Control de la presión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

31 ENE 11 | Comentarios sobre el estudio ACCORD Control de la presión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Comentarios del grupo de trabajo del studio ACCORD sobre los resultados del ensayo Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. Dres. Tara I. Chang, Alfred K. Cheung, Glenn M. Cherto N Engl J Med. 2010;362(17)

La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad más importante del mundo desarrollado y afecta a 23,6 millones de adultos en los Estados Unidos y más de 171 millones de adultos en todo el mundo, la mayoría de los cuales sufre DM tipo 2. La causa principal de muerte de personas con DM es la enfermedad cardiovascular. Debido a que el 75% de las personas con DM tiene hipertensión arterial sistémica, que también es un factor de riesgo cardiovascular importante, es necesario prestar mucha atención a la presión arterial (PA) de esta población. El tratamiento de los pacientes con DM2 mediante agentes antihipertensivos ha disminuido el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, mientras que el VII Informe de la Joint Nacional Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) (Comisión Mixta Nacional del Comité de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial [JNC]) recomienda mantener la PA de los diabéticos en <130/80 mm Hg. Sin embargo, hay poca evidencia que avale este objetivo. De los pocos ensayos aleatorizados en pacientes con DM2 e hipertensión, ninguno ha logrado una PA promedio de 130/80 mm Hg, y las conclusiones de esos trabajos han sido variadas. ¿Cuáles son los puntos importantes que muestra este estudio? El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes: Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en Diabetes) asignó al azar a 10.251 personas de 77 centros clínicos de Estados Unidos y Canadá con DM2 y riesgo elevado de eventos cardiovasculares para el control glucémico intensivo o al tratamiento estándar de su diabetes. De estos participantes, 5.518 fueron elegidos al azar para ser tratados con simvastatina más fenofibrato o simvastatina y placebo (ACCORD Lipid), mientras que los 4.733 participantes restantes se incluyeron en el estudio ACCORD de PA (ACCORD BP), también asignados al azar a alcanzar un objetivo de PA sistólica <120 mm Hg (terapia intensiva) o <140 mm Hg (terapia estándar). De acuerdo con el diseño del estudio, para lograr el objetivo de PA se podía utilizar cualquier régimen de fármacos antihipertensivos disponibles. El resultado principal de los 3 estudios fue el punto final combinado de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal o muerte cardiovascular. El ensayo ACCORD BP excluyó a los participantes con creatininemia >1.5 mg/dL o proteinuria >1.0 g/24 h.  El nivel basal medio de creatinina sérica fue de 0,9 mg/dL, correspondiente a un índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) medio de 91.6  28.8 ml/min/1.73 m2. Menos del 15% de los participantes tenía un IFGe <60 ml/min/1.73 m2. La relación albúmina:creatinina urinaria fue de 14,3 mg/g (rango intercuartilo, 6,9-44,8). A los 4 meses, el promedio de PA sistólica en el grupo de tratamiento intensivo fue 119.3 mm Hg vs. 133,5 mm Hg en el grupo de terapia estándar. Entre ambos grupos se observó una diferencia promedio de PA diastólica de 6,1 mm Hg. Durante el tiempo que duró el estudio (seguimiento medio: 4,7 años), las diferencias se mantuvieron con el mismo intervalo. El resultado primario fue una tasa anual de 1.87% en el grupo de tratamiento intensivo comparado con 2,09% en el grupo de terapia estándar, lo que corresponde a un índice de riesgo de 0,88. La relación de riesgo total para el ACV (un objetivo preespecificado como secundario) favoreció al tratamiento intensivo sobre el tratamiento estándar, pero las tasas globales de ACV +fueron bajas en ambos grupos (0,32% y 0,53%/año, respectivamente). No hubo diferencias significativas entre los otros resultados secundarios preestablecidos, incluida la muerte por cualquier causa. Aunque las