Resistencia a antibióticos
Image via WikipediaFuente: Pagina 12Via: Martin Cañas
LOS PATOGENOS QUE CADA VEZ RESISTEN MAS A LOS ANTIBIOTICOS
La venganza de los germenes
La OMS acaba de lanzar un fuerte llamado contra el mal uso y el abuso de los antibioticos. La consecuencia, particularmente grave en Argentina y el resto de America latina, es una creciente inmunidad de los microbios. Las advertencias son apocalipticas: aseguran que, de seguir en este camino, los antibioticos pronto dejaran de servir. Ya hay algunos que estan fallando. Los usos incorrectos. Las responsabilidades individuales y del sistema de salud.
Pedro Lipcovich , Pàgina 12, 5/6/11
http://www.pagina12.com.ar/
Los antibioticos ya no sirven mas; no existe ya cura para la neumonia ni para la meningitis ni para la tuberculosis; cualquier infeccion, cualquier lastimadura puede llevar a la muerte. Esta grave noticia esta a punto de ser verdadera: la OMS hizo un llamado de ultimo minuto a fin de "despertar antes de que sea demasiado tarde" para tomar medidas ante el hecho de que, por el mal uso de antibioticos y otros antimicrobianos, los germenes patogenos, cada vez mas, se han hecho inmunes. En las causas de la resistencia a los antimicrobianos –particularmente grave en la Argentina y el resto de America latina– se eslabonan escenas desdichadas de la salud publica: el empleado de farmacia que, sin receta, le vende un antibiotico a quien no lo necesita; el medico que –apurado, para que no lo sancione el duenho de la clinica por tardar en la consulta– prefiere recetar un antibiotico antes que usar tiempo en explicar por que no es necesario; los padres que interrumpen el tratamiento de su nene porque, total, ya le bajo la fiebre. Pero, tambien, el hospital o la clinica privada que –aun por falta de medidas elementales como el lavado de manos– permiten el desarrollo de cepas de bacterias multirresistentes. Y, todavia, estan los mayores usuarios de antibioticos del mundo: los pollos y chanchos de criadero, que, consumidos por humanos, transmiten estas bacterias. Por ultimo, cuando la situacion exige desarrollar nuevos medicamentos para reemplazar los que ya no son efectivos, las empresas farmaceuticas no investigan en el area porque no les es rentable.
¿Como es eso de que, en la Argentina, cualquier empleado de farmacia receta un antibiotico? Si bien en casi todos los paises de America latina esta prohibido dispensar antibioticos sin prescripcion medica, la aplicacion y fiscalizacion de la norma no es nada facil, senhalo Jose Luis Castro, asesor en uso racional de medicamentos de la OPS. Por su parte, Marcelo Galas –jefe del departamento de bacteriologia del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de la Anlis, Ministerio de Salud de la Nacion– observo que “en Estados Unidos o Europa es imposible comprar un antibiotico en farmacia sin receta medica” y destaco el papel del periodismo: “En Chile, solo cuando el tema salio a los medios de comunicacion el gobierno logro hacer cumplir la norma de venta de antibioticos solo bajo receta archivada”.
Sin embargo, el hecho de que el antibiotico lo recete un medico no es garantia de buen uso. Alcides Troncoso –profesor titular de microbiologia en la UBA y miembro del comite de infecciones intrahospitalarias del Hospital Munhiz– enumero “usos incorrectos” de los antibioticos: ante todo, “el antibiotico se usa como sedante –metaforizo—, tanto para el medico como para la familia del paciente: ‘Yo me quedaria mas tranquila, doctor, si le diera un antibiotico al nene’. Y, para el medico, hacer una receta toma menos de un minuto, mientras que explicar por que ese antibiotico no hace falta llevaria mucho mas tiempo”. ¿Y por que no tiene tiempo el medico?: “Especialmente en clinicas privadas se controla cuanto esta el medico con cada paciente y, si tarda ‘demasiado’, se le aplica una sancion”, contesto el profesor de la UBA, revelando que una de las causas ocultas del incremento en la resistencia bacteriana a los antibioticos es la sobreexplotacion laboral en el ejercicio de la medicina.
