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Dres. Stephen M. Davis, Geoffrey A. Donnan N Engl J Med 2012;366:1914-22. | ||
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  Caso clínico: Una mujer de 62 años es atendida una semana después de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La paciente se presentó en otro hospital con disfasia y debilidad del hemicuerpo derecho. La resonancia magnética nuclear (RNM) mostró un infarto reciente en la corteza parietal izquierda y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) mostró una estenosis de alto grado en la carótida interna proximal izquierda, con vasos intracraneanos normales. Fue tratada con un activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa y derivada a su domicilio con indicación de aspirina y una estatina. Había dejado de fumar 12 años atrás. La semiología mostró una presión arterial de 145/90 mm Hg y leve torpeza residual en la mano derecha.
Imagen: La RMN muestra un infarto agudo en el territorio de la arterial cerebral media izquierda. La angiografía por TC muestra severa estenosis en carótida interna izquierda (felcha).
¿Qué se aconseja para reducir el riesgo de ACV recurrente?
El problema clínico
En todo el mundo, el ACV es la segunda causa más común de muerte luego del infarto de miocardio. Es, además, una causa importante de discapacidad adquirida. En algunas regiones, la incidencia combinada de ACV y ataque isquémico transitorio (AIT) excede la incidencia de los episodios vasculares coronarios. Más del 85% de los ACV fatales ocurre en los países de ingresos bajos y medios.
Los pacientes con ACV tienen un riesgo elevado de episodios vasculares posteriores, incluyendo el ACV recurrente (el riesgo mayor), infarto de miocardio y muerte por causas vasculares. Debido a que el riesgo de ACV es más elevado en el período inmediato posterior al episodio agudo, es muy importante comenzarrápidamente la prevención personalizada.
Un metaanálisis mostró que el riesgo de ACV alcanzó el 12,8% durante la primera semana después del AIT, pero el riesgo fue más bajo cuando el tratamiento de urgencia fue implementado por los servicios especializados en ACV. Se ha calculado que se podría prevenir al menos el 80% de los episodios recurrentes con el uso de un abordaje completo que incluya modificaciones en la dieta, ejercicio, descenso de la presión arterial, tratamiento antiplaquetario y tratamiento con estatinas.
Estrategias y evidencias
Evaluación
El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral (15%) y, hemorrágico subaracnoideo (5%). Los AIT han sido clásicamente definidos como episodios neurológicos breves de origen vascular, de menos de 24 horas. En la actualidad, los AIT se clasifican como episodios neurológicos transitorios sin signos de infarto agudo en las imágenes. Esta definición se basa en la evidencia de que muchos ACV detectados en las imágenes, particularmente de RNM, duran menos de 24 horas o son clínicamente silentes.
Para planificar la prevención secundaria es importante identificar la patogénesis de los AIT o ACV isquémicos, en particular para detectar las causas cardíacas o de las grandes arterias clínicamente significativas que requieren el uso de estrategias adaptadas a individualmente.
En la práctica clínica, la clasificación que figura en el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) para los ACV isquémicos es útil para delinear la patogénesis más importante, sobre la base de los hallazgos clínicos y las investigaciones.
Esas causas son el cardioembolismo (más comúnmente proveniente de la fibrilación auricular), la enfermedad de las grandes arterias, la oclusión de los pequeños vasos (ACV lacunar), el ACV por otras causas determinadas (por ej., la disección arterial, el ACV relacionado con drogas o un trastorno por hipercoagulación) y, el ACV de causa indeterminada (2 o más causas identificadas o una evaluación negativa o incompleta). Aun cuando se haya investigado exhaustivamente, hasta el 30% de los casos de isquemia cerebral permanece sin explicación (“ACV criptogenético”).