tasas generales fueron bajas, los participantes del grupo de tratamiento intensivo experimentaron más eventos adversos graves (con riesgo de muerte, dando lugar a incapacidad permanente o necesidad de hospitalización) comparado con los participantes del grupo de terapia estándar (3,3% vs. 1,3%). En cuanto a los resultados adversos renales, al final del el seguimiento el grupo de tratamiento intensivo tuvo una mayor proporción de participantes con IFGe <30 mL/min/1.73m2, en comparación con el grupo de terapia estándar (4,2% vs. 2,2%). Sin embargo, el grupo de tratamiento intensivo tuvo menos participantes con macroalbuminuria (cociente albúmina/creatinina ≥ 300 mg/g, 6,6% vs. 9,7%), y hubo diferencias en la incidencia de enfermedad renal terminal o necesidad de diálisis entre los dos grupos (2,5% vs. 2,4%). ¿Cómo se compara este estudio con los anteriores? Recientemente, el American Journal of Kidney Diseases revisó la PA en los participantes no diabéticos de los ensayos. La comparación directa de los resultados del ACCORD BP con otros ensayos aleatorizados de control de la hipertensión en pacientes con DM2 es difícil dadas las diferencias en el objetivo de PA, los protocolos de estudio y las  definiciones de los resultados primarios y secundarios. Hasta la fecha, el estudio ACCORD BP es el único ensayo aleatorizado enfocado exclusivamente en lograr una PA sistólica más baja. El trabajo con diabéticos que han logrado la PA más cercana a la del ensayo ACCORD BP es el ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes:  Control Adecuado de Presión Arterial en la Diabetes), en el que se asignaron al azar 470 participantes con DM2 e hipertensión arterial para lograr como objetivo PA diastólica <75 mm Hg vs. 80 a 89 mm Hg. En el grupo de tratamiento intensivo del estudio ABCD se logró una PA de 132/78 mm Hg y de 138/86 mm Hg en el grupo de terapia estándar. Al igual que en el ensayo ACCORD BP, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el  riesgo de eventos cardiovasculares después de 5 años de seguimiento. Otros estudios previos de DM2 tenían objetivos de PA muy diferentes del ACCORD BP con resultados diferentes. El estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study: Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido) se asignaron al azar 1.148 personas con DM2 e hipertensión a lograr el objetivo de PA <150/85 mm Hg o <180/105 mm Hg, el cual logró una PA media de 144/82 y 154/87 mm Hg, respectivamnte. En contraste con el estudio ACCORD BP, los participantes del grupo de tratamiento más intensivo del UKPDS tenían un riesgo 24% más bajo de cualquier evento macro o microvascular relacionado con la DM (incluyendo el riñón) que los participantes del grupo con tratamiento menos intensivo. Sin embargo, solo a los participantes del grupo de tratamiento más intensivo se les permitió recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes ß, de acuerdo con el protocolo de estudio. Los autores consideran que el fármaco que podría haber otorgado un beneficio adicional al grupo de tratamiento más intensivo. En el estudio HOT (HOT(Hipertensión Optimal Treatment) se analizaron 3 subgrupos de 1.501 participantes diabéticos asignados al azar para lograr una PA diastólica objetivo <90 mm Hg (PA media alcanzada,144/85 mm Hg) y se halló un riesgo 2 veces mayor de grandes eventos cardiovasculares en comparación con el grupo con 80 mm de Hg (PA media alcanzada, 140/81 mm Hg). ¿Qué deben hacer los médicos y los investigadores? El ensayo ACCORD BP mostró que los participantes con DM2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares no muestran una disminución significativa del riesgo combinado de eventos cardiovasculares con un objetivo de PA sistólica <120 mm Hg (el cual es inferior a las recomendaciones actuales de la JNC 7) vs. 140 mm Hg, pero se observó una disminución significativa del riesgo de ACV. Sobre la base de observar las diferencias de riesgo absoluto, 476 pacientes/año podrían necesitar tratamiento para lograr una PA sistólica <120  mm Hg para evitar un ACV pero después del