Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Manejo operativo de las
lesiones osteocondrales del astrágalo: recomendaciones para 2024 del
grupo de trabajo «Regeneración clínica de tejidos» de la Sociedad
Alemana de Ortopedia y Traumatología (DGOU)
Las lesiones osteocondrales del astrágalo (OLT)
afectan la cúpula del astrágalo con afectación variable del cartílago
articular y el hueso subcondral. En 2017, el grupo de trabajo
«Regeneración clínica de tejidos» de la Sociedad Alemana de Ortopedia y
Traumatología (DGOU) publicó la primera recomendación para el
tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo (1). Como se
han realizado muchas más investigaciones en los últimos 6 años, el
motivo detrás de la actualización fue incluir resultados recientes y los
conocimientos más recientes sobre los algoritmos de tratamiento y
actualizar las pautas con la nueva literatura. Debido a la falta de
evidencia, en 2017 muchas de las recomendaciones se basaron en opiniones
de expertos. Mientras tanto, cada vez más estudios científicos
respaldan más conceptos. Además del debate continuo dentro del grupo de
trabajo, el desarrollo también fue impulsado por varias reuniones de
consenso, incluida la ‘Reunión de Consenso Internacional sobre la
Reparación del Cartílago del Tobillo’ en Pittsburgh en 2017 (2, 3, 4, 5,
6, 7, 8 , 9, 10, 11, 12) y Dublín en 2019 (13). Desde estas reuniones,
se han publicado muchos estudios adicionales.
El grupo de trabajo sobre ‘Regeneración Clínica
de Tejidos’ de la DGOU publica el presente artículo. Representa la
mejor evidencia disponible en 2023 para el manejo del TOH y actualiza
sus directrices publicadas en 2017 (1).
El grupo de trabajo «Regeneración clínica
de tejidos» de la Sociedad Alemana de Ortopedia y Traumatología (DGOU)
publica este artículo con la actualización de sus directrices.
Se analizó la literatura sobre diferentes temas
relevantes para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del
astrágalo (OLT). Este proceso concluyó con un enunciado para cada tema
que refleja la mejor evidencia científica disponible con un grado de
recomendación. Todos los miembros del grupo calificaron las
declaraciones para identificar posibles brechas entre la literatura y la
práctica clínica actual.
La fijación de un fragmento óseo vital debe
considerarse en fragmentos grandes. En niños con fisis abierta, la
perforación retrógrada parece funcionar mejor que en adultos, pero
incluso allí la tasa de revisión alcanza el 50%. La literatura respalda
el desbridamiento con estimulación de la médula ósea (BMS) en lesiones
menores de 1,0 cm² sin defecto óseo. Se puede recomendar el uso
adicional de un andamio en lesiones mayores a 1,0 cm². Para otros
andamios además de AMIC®/Chondro-Gide®, la evidencia es limitada. Las
revisiones sistemáticas informan resultados clínicos buenos a excelentes
en el 87% de los pacientes después del trasplante osteocondral (OCT),
pero la morbilidad del sitio donante es preocupante, alcanzando el
16,9%. No hay evidencia de ningún beneficio adicional del implante de
condrocitos autólogos (ACI). El cartílago picado carece de datos que lo
respalden. El rejuvenecimiento metálico del OLT sólo puede recomendarse
como tratamiento de segunda línea. Una osteotomía del maleolar medial
tiene un efecto menor en el resultado clínico en comparación con muchos
otros factores que influyen en el resultado clínico.
Walther M, Gottschalk O, Aurich M.
Operative management of osteochondral lesions of the talus: 2024
recommendations of the working group ‘clinical tissue regeneration’ of
the German Society of Orthopedics and Traumatology (DGOU). EFORT Open
Rev. 2024 Mar 5;9(3):217-234. doi: 10.1530/EOR-23-0075. PMID: 38457916.
