Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Análisis multiplanar de
la anatomía del húmero proximal de pacientes con artropatía del manguito
rotador y relevancia para los vástagos de ajuste a presión invertidos
en el hombro
La artroplastia total inversa de hombro (RTSA) de Grammont
inicial utilizaba un vástago cilíndrico largo que se cementaba en el
canal humeral.16 A medida que el uso de RTSA ha aumentado,7 los
componentes humerales han evolucionado hacia vástagos más cortos y
ajustados a presión.26 El objetivo de este último es lograr la
preservación del hueso, limitar la protección contra tensiones
proximales y facilitar los procedimientos de revisión si es
necesario.10,25
Esto es especialmente interesante ya que se ha informado que la tasa
de complicaciones después de la revisión de la artroplastia inversa de
hombro llega al 40% y los datos de la revisión respaldan el concepto de
que el tiempo operatorio para la extracción de vástagos cortos se reduce
en comparación con los vástagos de longitud estándar.5,22 Sin embargo ,
una longitud de tallo más corta tiene posibles desventajas, incluida la
posibilidad de mala alineación y aflojamiento. Los vástagos humerales
RTSA actualmente disponibles comercialmente vienen en una variedad de
longitudes y geometrías, pero se basan en convenciones más que en
evidencia anatómica. Por lo tanto, más información anatómica puede
ayudar a identificar la longitud ideal del vástago para optimizar la
relación riesgo-beneficio actual de la longitud para la utilización del
vástago con ajuste a presión.
La naturaleza semirestringida del implante RTSA permite evitar el
manguito rotador en pacientes con artropatía del manguito rotador
(RCA).20 La RCA se produce por la pérdida de la función estabilizadora
dinámica del manguito rotador que conduce a cambios óseos irreversibles,
incluida la acetabularización del acromion y la femoralización del la
cabeza humeral. Estos cambios óseos, especialmente el desgaste de la
cabeza humeral, podrían tener implicaciones en la longitud del implante
diferentes a las utilizadas en pacientes con artritis glenohumeral
primaria.6
Por lo tanto, el propósito de este estudio fue realizar un análisis
multiplanar de la anatomía del húmero proximal en pacientes con
diagnóstico de ACD para definir mejor la geometría del canal e
identificar cualquier diferencia según el sexo. Los autores plantearon
la hipótesis de que las mediciones del canal humeral serían consistentes
después de un punto de transición (TP) en el canal humeral y que este
punto sería estadísticamente más distal en hombres en comparación con
mujeres.
Los vástagos cortos se han vuelto cada vez más populares en la
artroplastia inversa de hombro (RSA) debido a su capacidad para
preservar la masa ósea para la cirugía de revisión. Sin embargo, los
vástagos cortos pueden tener mayor riesgo de desalinearse o aflojarse, y
los vástagos disponibles comercialmente tienen diseños variados. El
propósito de este estudio fue realizar un análisis multiplanar de la
anatomía del húmero proximal en pacientes con artropatía del manguito
rotador para definir mejor la geometría del canal e identificar
diferencias según el sexo.
Conclusión Los implantes humerales en RSA con un vástago de al
menos 70 mm de longitud se extenderían distalmente más allá del TP en
la mayoría de los casos, independientemente del sexo. En este punto, el
área del canal permanece consistente, lo que facilitaría la fijación
diafisaria si fuera necesario.
