Vector doble: una técnica combinada de reconstrucción de la esquina posterolateral biomecánica y anatómica
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Double Vector: A Combined Biomechanical and Anatomical Posterolateral Corner Reconstruction Technique – Arthroscopy Techniques
La esquina posterolateral (PLC) es un conjunto complejo de estructuras anatómicas dinámicas y estáticas que trabajan en conjunto para garantizar la estabilidad en varo y la rotación de la rodilla. El ligamento colateral peroneo (FCL), el tendón poplíteo (PLT) y el ligamento popliteperoneo (PFL) representan los principales componentes y estabilizadores del PLC1, 2, 3.
Las lesiones aisladas del LCP representan una lesión relativamente poco común, considerando que el mecanismo del traumatismo se asocia frecuentemente con lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento cruzado posterior (LCP).4,5 La lesión del LCP a menudo se ignora. La reconstrucción simple del LCP, ignorando la reconstrucción del PLC, causa varo y rotación externa de la rodilla, lo que resulta en inestabilidad de la rodilla.6
Por este motivo, se han realizado numerosos estudios sobre la anatomía y propiedades biomecánicas del PLC, así como sus características imagenológicas7,8, y este conocimiento ha influido en las estrategias de diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. Existen varias técnicas de reconstrucción de PLC que se pueden dividir en anatómicas o no anatómicas y actualmente existen opiniones encontradas sobre cuál es la mejor técnica. En este artículo presentamos nuestra técnica de reconstrucción del PLC, que tiene como objetivo combinar los principios de la reconstrucción anatómica y especialmente de la biomecánica del PLC: reconstruir el vector del ligamento colateral lateral y el vector poplíteo por separado, con el objetivo de restaurar la estabilidad anteroposterior y mediolateral en caso de laxitud posterolateral de alto grado (prueba del cajón posterior extremadamente positiva) y lesión parcial del LCP (de lado a lado >5 mm y <8 mm).
Discusión
Desde que se
describió la estructura del PLC se han descrito varias técnicas
quirúrgicas, entre ellas la técnica asistida por artroscopia10, técnicas
abiertas2 e intentos de técnicas totalmente artroscópicas11. Entre las
técnicas abiertas, las más utilizadas son las de Laprade, Arciero y
modificadas. Técnicas de Larson.12,13 El método de Laprade ha resultado
un método muy eficaz de reconstrucción anatómica.14,15
Actualmente persiste el debate sobre si existe la necesidad de reconstruir el FCL, PLT y PFL de forma independiente o si la reconstrucción basada únicamente en el peroné es adecuada o si es necesaria una reconstrucción combinada basada en la tibia y el peroné para maximizar la estabilidad de la rodilla. .
La técnica de Larson, que es una técnica basada en el fibulofemoral, es menos exigente técnicamente y ofrece resultados clínicos alentadores, pero debido a que no es anatómica, tiene menos estabilización posterior y, por lo tanto, no es adecuada para lesiones de PLC de alto grado.13 En contraste, la técnica La reconstrucción anatómica abierta de LaPrade proporciona una mejor estabilización, pero es técnicamente exigente y la gran exposición tiene el potencial de comprometer el tejido blando.2,14,15
Las ventajas potenciales de la reconstrucción según Arciero et al.16 incluyen menos disección, menos túneles e implantes y menos riesgos para las estructuras neurovasculares posteriores. Además, en un estudio biomecánico comparativo realizado por Treme et al. 17, no se encontró diferencia estadística en la capacidad de restaurar la rotación externa y la estabilidad de la angulación en varo entre las técnicas de LaPrade y Arciero, aunque el estudio puede haber tenido poco poder estadístico.
Nuestra técnica se basa en la reconstrucción de 2 vectores de estabilización, uno anteroposterior (controlado por el PLT) y otro en varo-valgo (controlado por el FCL), con el uso de 2 túneles femorales (Fig. 10).
Además, ambos injertos se tensan en diferentes grados de flexión-extensión: el PLT en un ángulo de flexión de 90° con empuje posterior; el FCL en extensión completa y rotación neutra.
Dado que los grados de rotación tibial son difíciles de cuantificar y poco reproducibles, para evitar el riesgo de sobrecarga y rigidez articular, los injertos se fijan en rotación neutra femorotibial.
Ho et al.18 evaluaron el efecto de 1 o 2 túneles femorales como parte de una reconstrucción basada en peroné en 5 rodillas. Descubrieron que ambas técnicas mejoraban la rotación externa y la traslación tibial posterior, aunque la estabilidad de la técnica de 2 túneles era superior.
La técnica de Arciero se basa en un único túnel femoral y no reconstruye adecuadamente el vector anteroposterior, además esta técnica no puede dar tensión diferente durante la fijación de los 2 haces. Por esta razón, la técnica de Arciero puede ser ineficaz en lesiones de PLC de alto grado y no puede definirse como anatómica o funcional.
La técnica de Laprade representa una técnica de amplia exposición de tejidos blandos, duradera y difícil de replicar. Permitiendo la reconstrucción del PLT y PFL que proporcionan la traslación anteroposterior, pero no tiene un correcto tensado del poplíteo porque ambos injertos pasan en un solo túnel y quedan bloqueados por un solo tornillo tibial.
También existe una considerable variabilidad interpersonal en la dimensión de la cabeza peronea y la consistencia ósea; por lo tanto, el tornillo de interferencia puede tener un diámetro máximo de 6 mm para evitar el alto riesgo de fractura.
En vista del gran potencial para la corrección del cajón posterior y basándose en la investigación actual, el autor también cree que nuestra técnica es válida para pacientes con resultados de luxación de rodilla (luxación de rodilla tipo 1 lateral/luxación de rodilla tipo 3 lateral), desgarro parcial del LCP con posterior cajón inferior a 6 mm, e inestabilidad posterolateral severa con cajón posterolateral extremadamente positivo. El procedimiento también es más rápido que otras reconstrucciones anatómicas y fácilmente reproducible.
Screpis D, Santamaria F, Magnanelli S, De Berardinis L, Natali S, Gigante AP, Zorzi C. Double Vector: A Combined Biomechanical and Anatomical Posterolateral Corner Reconstruction Technique. Arthrosc Tech. 2024 Jan 5;13(2):102870. doi: 10.1016/j.eats.2023.10.012. PMID: 38435272; PMCID: PMC10907964.
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© 2023 The Authors. Published by Elsevier Inc. on behalf of the Arthroscopy Association of North America.
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