Pero hay mas usos incorrectos: “Se usa el antibiotico como ‘antitermico’, simplemente porque un paciente tiene fiebre, en lugar de dar paracetamol o ibuprofeno y estudiar la causa de la temperatura”, agrego Troncoso, y dijo mas: “Se lo usa para tratar infecciones virales, pero los antibioticos no curan ni el resfrio ni la gripe ni la tos. Esta bien, si, que el medico los recete para una faringitis con placas de pus, pero no para la mayoria de las infecciones respiratorias habituales. Tampoco deberian usarse indiscriminadamente para procesos de inflamacion de ganglios, que en general son de origen viral”, ejemplifico.
Eduardo Lopez –presidente de la Sociedad Argentina de Infectologia Pediatrica y jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Ninhos Ricardo Gutierrez– corroboro que “en pediatria hay un uso abusivo de antibioticos en infecciones de vias aereas superiores”. La entidad que preside Lopez denuncio hace unos meses la presencia de cepas resistentes de Staphylococcus aureus en la poblacion infantil (www.pagina12.com.ar, 8 de octubre de 2010).
Ademas, suele olvidarse que, para saber que antibiotico es el adecuado, hay que hacer pruebas de laboratorio: “No existe urgencia en infectologia que impida tomar una muestra de sangre o de orina”, advirtio Troncoso, y dio un ejemplo habitual: “Si hay sintomas de infeccion urinaria, no se justifica empezar tratamiento sin haber tomado una muestra para determinar que antibiotico corresponde”.
Y el uso irresponsable de antimicrobianos tambien puede perjudicar, silenciosamente, a la persona que cree haberse curado gracias al medicamento. Liliana Clara, pionera en la Argentina de la Alianza para el Uso Prudente de los Antimicrobianos (APUA) y titular del Comite de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires, explico que “aunque clinicamente el paciente se cure, si tiene alguna predisposicion, por ejemplo en el pulmon o en el aparato urinario, quedaran acantonadas cepas de bacterias resistentes, dispuestas para el siguiente ataque”. La OMS advirtio que el problema concierne no solo a los antibioticos sino tambien a los antimicrobianos destinados al paludismo o al VIH-sida.
Hospital que enferma
Aun cuando se resolvieran todos los problemas en la administracion de antibioticos en la comunidad, subsistiria la principal fuente de resistencia bacteriana: las infecciones intrahospitalarias. “En hospitales y clinicas se han desarrollado especies de bacterias muy resistentes, especialmente en las unidades de terapia intensiva –advirtio Pilar Ramon, asesora en resistencia a los antimicrobianos de la OPS—. Ahora mismo hay un problema con la aparicion de una cepa resistente de la bacteria Klebsiella: aparecio primero en Europa, despues se extendio a Estados Unidos y empieza a detectarse, en forma alarmante, en America latina; la Argentina, que tiene una red de vigilancia de resistencias muy bien organizada, fue uno de los paises que, hace un anho, dieron el alerta. La Klebsiella es agente de la neumonia, que se presenta sobre todo en unidades de cuidados intensivos por contaminacion del instrumental utilizado para respiracion asistida. La mortalidad por esta cepa de Klebsiella esta por encima del 50 por ciento de los pacientes.”