La reconstrucción del
cartílago articular con armazón a base de hialuronato disminuye
significativamente el dolor y mejora el funcionamiento del paciente
Las lesiones del cartílago articular son un
problema complejo al que se enfrentan cada vez más los médicos. Las
lesiones permanecen asintomáticas durante mucho tiempo, y en un número
importante de casos se encuentran como patologías concomitantes durante
el proceso de diagnóstico tras un traumatismo articular.
El cartílago hialino es un tejido que permite
que las articulaciones se deslicen sin dolor. Está compuesto por células
especializadas (condrocitos) y una matriz extracelular (MEC) que,
además de agua (en el cartílago normal, alrededor del 90% de la MEC está
compuesta por agua), está formada en gran medida por colágenos, el más
importante y común de los cuales es el tipo II. Las fluctuaciones en la
composición del cartílago articular pueden ser patológicas
(condromalacia), pero también pueden ocurrir como resultado de una
disfunción articular (p. ej., condromalacia de la superficie articular
de la rótula como resultado del síndrome de presión lateral rotuliana)
[1].
Las lesiones condrales y osteocondrales son un
problema clínico importante, ya que alteran la función articular,
provocan dolor y aceleran significativamente la osteoartritis. Debido a
la falta de inervación del cartílago articular (que permite su función),
las lesiones de espesor intermedio a menudo permanecen asintomáticas
durante mucho tiempo, mientras que sólo la irritación del tejido
subcondral ricamente inervado (lesiones de grado III y IV según la ICRS y
Clasificación de Outerbridge) causan síntomas. La falta de
vascularización determina que casi no exista posibilidad de curación
espontánea del daño del cartílago. La calidad del cartílago articular
puede considerarse un indicador del bienestar de la articulación,
mientras que cualquier daño al mismo será un factor que acelerará
significativamente los cambios degenerativos [2].
Los métodos terapéuticos para sufrir daños en
la superficie articular se pueden dividir en conservadores
(fisioterapia, suplementación de glucosaminoglicanos, inyecciones de
ácido hialurónico y plasma rico en plaquetas, administración de
analgésicos, etc.) y diversos procedimientos quirúrgicos [3]. El
objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar el cartílago articular,
pero lamentablemente no se ha logrado desarrollar un método que sea
reproducible y permita la restauración de un tejido fisiológico. El
tejido cicatricial producido por los procedimientos corresponde sólo
parcialmente histológica y biomecánicamente al cartílago hialino. Los
resultados esperados a corto plazo de cualquier tratamiento son la
reducción del dolor y la mejora funcional, mientras que a largo plazo el
objetivo es desacelerar el desarrollo de la osteoartritis [4].
Se han desarrollado varios métodos diseñados
para reconstruir el cartílago, que varían en la técnica quirúrgica;
algunos de ellos pueden realizarse mediante un método artroscópico
mínimamente invasivo. Es importante en el proceso de recuperación del
paciente si el procedimiento se puede realizar en una sola operación o
si se debe dividir en varias etapas (la técnica ACI así como sus
derivados son procedimientos de dos etapas, las cirugías se realizan con
varias semanas/meses de diferencia). ). El objetivo de este estudio fue
evaluar el resultado de un procedimiento de reconstrucción de una etapa
que combina la técnica de microfractura con el uso de un soporte a base
de hialuronato (HYALOFAST®, Anika Therapeutics, Inc., Bedford, MS, EE.
UU.). Es de destacar que este es un método que no requiere la
recolección de tejido del sitio inicialmente ileso (como se hace durante
la mosaicoplastia). El propósito de las microfracturas es estimular la
capa subcondral para que entregue células mesenquimales de la médula
ósea al área que se está tratando, mientras que la función del andamio
es asegurar el supercoágulo producido en su lugar y proporcionar
condiciones favorables para la formación del regenerado [5 ].
