compleja y depende de múltiples factores, como el estado de los tejidos
blandos y del implante, la duración de la infección, el patógeno
subyacente y la morbilidad del paciente. 5-7 Las estrategias quirúrgicas
van desde el desbridamiento del hueso necrótico y la retención del
implante en el caso de implantes estables e infección aguda, hasta el
intercambio de implantes en un tratamiento quirúrgico de una, dos o
incluso varias etapas cuando la infección es crónica o los implantes se
aflojan. Los pacientes se enfrentan a la inmovilidad hasta la amputación
del miembro afectado, al dolor, a la hospitalización prolongada, a la
administración de antibióticos locales y sistémicos con efectos
secundarios comunes y, en consecuencia, a la disminución de la calidad
de vida. 8,9 Aunque se han desarrollado sistemas de clasificación y
algoritmos de tratamiento, 5,10 la incertidumbre de los cirujanos con
respecto a la toma de decisiones sobre el tratamiento de la BJI se ha
destacado en un análisis cualitativo reciente. 11 Dado que el
tratamiento adecuado de BJI requiere la consideración de múltiples
factores, las discusiones de casos entre expertos de diferentes
disciplinas podrían mejorar la gestión y la investigación de BJI. Por lo
tanto, para lograr el mejor resultado para el paciente, se consideran
importantes los enfoques interdisciplinarios y la participación temprana
de equipos multidisciplinarios. 12,13 De manera análoga a la oncología,
donde las juntas interdisciplinarias de tumores se han convertido en un
estándar de oro basado en la evidencia en la terapia del cáncer, 14,15
se deben apoyar los enfoques colaborativos para el manejo de la BJI. 10
Además, dicha gestión interdisciplinaria complementa los esfuerzos de
los programas de administración de antibióticos y desempeñará un papel
clave en la reducción del desarrollo de la resistencia a los
antimicrobianos. 16 Yendo más allá, el establecimiento de un sistema
nacional con una mejor comunicación entre los centros especializados en
el tratamiento de la BJI también puede ser beneficioso, como se muestra,
por ejemplo, en Francia. 17
Ferguson et al 18 investigaron recientemente el
impacto de una unidad multidisciplinaria de infecciones óseas que
realiza cirugía de osteomielitis con un protocolo de una sola etapa
sobre los resultados clínicos y el uso de la atención médica. En
comparación con los resultados nacionales en Inglaterra, los autores
informaron una reducción de las estancias hospitalarias, menores tasas
de reoperación por recurrencia de la infección, mejor supervivencia,
menores tasas de amputación y menor uso general de la atención médica,
lo que aboga por el establecimiento de unidades de infecciones óseas
multidisciplinarias financiadas centralmente. Carlson et al, 19 informan
un enfoque similar con valiosas experiencias clínicas con una
colaboración entre médicos de enfermedades infecciosas y cirujanos
ortopédicos de artroplastia para optimizar el tratamiento de la IAP, al
que denominaron «servicio de infección de artroplastia». Finalmente,
Ntalos et al 20 compararon los resultados del tratamiento de pacientes
con espondilodiscitis, cuya estrategia de tratamiento se estableció
mediante un enfoque de una sola disciplina o mediante una conferencia
multidisciplinaria semanal sobre infecciones compuesta por cirujanos
ortopédicos, microbiólogos médicos, especialistas en enfermedades
infecciosas y patólogos. La última cohorte mostró días reducidos de
tratamiento antibiótico total, y el plan de tratamiento difirió entre
los grupos. El mismo grupo de trabajo demostró además que los pacientes
tratados por IAP de la cadera tuvieron una estadía hospitalaria más
corta, un número reducido de cirugías y menos antibióticos cuando se
discutió en un entorno multidisciplinario. 21 Además, Bauer et al 22
analizaron expedientes de pacientes tratados por infección ósea y
articular antes y después de la implementación de una reunión de
personal multidisciplinario, informando una adaptación optimizada de la
terapia con antibióticos. Además, Kotsougiani-Fischer et al 23
reportaron sus experiencias de reuniones de equipos multidisciplinarios
para pacientes con defectos severos en las extremidades, y concluyeron
que dichas reuniones representan una herramienta válida para diseñar
planes de tratamiento individualizados que eviten la amputación de
extremidades.
En conclusión, según los hallazgos de la
literatura, se deben implementar enfoques interdisciplinarios como un
estándar de atención al paciente en la cirugía de trauma para mejorar
aún más los resultados clínicos en el tratamiento de la BJI, como ya es
una práctica común en oncología.
Walter N, Rupp M, Baertl S, Alt V. The
role of multidisciplinary teams in musculoskeletal infection. Bone Joint
Res. 2022 Jan;11(1):6-7. doi: 10.1302/2046-3758.111.BJR-2021-0498.
PMID: 34974711; PMCID: PMC8801170.
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