Cambios de longitud del
ligamento femororrotuliano medial durante el movimiento de la rodilla in
vivo: una evaluación mediante tomografía computarizada dinámica
El ligamento femororrotuliano medial (MPFL) sirve como estabilizador
pasivo primario que previene la luxación rotuliana lateral. 6 En una
luxación rotuliana, el MPFL casi siempre se rompe. 25 Las luxaciones
rotulianas son una preocupación importante en la mitad de la
adolescencia, con una incidencia de 147,7 por 100.000 personas-año. 27
Las luxaciones por primera vez generalmente se tratan de forma no
quirúrgica, pero a pesar del tratamiento, más del 30% de los pacientes
experimentan una recurrencia. 21 Estos pacientes generalmente se someten
a reconstrucción del MPFL con o sin procedimientos adicionales,
dependiendo de la presencia de anomalías anatómicas que causan la
inestabilidad rotuliana, que necesitan corrección. Esencialmente, tres
de estos factores de riesgo incluyen displasia troclear, lateralización
de la tuberosidad y rótula alta. 7 Durante la reconstrucción del MPFL,
el MPFL roto se reemplaza con un injerto para estabilizar la rótula y
prevenir dislocaciones recurrentes. Comúnmente, el injerto se fija entre
el punto de Schöttle en el fémur y el borde superomedial de la rótula,
con el objetivo de lograr un comportamiento casi isométrico.1,28 Sin
embargo, alrededor del 26 % de los pacientes tienen complicaciones
después de la reconstrucción del MPFL, incluido dolor de rodilla, rango
restringido del movimiento e inestabilidad recurrente, que en última
instancia puede provocar osteoartritis.10,29,34 Se ha informado que los
errores técnicos, que implican la colocación incorrecta del sitio de
fijación femoral o rotuliano, son la causa principal de estas
complicaciones. 26 Estos errores se vuelven particularmente preocupantes
cuando conducen a un endurecimiento del injerto durante la flexión de
la rodilla, lo que se asocia con peores resultados clínicos. 26 Estas
complicaciones subrayan la necesidad de un posicionamiento correcto del
injerto y patrones de elongación.
El conocimiento sobre el comportamiento de tensión fisiológica del
MPFL nativo es un paso clave para reducir el número de complicaciones.
Hasta la fecha, ha habido poco acuerdo sobre cuáles son los cambios de
longitud nativos del MPFL.14,22 Una revisión reciente realizada por
Huber et al 14 resumió la variabilidad en un cambio de longitud medio
ponderado del MPFL durante la flexión de la rodilla, lo que indica que,
en promedio, el MPFL muestra un comportamiento casi isométrico en los
primeros 60°, seguido de un acortamiento del ligamento con flexión
progresiva de la rodilla. Sin embargo, la media ponderada se basó en
estudios in vivo relativamente pequeños que contaban con ≤20
participantes y se centraban en la flexión pasiva de la rodilla. Dada la
gran variabilidad entre estudios, se necesita una confirmación
adicional con un tamaño de muestra más grande. Además, no está claro si
estos cambios de longitud pueden trasladarse simplemente a situaciones
de la vida diaria con movimientos activos de la rodilla.
También se necesitan más investigaciones para determinar la relación
entre los cambios de longitud del MPFL y los parámetros anatómicos de la
articulación femororrotuliana. Los estudios cadavéricos han demostrado
que una mayor distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear
(TT-TG) y la rótula alta (es decir, una mayor altura rotuliana en
relación con el fémur) aumentan significativamente la anisometría del
MPFL, lo que muestra un mayor aflojamiento durante la flexión de la
rodilla. Después de la reconstrucción, esto podría resultar
potencialmente en la incapacidad de alcanzar la extensión completa
debido a una tensión excesiva del injerto y, como consecuencia, al
fracaso.24,35 Recientemente, Tanaka et al 33 investigaron in vivo los
cambios en la longitud del MPFL de 0° a 50° de flexión en las rodillas.
con factores de riesgo anatómicos de inestabilidad rotuliana, incluida
la rótula alta, la lateralización de la tuberosidad y la displasia
troclear. De acuerdo con estudios cadavéricos, mostraron un aumento de
la distensión del MPFL durante la flexión de la rodilla en presencia de
factores de riesgo anatómicos, especialmente cuando estaban presentes
múltiples factores de riesgo simultáneamente. 33 En la práctica, los
pacientes con factores de riesgo anatómicos de inestabilidad rotuliana
generalmente se someten a procedimientos adicionales para corregir sus
anomalías, y el método de tratamiento quirúrgico óptimo para la
inestabilidad rotuliana sigue siendo un tema de debate. 7 Por lo tanto,
sería interesante investigar si existe una relación similar entre estos
parámetros anatómicos y los cambios de longitud del MPFL in vivo en
rodillas sanas.