En los últimos años se han realizado estudios
que investigan el efecto de los niveles de vitamina D sobre el dolor
articular, así como su impacto en el proceso de recuperación y los
efectos terapéuticos conseguidos. La literatura disponible indica la
existencia de las relaciones antes mencionadas, por lo que también
evaluamos la importancia de la rehabilitación posoperatoria y la
suplementación posoperatoria con vitamina D sobre los efectos
terapéuticos obtenidos [6].
Las lesiones del cartílago articular
afectan negativamente el bienestar de los pacientes, provocando dolor
intenso y limitando significativamente el funcionamiento. El propósito
de este estudio fue evaluar la efectividad de una reconstrucción en una
etapa, realizada artroscópicamente utilizando un armazón a base de
hialuronato. Se evaluó la reducción del dolor y la mejora funcional. El
estudio también evaluó si la suplementación posoperatoria con vitamina D
y el protocolo de rehabilitación impactaban los resultados obtenidos.
Se incluyó un grupo de 29 pacientes en un estudio retrospectivo. Todos
los participantes se sometieron a una reconstrucción artroscópica de las
lesiones osteocondrales utilizando andamios a base de hialuronato. El
grupo de estudio utilizó cuestionarios estándar para autoevaluar su
condición antes de la cirugía y en el momento de su finalización. A
pesar de lo anterior, todos los participantes cumplimentaron dos
cuestionarios originales sobre rehabilitación postoperatoria y
suplementación con vitamina D. Se encontró una reducción significativa
del dolor (media NRS 1,83 frente a 7,21, p < 0,0001) y una mejoría
funcional (puntuación media de Lysholm 82,38 frente a 40,38, p <
0,0001; media OKS 40,2 frente a 23,1, p < 0,0001). No se observaron
diferencias en la reducción del dolor y la mejora funcional entre
géneros. Se encontró que el impacto de la rehabilitación postoperatoria y
la suplementación con vitamina D en los resultados clínicos no fue
estadísticamente significativo. Los resultados obtenidos en este estudio
confirman claramente la eficacia de la reconstrucción osteocondral
utilizando estructuras a base de hialuronato. Los resultados fueron
igualmente favorables, independientemente de la rehabilitación
posoperatoria y la suplementación con vitamina D.
Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This
article is an open access article distributed under the terms and
conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Rehabilitación de
lesiones de rodilla de jugadores de fútbol: reconstrucción del
cartílago, cirugía del ligamento cruzado anterior y recuperación
intensiva: un estudio piloto
El
objetivo de nuestra investigación fue evaluar la eficacia de este
enfoque de tratamiento integral diseñado específicamente para atletas
profesionales
Las lesiones de rodilla, incluidos los defectos
del LCA y del cartílago, son un problema común entre los atletas y las
personas físicamente activas (la frecuencia de pérdida significativa de
cartílago en las lesiones agudas del LCA oscila entre el 16 % y el 46 %)
[1,2,3,4,5,6 ]. Este tipo de lesiones se observan a menudo en jugadores
de fútbol y pueden causar incapacidad para jugar a largo plazo [7]. Las
lesiones del ligamento cruzado anterior son la forma predominante de
lesión del ligamento de la rodilla y estas lesiones pueden tener un
impacto devastador independientemente del nivel de actividad deportiva o
del grupo de edad [8]. Sin embargo, los estudios han documentado que la
mayor prevalencia de lesiones del LCA se produce entre atletas de entre
15 y 40 años [9]. Por lo tanto, la reconstrucción del LCA es uno de los
procedimientos ortopédicos realizados con mayor frecuencia a nivel
mundial [2,10,11]. Los defectos del cartílago son problemas comunes
en ambas rodillas de los deportistas y son menos activos físicamente. El
daño al cartílago articular a menudo obliga a los pacientes a limitar o