Después de un ACV o AIT, es necesario hacer una evaluación urgente, debido a que los episodios recurrentes ocurren precozmente. Las imágenes cerebrales son muy importantes para el diagnóstico, la clasificación y el manejo. Para el diagnóstico de isquemia aguda, la RNM es mucho más sensible que la tomografía computarizada (TC), aunque esta última está más ampliamente disponible. Es frecuente la necesidad de obtener imágenes arteriales mediante la ecografía Doppler carotídea, la ATC o la angioresonancia magnética (ARM). En muchos países, la TC se combina con la ATC. El ECG se hace de rutina. Para detectar una fibrilación auricular paroxística, es muy útil el monitoreo ambulatorio. La ecocardiografía transtorácica o transesofágica se suelen usar parra detectar el origen cardíaco de un embolismo distinto de la fibrilación auricular. Los análisis de sangre de rutina pueden revelar causas predisponentes como la policitemia, el deterioro renal, los trastornos electrolíticos y la hiperglucemia.
Manejo
El manejo intensivo de los factores de riesgo y los consejos sobre las modificaciones del estilo de vida son esenciales para todos los pacientes. Los estudios de observación de pacientes con antecedentes de ACV indican que las conductas saludables como el ejercicio regular y la abstinencia de fumar se asocian con menor mortalidad. En el estudio de casos y controles INTERSTROKE, que incluyó ACV agudos, los siguientes 10 factores de riesgo comprendían el 90% de los factores de riesgo del ACV: hipertensión, tabaquismo, relación cintura:cadera elevada, puntaje de riesgo proveniente de la dieta elevado, falta de actividad física regular, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, estrés psicológico o depresión, causas cardíacas (infarto de miocardio o fibrilación auricular previos) y, relación apolipoproteína B:apolipoproteína A elevada. La diabetes y el síndrome metabólico son comunes en los pacientes con ACV o AIT y pueden no haber sido reconocidos con anterioridad. En la prevención secundaria se prefieren 3 estrategias principales para ser aplicadas tempranamente en todos los pacientes: descenso de la presión arterial, descenso del colesterol con estatinas y, terapia antiplaquetaria (excepto en los pacientes que tienen indicado tratamiento anticoagulante). Otras estrategias son específicamente etiológicas.
Descenso de la presión arterial
La presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante, tanto para la prevención primaria del ACV como para la secundaria. Los estudios de observación y clínicos avalan la reducción de la presión arterial para la prevención secundaria en la mayoría de los pacientes, independientemente del nivel inicial de la presión arterial. Faltan datos par determinar cuál es la presión arterial más efectiva que el paciente debe mantener, y las guías recomiendan que el tratamiento debe ser personalizado, pero los beneficios han sido relacionados con la reducción absoluta de la presión arterial de aproximadamente 10/5 mm Hg. Debido a que hay datos que muestran la aparición de riesgos inmediatamente después del descenso de la presión arterial, es necesario tener precaución durante el tratamiento del cuadro agudo.
Una revisión sistemática de estudios de prevención secundaria luego del ACV mediante el uso de diversas clases de agentes antihipertensivos mostró reducciones en todos los ACV, los ACV no fatales, el infarto de miocardio y todos los episodios vasculares; la magnitud de la reducción del riesgo de ACV estuvo directamente relacionada con el grado de descenso de la presión sistólica. En elPerindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), los pacientes con ACV o AIT previos fueron asignados al azar para recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (más el diurético indapamida, a criterio del médico) o placebo. Hubo un 28% menos de riesgo de ACV durante un período de 4 años en el grupo IECA, con una reducción promedio de la presión arterial de 9/4 mm Hg. Los datos de otros estudios importantes de pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con un ACV previo, también avalaron el descenso de la presión arterial con un IECA. Si los beneficios de la disminución de la presión arterial dependen de una clase particular de fármacos antihipertensivos o simplemente del efecto antihipertensivo de cualquier fármaco antihipertensivo, todavía sigue siendo controvertido, aunque gran parte de la evidencia apoya esto último.