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar los cambios de
longitud del MPFL nativo de 0° a 90° de flexión dinámica en 100
participantes jóvenes sanos. El segundo objetivo fue cuantificar la
relación entre estos cambios de longitud y la lateralización de la
tuberosidad medida mediante la distancia TT-TG, la altura rotuliana
medida mediante el índice de Caton-Deschamps (CDI) y la displasia
troclear medida mediante la inclinación troclear lateral (LTI). Se
planteó la hipótesis de que los patrones de cambio de longitud del MFPL
diferirían a lo largo del ancho del MPFL. Los cambios de longitud del
MPFL se determinaron mediante tomografía computarizada (TC) dinámica.
La reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial (MPFL) se
asocia con altas tasas de complicaciones debido a la sobrecarga del
injerto debido a su posicionamiento incorrecto. Para mejorar los
resultados clínicos, es fundamental comprender mejor los patrones de
elongación del MPFL.
Objetivo: Evaluar los cambios de longitud del MPFL en rodillas
sanas de 0 ° a 90 ° de flexión dinámica y su relación con los parámetros
anatómicos de la articulación femororrotuliana.
Conclusión: La longitud media del MPFL cambió aproximadamente 5 mm
entre 0° y 90° de flexión. Proximalmente, la longitud disminuyó
continuamente, lo que indica un comportamiento de aflojamiento.
Distalmente, la longitud aumentó en ángulos de flexión más profundos, lo
que indica un comportamiento de apriete.
Relevancia clínica: En las técnicas de reconstrucción del MPFL que
utilizan el punto de Schöttle para establecer la inserción femoral, se
debe evitar la inserción rotuliana distal, ya que provoca el
alargamiento del ligamento, lo que puede aumentar el riesgo de
complicaciones por sobrecarga.
Boot MR, van de Groes SAW, Dunning H,
Tanck E, Janssen D. Length Changes of the Medial Patellofemoral Ligament
During In Vivo Knee Motion: An Evaluation Using Dynamic Computed
Tomography. Am J Sports Med. 2023 Dec;51(14):3724-3731. doi:
10.1177/03635465231205597. Epub 2023 Nov 13. PMID: 37960850; PMCID:
PMC10691293.
La planificación basada en TC de la
artroplastia total de cadera (ATC) proporciona información 3D sobre la
anatomía del paciente que se puede utilizar para predecir el tamaño y la
posición del implante (1). La TC también se considera el estándar de
oro para mediciones posoperatorias precisas del posicionamiento de los
implantes, como la versión de los componentes femoral y acetabular (2,
3). Estos son un indicador del éxito de la cirugía y de los resultados
clínicos, pero no se realizan de forma rutinaria debido a problemas de
radiación (3).
Muchos estudios han analizado el impacto de la
manipulación de los parámetros de adquisición de TC en la calidad de la
imagen y la dosis efectiva depositada en el paciente (4, 5, 6). Se ha
observado que la dosis eficaz media depositada en los pacientes a partir
de una única tomografía computarizada pélvica puede oscilar entre 4 y
20 mSv (7). Esto equivale a entre 1,5 y 7,4 veces la exposición media
anual a la radiación de las personas que viven en el Reino Unido, según
estimaciones de Public Health England (8, 9).
Dado que la anatomía ósea puede verse
fácilmente en las tomografías computarizadas, la evidencia actual
sugiere que se debe establecer un equilibrio ideal entre la resolución
de la imagen y la dosis para el paciente. Hasta donde saben los autores,
no se ha publicado ninguna evaluación de los protocolos de TC ofrecidos
por las empresas de ortopedia para la planificación de la ATC. A pesar
de reconocer la necesidad de un protocolo de exploración armonizado (7,
10), esta cuestión no se ha abordado ampliamente.
