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domingo, 5 de junio de 2011

Influencia de los protocolos de destete en la duración de la ventilación mecánica

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Artículo nº 1642. Vol 11 nº 6, junio 2011.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

Influencia de los protocolos de destete en la duración de la ventilación mecánica

Artículo original: Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O'Halloran P. BMJ 2011; 342: c7237. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La prolongación de la ventilación mecánica (VM) se asocia a un aumento de costes e importantes efectos adversos (lesión pulmonar, neumonía), así como a una mayor mortalidad. Por este motivo es importante cualquier medida dirigida a reducir la duración de la VM. La aplicación de protocolos de destete tiene como uno de sus objetivos principales el acortar el periodo de destete y de la ventilación mecánica sin comprometer la seguridad del paciente.

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados y casi-aleatorizados realizados en pacientes críticos adultos que comparasen el destete guiado o no guiado por un protocolo. Se encontraron 11 estudios, con un total de 1.971 pacientes. El uso de un protocolo se asoció a una menor duración del destete (78%; P = 0,009), de la ventilación mecánica (25%; P = 0,006) y de la estancia en la UCI (10%; P = 0,02). Hubo importante heterogeneidad entre los distintos estudios para los dos primeros desenlaces, en el tipo de pacientes incluidos, en las prácticas de destete del grupo control y en los protocolos de destete empleados. El análisis de subgrupos no encontró diferencias según el tipo de unidad o el uso o no de protocolos dirigidos por ordenador. No hubo diferencias en la mortalidad en la UCI ni en el hospital, y no se encontraron diferencias en el riesgo de autoextubación, reintubación, destete prolongado y necesidad de traqueostomía.

Comentario: El limitado número de estudios y de pacientes incluidos impide aclarar qué tipo de unidades o de pacientes se pueden beneficiar mejor de la intervención, y qué elementos del protocolo de destete son los más importantes. La imposibilidad de hacer doble ciego introduce la posibilidad de sesgos favorables al tratamiento protocolizado. Las dificultades de este tipo de estudios son las propias de las intervenciones complejas, cuya evaluación e investigación es importante pero metodológicamente difícil [1-4]. Por los anteriores motivos, las conclusiones prácticas a extraer son escasas. Más importante que recordar la utilidad del trabajo protocolizado, que parece obvia, es encontrar métodos de destete seguros, efectivos y reproducibles para poblaciones de pacientes específicas, a partir de los cuales elaborar y aplicar protocolos basados en evidencias fuertes.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

Bench-to-bedside review: the evaluation of complex interventions in critical care. Delaney A, Angus DC, Bellomo R, Cameron P, Cooper DJ, Finfer S, Harrison DA, Huang DT, Myburgh JA, Peake SL, Reade MC, Webb SA, Yealy DM. Crit Care 2008; 12(2): 210. [PubMed]
Testing protocols in the intensive care unit: complex trials of complex interventions for complex patients. Chiche JD, Angus DC. JAMA 2008; 299(6): 693-695. [PubMed]
Usual care as the control group in clinical trials of nonpharmacologic interventions. Thompson BT, Schoenfeld D. Proc Am Thorac Soc 2007; 4(7): 577-582. [PubMed]
Better conduct of clinical trials: the control group in critical care trials. Takala J. Critical care medicine 2009; 37(1 Suppl): S80-90. [PubMed]

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