El estudio PROGRESS mostró una gran reducción del riesgo de ACV y de otros resultados vasculares, sobre todo en los pacientes tratados con una combinación de un IECA y diurético más que en los pacientes tratados con un IECA solo, pero la reducción de la presión arterial fue mayor con la terapia combinada. Un estudio de prevención secundaria mostró una reducción de la incidencia combinada de ACV y AIT con un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) comparado con un antagonista de los canales de calcio, a pesar de obtener efectos similares en la presión arterial. Un estudio mucho más importante, el Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) no halló un beneficio significativo de un BRA comparado con el placebo para reducir el riesgo de ACV recurrente. Sin embargo, los resultados negativos pueden explicarse por la pequeña reducción de la presión arterial conseguida con el tratamiento activo.
Disminución del colesterol con estatinas
El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevención primaria del ACV, también ha probado ser efectivo para la prevención secundaria luego del ACV o AIT. Un análisis de un subgrupo de pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular del Heart Protection Study, con un nivel inicial de colesterol de al menos 135 mg/dL mostró que la simvastatina (en dosis de 40 mg/día), comparada con el placebo, dio como resultado un 20% de reducción del riesgo de todos los puntos finales vasculares y un 25% de reducción del riesgo de ACV. En el estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels(SPARCL), un trabajo controlado con placebo de pacientes con AIT o ACV reciente y un nivel de colesterol-LDL basal de 100-190 mg/dL, los pacientes asignados al azar para recibir atorvastatin (en dosis de 80 mg/día) tuvieron una reducción importante de los riesgo de ACV y de todos los cuadros cardiovasculares (reducción de riesgo absoluta: 2,2 puntos porcentuales y 3,5 puntos porcentuales, respectivamente, durante un período de 5 años). Los beneficios son mayores en los pacientes con una reducción más elevada de los niveles de LDL (≥50%). Las guías para la prevención secundaria recomiendan el tratamiento de los pacientes con niveles de colesterol LDL ≥100 mg/dL, con el objetivo de reducir los niveles al menos en un 50%, o alcanzar un nivel deseado <70 mg/dL. A pesar del beneficio general, las estatinas se han asociado con un leve aumento del riesgo de hemorragia intracerebral, y su uso puede estar contraindicado en los pacientes con esta enfermedad.
Tratamiento antiplaquetario
Para la prevención secundaria del ACV, a menos que la anticoagulación esté contraindicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiplaquetario. En los estudios de pacientes con antecedente de ACV, la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en aproximadamente un 25%. Sin embargo, un metaanálisis de estudios específicamente de aspirina (vs. placebo), limitado a pacientes con ACV o AIT previo, comprobó que la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en solo el 13%. Las dosis bajas de aspirina de 75-325 mg/día son tan efectivas como las dosis más elevadas par reducir el riesgo de ACV, con menor riesgo de efectos tóxicos gastrointestinales.
Los ensayos de prevención secundaria también demostraron los beneficios de otras estrategias antiplaquetarias. Tanto el clopidogrel (un inhibidor del receptor del adenosin difosfato) como la combinación de aspirina con dipiridamol (un inhibidor de la fosfodiesterasa) fueron superiores a la aspirina en estudios aleatorizados, pero los beneficios absolutos fueron muy pequeños. En un trabajo que comparó la combinación de aspirina más dipiridamol con clopidogrel para la prevención del ACV recurrente, los resultados fueron similares en los dos grupos terapéuticos. Las guías actuales indican que la aspirina sola, el clopidogrel y la aspirina más dipiridamol son opciones de primera línea aceptables para la prevención secundaria del ACV. Para la prevención secundaria a largo plazo después del ACV, ensayos aleatorizados no hallaron beneficios con el uso combinado de clopidogrel y aspirina, el que aumentó el riesgo de hemorragia, comparado con el clopidogrel o la aspirina solos. En el estudio Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3; ClinicalTrials.gov number, NCT00059306), en el que se está evaluando el tratamiento antiplaquetario con aspirina más clopidogrel versus aspirina sola, como así dos métodos para disminuir la presión arterial, se debió detener prematuramente el tratamiento antiplaquetario combinado debido al exceso de hemorragias y muertes. El uso a corto plazo de aspirina con clopidogrel ha sido propuesto como una indicación precoz después del ACV o AIT, momento en el que el riesgo de ACV recurrente es más elevado.