Esta revisión buscó comprender mejor la
variabilidad entre los protocolos de TC de diferentes compañías
ortopédicas utilizados actualmente por los cirujanos del Reino Unido
para la planificación quirúrgica de la ATC. Primero, exploramos los
factores que afectan la dosis efectiva depositada en los pacientes, que
incluyen el campo de visión, el kilovoltaje (kV) del escáner, el
producto miliamperaje-tiempo (mAs) y el grosor del corte. En segundo
lugar, estudiamos la variabilidad en los parámetros de adquisición de TC
para la anatomía ósea y estimamos la dosis de radiación al paciente
mediante un software de dosimetría.
La TC es la principal modalidad de
imagen utilizada para la planificación y evaluación 3D preoperatoria de
la artroplastia total de cadera (ATC). La calidad de imagen que
ofrece la TC tiene una penalización de radiación para el paciente. Una
exposición a la radiación superior a la necesaria es motivo de especial
preocupación cuando se obtienen imágenes de pacientes jóvenes y mujeres
en edad fértil, debido al mayor riesgo de cáncer inducido por la
radiación en este grupo. Se necesita un protocolo armonizado de TC de
dosis baja, como lo demuestra la enorme variabilidad en los 17
protocolos revisados. La mayoría de los protocolos estaban incompletos,
lo que generó incertidumbre entre los radiólogos al realizar las
exploraciones. Sólo tres protocolos (20%) se optimizaron tanto para
el «campo de visión» como para los parámetros de adquisición de
imágenes. Diez protocolos (60%) se optimizaron únicamente para el «campo
de visión». Estos protocolos incluían imágenes de los puntos de
referencia relevantes en la pelvis ósea además de las rodillas, la
referencia para la anteversión femoral. Los parámetros de TC,
incluido el kilovoltaje (kV) del escáner, el producto
miliamperaje-tiempo (mAs) y el espesor del corte, deben optimizarse con
un «campo de visión» que incluya los puntos de referencia óseos
relevantes. Los valores recomendados de kV y mAs eran muy amplios,
oscilando entre 100 y 150 y entre 100 y 250, respectivamente. La gran
variabilidad que existe entre los protocolos de TC ilustra la necesidad
de un protocolo de TC de dosis bajas más consistente para la
planificación de la ATC. Esto debe proporcionar un equilibrio óptimo
entre la calidad de la imagen y la dosis de radiación al paciente. Los
escáneres de TC actuales no permiten mediciones de la orientación
pélvica funcional y se necesitan modalidades de imágenes adicionales en
posición vertical para aumentarlas.
Ramesh A, Di Laura A, Henckel J, Hart A.
The variability of CT scan protocols for total hip arthroplasty: a call
for harmonisation. EFORT Open Rev. 2023 Nov 1;8(11):809-817. doi:
10.1530/EOR-22-0141. PMID: 37909704; PMCID: PMC10646515.
Las fracturas de radio distal (FDR) son una de las lesiones más
comunes en adultos y representan el 18 % de todas las fracturas.1,2 Las
FDR parecen tener una distribución bimodal, y la incidencia general
aumenta con el tiempo.1,3 En pacientes mayores de edad de 65 años, las
indicaciones quirúrgicas y los protocolos de tratamiento siguen siendo
controvertidos.4, 5, 6, 7 Los resultados de estudios prospectivos y
aleatorizados recientes que comparan los resultados del tratamiento
quirúrgico y no quirúrgico de la DRF han tenido resultados
contradictorios.4, 5, 6, 7 Además, El tratamiento de estas lesiones está
asociado con una carga económica cada vez mayor para los pacientes y el
sistema de atención médica. En 2007, se estimó que se gastaron 170
millones de dólares en el tratamiento de la DRF sólo en la población de
Medicare.8 Para la DRF tratada quirúrgicamente, los costos quirúrgicos
pueden representar del 61% al 91% de los costos totales; sin embargo,
los costos de imágenes relacionados con la radiografía simple y la
tomografía computarizada (TC) pueden generar variaciones en el costo.9,
10, 11
En la actualidad, las Guías de práctica clínica de la Academia
Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos establecen que las indicaciones
para el tratamiento quirúrgico de las DRF en pacientes no geriátricos