¿Por que pasa esto en los hospitales? Marcelo Galas contesta: “En los hospitales se emplean cantidades impresionantes de antibioticos por falta de adecuados procedimientos de control de infecciones: porque los pacientes se infectan”. Por ejemplo, “el anho pasado en la Argentina, nuestro Instituto dio un alerta nacional sobre resistencia, en muchos hospitales, al carbapenem y otros antibioticos de la misma familia: las alternativas de tratamiento llegaron a ser practicamente nulas. Ante situaciones tan extremas, ante esa sensacion de que ya no queda nada, los medicos se asustan mucho: se reforzo fuertemente el control, y en general se logro controlar la emergencia de cepas resistentes; algunos hospitales directamente erradicaron el germen, aunque a un costo enorme. La inversion hubiera debido hacerse antes, para prevenir”.
Desde la OPS, Castro destaco que “la multirresistencia en los hospitales no es inevitable: a veces no se tiene muy en cuenta algo muy simple pero de alta efectividad: el lavado de manos de los medicos”. El especialista de OPS destaco “la importancia de que en los hospitales haya comites de infecciones”.
Troncoso –desde el comite de infecciones intrahospitalarias del Munhiz– preciso que “cada hospital y cada clinica privada deben tener un comite de control de infecciones con al menos un medico infectologo y una enfermera epidemiologica: no solo para ejercer la vigilancia que prevenga infecciones intrahospitalarias, sino tambien para verificar que cada prescripcion de antibioticos sea la adecuada. Hoy estos comites existen en algunos hospitales pero son mas raros en las clinicas privadas, donde suelen considerarlos ‘demasiado gasto’”.
Por todo esto, la OMS requirio una “accion urgente”, ya que “el mundo esta a punto de perder las curas milagrosas” que brindan los antimicrobianos. Margaret Chan, directora general de la entidad mundial, advirtio que “mas y mas farmacos esenciales estan fallando; el arsenal se reduce; la velocidad con la que se pierden medicamentos supera el desarrollo de drogas de reemplazo”. Mirta Roses, titular de la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS), advirtio sobre “la amenaza de hacer retroceder al mundo a la era preantimicrobiana, cuando no existia tratamiento eficaz para la neumonia, la meningitis, la malaria o la tuberculosis”; pidio “despertar antes de que sea demasiado tarde” y advirtio que “la resistencia a los medicamentos no esta en el horizonte futuro: se encuentra en nuestra realidad cotidiana”.
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La falta de control
Por Pedro Lipcovich
Los mayores problemas en resistencia a los antimicrobianos se registran en America latina, Asia y paises europeos como Grecia, donde existen, a la vez, acceso a los antibioticos y falta de control –senhalo Marcelo Galas, jefe del departamento de bacteriologia del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas del Ministerio de Salud–. En EE.UU. y Europa del norte hay acceso pero funcionan mecanismos de control sobre su uso. Hay paises africanos donde, por falta de recursos, el acceso a medicamentos como los antibioticos es limitado y hay menos riesgo de desarrollar cepas resistentes. El problema se da mas bien en paises ‘de clase media’, donde mucha gente puede comprar antibioticos en la farmacia, donde los hospitales disponen de ellos, pero los controles no funcionan. Yo en el laboratorio veo como todos los dias aparecen nuevas formas de resistencia. Mientras que en Suecia, Dinamarca, Noruega, los porcentaje de resistencia son del cinco por ciento, aqui pueden llegar al 70 por ciento para la misma bacteria.”
Por eso Jose Luis Castro, asesor de OPS, destaco que “la Organizacion Panamericana de la Salud propone que cada pais defina un plan nacional, integral y participativo: que integre no solo a la autoridad sanitaria, sino a la comunidad”. La asesora de OPS Pilar Ramon destaco “el lugar de las madres y, en general, de quienes se ocupen del cuidado de la familia: que tengan un buen conocimiento de los principios pero tambien de los riesgos del tratamiento antibiotico; que, cuando el medico prescribe un antibiotico, estan dispuestas a preguntarle por cuanto tiempo deben tomarlo, que efectos secundarios pueden esperarse y por que, , doctor, usted indica esta medicacion”.