Se espera que una breve exposición a al tratamiento combinado reduzca sus efectos colaterales. En un estudio piloto aletorizado y controlado, la tasa de recurrencia del ACV a los 90 días fue del 10,8% en los pacientes asignados al azar para recibir aspirina dentro de las 24 horas versus 7,1% en los pacientes asignados al azar para recibir aspirina más clopidogrel; esta diferencia no fue significativa pero el estudio tuvo poca potencia.
Endarterectomía y stent carotídeos
La endarterectomía carotídea está indicada para el tratamiento de los pacientes con antecedentes de AIT o ACV isquémico no discapacitante que tienen un alto grado de estenosis carotídea (70-99%) o y en casos seleccionados con estenosis moderada (50 -69%). En el estudio North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), los participantes con un alto grado de estenosis carotídea que fueron asignados al azar a la endarterectomía mostraron una reducción absoluta de 17 puntos porcentuales del riesgo de ACV en un período de 18 meses. La cirugía consiguió un beneficio más modesto (reducción del riesgo absoluto de 6,5 puntos porcentuales en un período de 5 años) en los pacientes con estenosis moderada y ningún beneficio en los pacientes con estenosis leve (<50%). La evaluación cuidadosa de los resultados de la endarterectomía carotídea en cualquier centro asistencial es importante. Para asegurar que los riesgos quirúrgicos no excedan los observados en los estudios clínicos.
El momento para hacer la endarterectomía carotídea luego de un AIT o un ACV isquémico depende del balance de los riesgos de episodios recurrentes tempranos con el riesgo de lesión por reperfusión y transformación hemorrágica. En la actualidad, se recomiendan las intervenciones precoces dentro de las 2 semanas del comienzo de los síntomas, dada la evidencia de que los beneficios de la cirugía disminuyen rápidamente con el aumento del lapso transcurrido desde el episodio isquémico. La colocación de un stent en la arteria carótida como alternativa de la endarterectomía carotídea es más controvertida. La colocación de un stent es menos invasiva que la endarterectomía y se asocia con una recuperación más rápida y un riesgo mucho menor de parálisis de los nervios craneanos. Sin embargo, los estudios han mostrado que los riesgos que rodean al procedimiento (principalmente la muerte y el ACV recurrente dentro de los 30 días) son significativamente mayores con el stent carotideo que con la endarterectomía carotídea. En el Carotid Revascularización Endarterectomy versus Standing Trial(CREST), estos riesgos fueron contrarrestados por una tasa reducida de infarto de miocardio en el grupo con colocación de stent, ya que los resultados generales (ACV, infarto de miocardio y muerte) fueron similares para ambos procedimientos a los 30 días y los 4 años. Sin embargo, la equivalencia propuesta para estos procedimientos ha sido cuestionada, dado que los efectos beneficiosos a largo plazo para el ACV fueron superados por el infarto de miocardio.
En los pacientes >70 años, la endarterectomía carotídea es superior al stent carotideo, mientras que en los pacientes ≤70 años, el riesgo de ACV y muerte peri procedimiento es similar para ambos procedimientos y el stent carotideo (realizado por intervencionistas con tasas de complicaciones aceptables) es una alternativa posible de la endarterectomía carotídea. No obstante, hay pocos datos sobre los resultados a largo plazo del stent carotideo en los cuales basarse para tomar decisiones.