incluyen acortamiento radial >3 mm, inclinación dorsal >10° o
desplazamiento intraarticular >2 mm.12 Aunque estos parámetros
generalmente se evalúan con radiografías simples, la confiabilidad
interobservador para esta modalidad es pobre.13, 14, 15, 16 Se ha
demostrado que el uso de TC aumenta la concordancia en la clasificación
de las fracturas y ayuda en la identificación de las líneas de fractura
intraarticulares.17, 18 , 19, 20, 21 Estos estudios encuestaron a
cirujanos y evaluaron tanto la clasificación de las fracturas como los
planes de tratamiento propuestos; sin embargo, no está tan claro si el
uso de imágenes avanzadas se asocia con cambios reales en el manejo
quirúrgico. Además, las modalidades de imágenes avanzadas (incluidas las
tomografías computarizadas) se utilizan cada vez más durante las
visitas al departamento de emergencia relacionadas con fracturas con
beneficios clínicos poco claros en relación con el costo.22 La utilidad
clínica de una tomografía computarizada preoperatoria sigue siendo
incierta y se desconoce si el uso de la tomografía computarizada
preoperatoria es incierto. Las exploraciones se asocian con mejoras en
los resultados de los pacientes.
El propósito de esta investigación fue identificar los factores
demográficos de los pacientes y los patrones de lesiones asociados con
el uso de tomografías computarizadas preoperatorias para la DRF manejada
operativamente. Además, nuestro objetivo fue determinar si el uso de
tomografías computarizadas preoperatorias se asociaba con métodos de
fijación del DRF distintos de las placas aisladas con bloqueo volar
(VLP). Además, nuestro objetivo era determinar si la formación del
cirujano estaba asociada con el uso de tomografías computarizadas
preoperatorias.
Identificar las características del paciente, el cirujano y la lesión
asociadas con la utilización de la tomografía computarizada (TC)
preoperatoria para fracturas operativas del radio distal (DRF). Además,
nuestro objetivo fue determinar si la TC preoperatoria se asociaba con
métodos de tratamiento distintos de las placas aisladas con bloqueo
volar (VLP). Las características del paciente y de la lesión están
asociadas con la utilización de TC en DRF operativas. Las TC
preoperatorias se asocian con enfoques de fijación alternativos, ya que
los casos con una TC eran más propensos a utilizar métodos de fijación
distintos de las VLP aisladas. Los costos y beneficios de las
tomografías computarizadas deben sopesarse cuidadosamente en función de
si esta modalidad agrega valor o mejora los resultados en el tratamiento
de los DRF.
Túneles óseos
excéntricamente ensanchados después de la reconstrucción del ligamento
cruzado anterior por dentro: una tomografía computarizada y un análisis
basado en un modelo tridimensional
Evaluar la extensión del ensanchamiento del túnel después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR) utilizando la técnica all-inside y establecer su correlación con los resultados clínicos informados por el paciente y el ángulo de flexión del injerto femoral (GBA).
Los túneles femoral y tibial eran significativamente mayores y estaban desplazados excéntricamente a los 6 meses de seguimiento después de la ACLR de todos los lados. Sin embargo, la extensión del ensanchamiento del túnel no afecta notablemente los resultados clínicos a corto plazo. Mientras tanto, el GBA femoral no se correlacionó significativamente con el ensanchamiento del túnel femoral o los resultados informados por el paciente. Aunque el ensanchamiento del túnel después de ACLR todo adentro no se asoció con resultados clínicos, potencialmente causó dificultades en la revisión de ACLR.
Liu D, Cai
ZJ, Lu WH, Pan LY, Yang YT, Li YS, Xiao WF. Eccentrically widened bone
tunnels after all-inside anterior cruciate ligament reconstruction: a
computed tomography and three-dimensional model-based analysis. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Sep 22. doi:
10.1007/s00167-022-07164-3. Epub ahead of print. PMID: 36138208.
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