cambiar sus actividades deportivas [12,13]. En el caso del tratamiento
quirúrgico en deportistas, el cartílago reparado y reconstruido debe
poder soportar las elevadas cargas mecánicas características de los
deportes [14]. Las técnicas utilizadas para reparar el cartílago, como
microfracturas, trasplantes osteocondrales (OAT) o aloinjertos e
implantes de condrocitos autólogos (ACI) han demostrado que los
procedimientos de reconstrucción del LCA reducen eficazmente el dolor y
mejoran la función de la rodilla entre los atletas [13,15]. Además, las
técnicas económicas, como la microfractura, siguen siendo los
procedimientos más utilizados para el daño del cartílago y muestran
potencial para volver al deporte en un seguimiento a corto plazo
[14,16,17,18]. Esto se debe principalmente al hecho de que es un
procedimiento artroscópico relativamente económico y de un solo paso
[19]. Es asequible y técnicamente sencillo [20]. En comparación con
los injertos, la principal ventaja de las microfracturas radica en la
reducción del riesgo de infección y problemas de salud en el sitio
donante, así como en la menor probabilidad de requerir cirugías
adicionales. Sin embargo, después de microfracturas se produce un
desarrollo de fibrocartílago menos permanente. Este método no repara el
hueso y puede comprometer los resultados futuros de la cirugía del
cartílago [20]. Aunque la mayoría de los pacientes obtienen resultados
favorables o excepcionales después de una microfractura, hasta el
veinticinco por ciento o más fracasan al cabo de diez años [21]. En
consecuencia, para mejorar el potencial regenerativo, también se han
introducido en el defecto del cartílago después de una microfractura
estructuras biológicas compuestas por una matriz de colágeno porcino,
ácido poliglicólico o ácido hialurónico. Esta incorporación establece
una estructura mecánicamente estable que facilita la absorción de sangre
subcondral. La matriz insertada funciona como un andamio biocompatible y
temporal, concentrando células madre mesenquimales y factores de
crecimiento específicamente en el sitio del defecto, en lugar de
dispersarlos por toda la articulación. Este enfoque dirigido promueve la
reparación localizada del cartílago y el proceso de regeneración de
manera más efectiva [22,23,24]. La reparación de defectos del
cartílago con HyalofastTM (membrana de fibrina que estimula el
crecimiento del cartílago) ha surgido como una alternativa convincente
para los pacientes que experimentan dolor articular intenso
[25,26,27,28]. Hyalofast está compuesto únicamente por derivados
semisintéticos del ácido hialurónico, que son componentes naturales de
la matriz extracelular y constituyentes fundamentales del cartílago
humano. Este sustrato permite la diferenciación de células madre
mesenquimales en condrocitos, que son capaces de producir cartílago
fisiológico. Hyalofast, tras su aplicación, crea una capa
condroprotectora que extiende la supervivencia de las células madre
mesenquimales en el sitio del defecto del cartílago luego de la
movilización mediante la técnica de microfractura [25,26,27,29]. Sin
embargo, a pesar de los importantes avances en el tratamiento de las
lesiones de rodilla, el tiempo de recuperación puede prolongarse, lo que
retrasa significativamente el regreso de los deportistas al deporte
activo. Por lo tanto, la preparación de un programa de rehabilitación
adecuado es importante para optimizar los resultados quirúrgicos. Los
protocolos de rehabilitación pueden aumentar significativamente la
actividad física de los atletas y reducir el riesgo de volver a
lesionarse [15]. El regreso a la práctica deportiva también está
limitado por el proceso de curación biológica [30]. La rehabilitación
posquirúrgica debe considerar que la curación del cartílago después de
una microfractura se produce en tres fases biológicas: formación de
coágulos, reparación del crecimiento del cartílago y maduración del
cartílago [31].
