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jueves, 4 de abril de 2024

Manejo de fracturas en la enfermedad renal crónica: desafíos y consideraciones para los cirujanos ortopédicos

 https://www.clinicademano.com.mx/academia/manejo-de-fracturas-en-la-enfermedad-renal-cronica-desafios-y-consideraciones-para-los-cirujanos-ortopedicos/


Manejo de fracturas en la enfermedad renal crónica: desafíos y consideraciones para los cirujanos ortopédicos

Manejo de fracturas en la enfermedad renal crónica: desafíos y consideraciones para los cirujanos ortopédicos
🌷https://doi.org/10.4055/cios23244
Cirugía Clin Orthop. 2024 de febrero; 16 (2) Wan Kee Hong
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:: CIOS :: Clinics in Orthopedic Surgery (ecios.org)

Para los cirujanos ortopédicos, que quieran centrarse principalmente en las fracturas, a veces resulta oneroso, pero crucial, considerar las comorbilidades como la enfermedad renal crónica (ERC) que puedan tener los pacientes. La ERC es una afección progresiva caracterizada por la pérdida gradual de la función renal a lo largo del tiempo.1) Una revisión sistemática y un metanálisis recientes indicaron que la prevalencia global de la ERC se mantiene constante en torno al 11 %-13 %.2) Afecta a millones de personas en todo el mundo y representa una carga significativa para los sistemas de atención médica.3) Con su etiología diversa y su naturaleza progresiva, la ERC plantea desafíos sustanciales a los profesionales de la salud en diversas especialidades médicas.

La ERC abarca una variedad de trastornos renales progresivos, clasificados en etapas según la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) (Tabla 1).1) Estas etapas, de leves a graves, ayudan a medir el grado de deterioro de la función renal y brindan información valiosa sobre enfermedad progresiva. La ERC no sólo es prevalente en los adultos mayores, sino que también aumenta en incidencia e importancia a medida que avanza la edad.4) Los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, junto con los efectos acumulativos de las comorbilidades, contribuyen al tratamiento complejo de la ERC en esta población.

En el ámbito de la evaluación de la ERC, la cistatina C, una proteína de bajo peso molecular, se ha convertido en un biomarcador valioso.5) Tradicionalmente, la TFGe basada en la creatinina sérica se utiliza de forma rutinaria para evaluar la función renal. Sin embargo, en ciertos individuos, como los seniles o sarcopénicos, la TFGe basada en la creatinina sérica tiende a subestimar la función renal. Como marcador de filtración alternativo superior para la TFGe en esta población específica, se ha demostrado que la cistatina C es más precisa y confiable para evaluar la función renal.6)

La enfermedad renal crónica-trastorno óseo mineral (CKD-MBD) es un síndrome complejo caracterizado por alteraciones en el metabolismo mineral, que se observa comúnmente en pacientes con enfermedad renal crónica. Este trastorno puede provocar diversas complicaciones, como anemia, hipertensión, un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y problemas esqueléticos como osteoporosis y fracturas.7) CKD-MBD progresa sutilmente y se vuelve más evidente en las etapas avanzadas de la ERC. En estadios avanzados de ERC, los pacientes no sólo corren riesgo de tener una masa ósea baja sino también una mala calidad ósea, lo que aumenta aún más el riesgo de fracturas.8)

Entre las innumerables complicaciones asociadas con la ERC, las fracturas representan una preocupación importante, que requiere un manejo cuidadoso y estrategias de tratamiento personalizadas. El manejo de las fracturas puede ser un desafío debido a la presencia de comorbilidades y complicaciones asociadas con la ERC. Estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de mala curación y complicaciones después de una fractura debido a factores como desnutrición, anemia y desequilibrio hormonal. En este artículo, nuestro objetivo fue abordar cuestiones relacionadas con el tratamiento de las fracturas en pacientes con ERC.


Los cirujanos ortopédicos que tratan fracturas deben considerar las comorbilidades, incluida la enfermedad renal crónica (ERC), que afecta a millones de personas en todo el mundo. Los pacientes con ERC tienen un riesgo elevado de sufrir fracturas debido a la osteoporosis, especialmente en etapas avanzadas. Además, las fracturas en pacientes con ERC plantean desafíos debido a la alteración de la cicatrización ósea y al aumento de las complicaciones posteriores a la fractura, incluida la infección del sitio quirúrgico y la pseudoartrosis. En este artículo, discutiremos los factores que se deben considerar al tratar fracturas en pacientes con ERC. El manejo perioperatorio incluye un ajuste cuidadoso de los programas de hemodiálisis, la selección de métodos anestésicos y el tratamiento de las tendencias hemorrágicas. El uso de torniquetes en fracturas de extremidades con fístulas arteriovenosas debe ser cauteloso. Los analgésicos deben administrarse con cuidado, prefiriéndose los opioides como la hidromorfona a los antiinflamatorios no esteroides. El tratamiento médico después de las fracturas debe abordar los factores subyacentes e incluir rehabilitación física para reducir el riesgo de fracturas posteriores. Un enfoque integral para el tratamiento de fracturas en pacientes con ERC puede mejorar los resultados.