Fibrilación auricular y anticoagulación
La fibrilación auricular causa al menos el 15% de los ACV isquémicos. El tratamiento de elección ha sido hasta ahora la warfarina en dosis ajustadas. Un metaanálisis de estudios comparativos de warfarina con placebo o aspirina mostró reducciones del riesgo de ACV del 60% y 40%, respectivamente, aunque los trabajos fueron principalmente de prevención primaria. Para la prevención secundaria del ACV en los pacientes con fibrilación auricular, la warfarina también ha demostrado ser más efectiva que la aspirina o la combinación de aspirina más clopidogrel. En la actualidad existen estrategias anticoagulantes nuevas que no requieren monitoreo y posiblemente en muchos casos reemplazarán a la warfarina, aunque son más costosas. En un estudio aleatorizado de pacientes con fibrilación auricular (20% de los cuales había sufrido un ACV o AIT previo), el dabigatran (un inhibidor directo de la trombina), en dosis de 150 mg, 2 veces por día, fue superior a la warfarina en la prevención del ACV o del embolismo sistémico, con un riesgo de hemorragia intracraneana significativamente inferior. Con dosis más bajas (110 mg, 2 veces por día), el dabigatran no fue inferior a la warfarina, con un riesgo menor de hemorragia grave. Los ensayos aleatorizados también han demostrado la eficacia de los inhibidores del factor Xa en la reducción del riesgo de ACV en los pacientes con fibrilación auricular. Al igual que el dabigatran, el rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, con un riesgo más bajo de sangrado. El apixaban no fue superior a la warfarina, con reducciones del riesgo de sangrado y la mortalidad, y para las personas en quienes la warfarina provoca efectos adversos inaceptables, el apixaban fue superior a la aspirina.
Áreas de incertidumbre
El foramen oval permeable es más común en los pacientes con ACV criptogenético que en la población general, y los pacientes con foramen oval permeable y aneurisma septal auricular tienen mayor riesgo de ACV. En general, para los pacientes con foramen val permeable que han sufrido un ACV o un AIT, se recomienda el tratamiento antiplaquetario. En estos pacientes, la eficacia y seguridad del cierre endovascular para la prevención del ACV recurrente sigue siendo cuestionable; un estudio reciente no halló beneficios del cierre endovascular. Son necesarios estudios de estrategias de prevención secundaria para otras condiciones asociadas con mayor riesgo de ACV, incluyendo el ateroma del arco aórtico y la aterosclerosis intracraneana. En la población asiática, la aterosclerosis intracraneana es la responsable del 50% de los ACV isquémico. Para estos pacientes se recomienda el tratamiento antiplaquetario y el manejo intensivo de los factores de riesgo.
Un estudio aleatorizado que comparó la warfarina con la aspirina en pacientes con ACV o AIT causados por una estenosis intracraneana se terminó antes de tiempo debido al riesgo más elevado de efectos adversos de la warfarina y el estudio que comparó la angioplastia con stent con el manejo médico intensivo de estos pacientes también fue interrumpido por los peligros mayores con el stent. La disección arterial es una de las causas más comunes de ACV en los adultos jóvenes; el tratamiento más efectivo después de la disección todavía sigue siendo poco claro. Está en proceso de ejecución un estudio importante que compara la aspirina y la warfarina en estos pacientes.
Guías
La American Stroke Association and European Stroke Organization han publicado sus directrices para la prevención del ACV en ls pacientes con un ACV inicial o AIT.
Conclusiones y recomendaciones
El caso aquí presentado describe una paciente que tuvo un ACV isquémico con una estenosis carotídea grave. La paciente fue derivada inmediatamente para ser sometida a una endarterectomía carotídea. Los autores comentan que, dada su edad, también era razonable indicar la colocación de un stent. Se indició continuar su tratamiento con estatina, aspirina en dosis baja (81 mg por día) y descenso de la presión arterial. Basados en la evidencia, los autores prescribieron un IECA asociado a un diurético, aunque reconocen que aun no se ha establecido cuál es la estrategia más efectiva. Se aconsejó a la paciente modificar su estilo de vida mediante la evitación del consumo de cigarrillos, el manejo de la obesidad y la práctica regular de ejercicio físico
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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