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El papel de los laboratorios
Por Pedro Lipcovich
Alcides Troncoso –profesor titular de microbiologia en la UBA– advirtio que “hoy ya no es atractivo para las companhias farmaceuticas desarrollar nuevos antibioticos: la inversion requerida es muy grande y, como los antibioticos estan perdiendo eficacia en forma anticipada, la industria busca mercados mas productivos: las empresas invierten en oncologia, en cardiologia, en drogas antiinflamatorias, pero rehuyen invertir en algo que se va a desgastar rapidamente”. Marcelo Galas, jefe de bacteriologia en la Anlis, senhalo que, por esta falta de desarrollo, “el futuro cercano es preocupante: muchas empresas abandonaron la investigacion de antimicrobianos, en favor de drogas para enfermedades cronicas como la diabetes o la osteoporosis, que garantizan mejor rentabilidad”.
En este marco, Liliana Clara –de la Alianza para el Uso Prudente de los Antimicrobianos– senhalo otro tipo de resistencias: “La que existe en las universidades para ocuparse de este tema; la que existe entre los veterinarios para admitir el mal uso de antibioticos en la avicultura, con el argumento de que dejar de usarlos aumentaria los costos; la que existe en las autoridades para dar informacion de cuantos antibioticos se utilizan en la cria de animales para consumo y en las universidades para ocuparse de este tema”.
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La esperanza desde un lugar inesperado
Por Pedro Lipcovich
http://www.pagina12.com.ar/
En la cuestion de la resistencia a los antibioticos, como en otras cuestiones, la esperanza suele venir desde lugares inesperados. En la Argentina, para dos enfermedades criticas como la tuberculosis y la infeccion por VIH, la resistencia a los antimicrobianos se mantiene dentro de niveles manejables, segun comunican destacados especialistas de estas areas. La ensenhanza es que, con programas que excluyen la automedicacion y el uso inadecuado de los antimicrobianos (y con medicamentos que se usan en seres humanos y no en cria industrial de animales), el sistema de salud lograo lo que tambien debera ser capaz de lograr para los antibioticos en general.
“Ciertamente, la tuberculosis multirresistente es una amenaza mundial –empieza por advertir Domingo Palmero, jefe de neumonologia del Hospital Munhiz y consultor de la OMS en tuberculosis multirresistente–. En America latina, los paises mas afectados son Peru y Ecuador. En la Argentina, el problema es menor: se diagnostican unos 120 casos nuevos por anho, con tendencia decreciente, sobre un total de once mil casos nuevos de tuberculosis; esto se halla por debajo del promedio internacional, que es del dos por ciento. Se registran cinco o seis casos anuales de la tuberculosis extensamente resistente, refractaria a casi todos o todos los medicamentos.”
“Entre 1995 y 2000 se presento, especialmente en el Hospital Munhiz, un brote de tuberculosis multirresistente, que quedo atras gracias a medidas de control que incluyeron: diagnostico rapido, provision de medicamentos adecuados y aislamiento transitorio de los pacientes. Actualmente, un comite de expertos monitorea el cumplimiento del Programa Nacional de Tuberculosis, que provee los medicamentos. Cuando cualquier medico del pais consulta por un caso, en 48 horas se le contesta y en menos de una semana tiene en su provincia los medicamentos para tratar al paciente”, detallo Palmero.
En cuanto al VIH-sida, Pedro Cahn –jefe de infectologia del Hospital Fernandez y ex presidente de la Sociedad Internacional de Sida– explico que “la generacion de cepas resistentes en VIH se vincula con la falta de adherencia a los tratamientos, que afortunadamente disminuyo en los ultimos anhos: en 1996 se requerian regimenes muy complicados, con gran cantidad de pastillas en el dia; hoy las terapias son mas sencillas y tolerables, la resistencia se redujo y aparecieron nuevos antirretrovirales para las cepas resistentes. En VIH no hay automedicacion y los antirretrovirales no se usan para mejorar la pechuga de los pollos”.
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