Fracture Management in Chronic Kidney Disease: Challenges and Considerations for Orthopedic Surgeons – PubMed (nih.gov)

Fracture Management in Chronic Kidney Disease: Challenges and Considerations for Orthopedic Surgeons – PMC (nih.gov)

:: CIOS :: Clinics in Orthopedic Surgery (ecios.org)

Hong WK, Kim S, Gong HS. Fracture Management in Chronic Kidney Disease: Challenges and Considerations for Orthopedic Surgeons. Clin Orthop Surg. 2024 Apr;16(2):173-183. doi: 10.4055/cios23244. Epub 2024 Mar 15. PMID: 38562627; PMCID: PMC10973623.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

jueves, 14 de marzo de 2024

Una revisión sistemática del uso de torniquetes en cirugía ortopédica pediátrica: ¿podemos extrapolar las pautas para adultos?

 https://www.traumayortopedia.space/academia/una-revision-sistematica-del-uso-de-torniquetes-en-cirugia-ortopedica-pediatrica-podemos-extrapolar-las-pautas-para-adultos/



Una revisión sistemática del uso de torniquetes en cirugía ortopédica pediátrica: ¿podemos extrapolar las pautas para adultos?

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A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? in: EFORT Open Reviews Volume 9 Issue 1 (2024) (bioscientifica.com)


Los torniquetes se han utilizado tradicionalmente en cirugía ortopédica para controlar el sangrado y aumentar la visibilidad en el campo quirúrgico intraoperatorio (1, 2, 3, 4). Cada vez hay más evidencia sobre los riesgos potenciales asociados con su uso. Esto es algo previsible dado su mecanismo de acción: presión circunferencial sostenida para ocluir el flujo arterial, lo que da como resultado una perfusión reducida distal al sitio de aplicación. Investigaciones de laboratorio y estudios en población adulta han demostrado que el uso de torniquetes desencadena cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca (5, 6), la perfusión cerebral (7), la coagulación (8, 9, 10) y la temperatura central (11). Los efectos adversos locales incluyen lesiones a músculos, vasos sanguíneos, nervios y piel (2, 12, 13, 14, 15). El uso de torniquetes también se ha asociado con un aumento del dolor postoperatorio (16, 17, 18), una estancia hospitalaria más prolongada (16, 19), un mayor riesgo de infección y complicaciones de la herida (19, 20), eventos tromboembólicos (16, 18, 20) y síndrome compartimental (16, 21). Si no se sella cuidadosamente, la acumulación de lavado quirúrgico antiséptico debajo del torniquete durante la preparación de la extremidad puede provocar daños en los tejidos blandos y quemaduras químicas (22).

Los estudios en población adulta han intentado dilucidar técnicas para el uso más seguro de los torniquetes. Un ejemplo de tales métodos incluye ajustar las presiones de inflado a la presión arterial sistólica (PAS) y la presión de oclusión de las extremidades (LOP) del paciente (23, 24, 25), así como elegir manguitos contorneados más anchos (26, 27, 28). La omisión total del uso de torniquetes ha cobrado impulso. Los estudios en cirugía de artroplastia en adultos sugieren que los torniquetes brindan un beneficio limitado para reducir el tiempo operatorio, pero se asocian con eventos quirúrgicos adversos y un mayor riesgo de complicaciones (16, 20, 29). Se estima que evitar su uso en la artroplastia de rodilla podría prevenir casi 2.000 acontecimientos adversos graves al año sólo en el Reino Unido (29). De manera similar, la cirugía con anestesia local sin torniquete (WALANT) en estado de vigilia para operaciones ortopédicas de miembros superiores en adultos ha ido ganando popularidad y ha mostrado buenos resultados clínicos con riesgo y costo reducidos (30, 31, 32, 33).

La evidencia existente sobre el uso de torniquetes en la cirugía de fijación de fracturas de miembros inferiores en adultos sugiere que el uso de un torniquete puede causar daño a los pacientes con un beneficio limitado (34, 35).

A pesar del aumento de la evidencia procedente de estudios en adultos, existe una escasez significativa de literatura con respecto a la población pediátrica. La Asociación Británica de Ortopedia (BOA) publicó una norma en 2021 (BOAST) sobre el uso seguro de torniquetes intraoperatorios, afirmando que “los torniquetes solo deben usarse cuando esté clínicamente justificado” (36). Con respecto a los pacientes pediátricos específicamente, la única especificación en este documento establece que a los pacientes menores de 16 años se les deben aplicar torniquetes a una presión de 50 mm Hg por encima de la presión de oclusión de la extremidad o de 50 a 100 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica. Esta revisión sistemática analiza la evidencia disponible sobre el uso intraoperatorio de torniquetes en traumatología ortopédica pediátrica y cirugía electiva, con el objetivo de evaluar las prácticas utilizadas, los beneficios y las complicaciones reportadas en esta población.


Los torniquetes se utilizan comúnmente durante la operación en cirugía ortopédica para controlar el sangrado y mejorar la visibilidad en el campo quirúrgico. La evidencia reciente ha puesto en duda el uso rutinario de torniquetes en la población adulta, lo que ha dado como resultado un estándar de la Asociación Ortopédica Británica para el uso intraoperatorio. Esta revisión sistemática evalúa la evidencia sobre la práctica, los beneficios y los riesgos del uso intraoperatorio de torniquetes para traumatismos y cirugía ortopédica electiva en la población pediátrica.

Conclusiones
Los torniquetes se utilizan habitualmente tanto en traumatología como en cirugía ortopédica pediátrica electiva sin que haya investigaciones de alta calidad que afirmen sus beneficios. Las complicaciones graves asociadas con su uso son raras pero ocurren. Son necesarios estudios de alta calidad que aborden sus beneficios, la indicación exacta en niños y la forma más segura de usarlos en esta población.

A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? – PubMed (nih.gov)

A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? – PMC (nih.gov)

A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? in: EFORT Open Reviews Volume 9 Issue 1 (2024) (bioscientifica.com)

Pintar V, Brookes C, Trompeter A, Bridgens A, Hing C, Gelfer Y. A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? EFORT Open Rev. 2024 Jan 9;9(1):80-91. doi: 10.1530/EOR-23-0091. PMID: 38193578; PMCID: PMC10823570.

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