La importancia clínica de nuestra investigación
se encuentra en el contexto de lesiones de cartílago y ligamento
cruzado anterior en atletas altamente calificados, en particular
jugadores de fútbol profesionales. La baja eficacia del tratamiento
conservador para las lesiones de cartílago de alto grado y el deseo de
volver rápidamente al juego nos llevaron a buscar métodos de tratamiento
alternativos [28]. La principal hipótesis de nuestro estudio plantea
que un programa de rehabilitación intensivo, iniciado un día después de
la cirugía de reconstrucción del LCA combinado con reparación de
cartílago mediante microfracturas y un andamio de hialuronano
(Hyalofast), producirá resultados superiores para los atletas
profesionales, permitiéndoles lograr un rápido retorno a deportes al
nivel previo a la lesión.
El objetivo de nuestra investigación fue
evaluar la eficacia de este enfoque de tratamiento integral diseñado
específicamente para atletas profesionales, que requieren una rápida
recuperación y restauración del rendimiento funcional para reanudar sus
actividades deportivas al más alto nivel. Lo que distingue nuestro
estudio de otros publicados es la implementación temprana de un programa
completo de fisioterapia, comenzando el primer día después de la
cirugía. Este método proporciona una recuperación más rápida y una carga
temprana de carga completa de la extremidad operada. En el caso de los
atletas profesionales, el énfasis en una estrategia de rehabilitación
integral es crucial porque promueve su regreso al deporte sin
comprometer los resultados a largo plazo. La serie de casos presentada
en este estudio piloto sugiere la eficacia potencial del procedimiento
terapéutico aplicado en pacientes con defectos del ligamento cruzado
anterior y del cartílago de la articulación de la rodilla.
Las lesiones de rodilla, en particular el
daño del ligamento cruzado anterior (LCA) y los defectos del cartílago,
son muy prevalentes entre los atletas y afectan su rendimiento deportivo
y la función articular a largo plazo. El propósito de esta
investigación fue evaluar la efectividad de un enfoque de terapia
combinada integral para personas con lesiones del LCA y del cartílago.
Doce jugadores de fútbol profesionales de entre 18 y 30 años se
sometieron a una reconstrucción del LCA hueso-tendón-hueso, a una
cirugía de reparación de cartílago por microfractura y a un tratamiento
con ácido hialurónico. La rehabilitación postoperatoria temprana incluyó
fisioterapia inmediata supervisada y carga completa de peso. Las
evaluaciones de seguimiento incluyeron evaluaciones clínicas,
evaluaciones funcionales de las articulaciones y exploraciones por
resonancia magnética (MRI) para medir la reparación de los defectos del
cartílago y el alivio de los síntomas. Los resultados mostraron que los
pacientes reanudaron sus actividades sin dolor en un plazo de 3 a 4
semanas y regresaron al nivel previo a la lesión en 4,5 meses. La
resonancia magnética demostró la ausencia de reacciones inflamatorias,
reparación del edema medular y aparición de nuevo cartílago. Seis meses y
un año después de la cirugía, los resultados del cuestionario Knee
Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) y Short Form (36) Health
Survey (SF-36) demostraron una mejora considerable en el estado de salud
y la calidad de vida de los pacientes. En general, el estudio sugiere
que la combinación de membranas Hyalofast, cirugía de microfractura,
adhesivo tisular y fisioterapia posoperatoria intensiva puede ser una
alternativa potencial a los tratamientos utilizados comúnmente para
pacientes con rotura del LCA, permitiéndoles recuperarse de manera
eficiente y regresar a las actividades deportivas.
La
investigación tiene como objetivo evaluar los resultados a corto y
mediano plazo de pacientes tratados con condrogénesis autóloga inducida
por matriz (AMIC) con andamio de ácido hialurónico (Hyalofast, Anika
Therapeutics, MA-USA) en lesiones condrales de grado IV según la
clasificación de Outerbridge en la rodilla.
Los resultados de
este estudio indican que los pacientes que se sometieron al
procedimiento AMIC con armazón de ácido hialurónico para el tratamiento
de lesiones condrales grado IV en la rodilla presentaron resultados
satisfactorios durante todo el seguimiento.