tratamiento, solo 49 pacientes lograron este objetivo esperándose 1 evento adverso grave. Si el beneficio justifica el riesgo depende del criterio clínico del médico en cada caso. El estudio ACCORD BP no avala ni refuta la recomendación actual de una PA sistólica objetivo inferior a 130 mm Hg para los pacientes con DM2, debido a que el estudio (iniciado antes de la publicación de la JNC 7) no fue diseñado para probar la idoneidad de la recomendación de la JNC 7 acerca de la PA objetivo. Sin embargo, dada la tasa global baja de eventos en el ensayo ACCORD BP en cada grupo asignado al azar, junto con los resultados del estudio HOT, parece justificado el objetivo de PA sistólica de <140 mm Hg. Las guías actuales de práctica clínica para personas con enfermedad  renal crónica (ERC)también recomiendan una PA objetivo <130/80 mm Hg, con mucha evidencia de desaceleración evolutiva de la enfermedad renal y de la progresión del riesgo de enfermedad cardiovascular La incertidumbre que rodea la cuestión fundamental del control de la PA en las personas con ERC destaca la importancia del próximo estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention: PTrial), patrocinado por Sociedades Médicas importantes. El SPRINT y el SPRINT-Senior (un subestudio de personas mayores hipertensas) asignará al azar 9.250 adultos no diabéticos hipertensos con riesgo de enfermedad cardiovascular a una PA objetivo sistólica de 120 mm Hg vs. 140 mm Hg y determinará el efecto sobre la incidencia de eventos cardiovasculares y demencia. Es importante destacar que el SPRINT tiene previsto inscribir a 4.300 (45%) individuos con ERC moderada (IFG 60 ml/min/1.73 m2), por lo que es el ensayo aleatorizado más grande sobre el control de la PA y los eventos cardiovasculares en pacientes con ERC. El resultado secundario más importante  para el subgrupo con ERC en el SPRINT es la progresión de la enfermedad renal. Los resultados del SPRINT, que hará un seguimiento de los participantes de hasta 6 años, ayudará a informar sobre el tratamiento de la hipertensión, sobre todo en las subpoblaciones con ERC. En la actualidad, solo se puede especular acerca de si los resultados de SPRINT en los individuos no diabéticos serán similares a los del ensayo ACCORD BP en pacientes diabéticos o si contará una historia completamente diferente. Hasta entonces, los médicos tendrán que sopesar cuidadosamente los riesgos y los beneficios de los objetivos de PA que se establecen para pacientes con y sin diabetes, ERC u otras condiciones de comorbilidad, a la espera de los resultados de los estudios futuros. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Referencias 1. World Health Organization. Diabetes Programme, Facts and Figures. http://www.who.int/diabetes/facts/world_ figures/en/. Accessed May 20, 2010. 2. National diabetes statistics. 2007. http://diabetes.niddk. nih.gov/dm/pubs/statistics/index.htm. Accessed May 20, 2010. 3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351(9118):1755-1762. 4. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317(7160):703-713. 5. Patel A; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-840. 6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-2572. 7. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med. 1998;338(10):645-652. 8. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. 2008;358(24):2630-2633. 9. ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362(17):1563-1574. 10. ACCORD Study Group. Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. 11. Shastri S, Sarnak MJ. Blood pressure target in individuals without diabetes: what is the evidence? Am J Kidney Dis. 2010;56(3):434-438. 12. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000;23(suppl 2):B54-64. 13. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. 2004. http://www.kidney.org/ professionals/KDOQI/guidelines_bp/index.htm. Accessed May 25, 2010. 14. National Institutes of Health. NIH launches multicenter clinical trial to test blood pressure strategy. http://www.nih.gov/news/health/oct2009/nhlbi-29.htm. Accessed May 20, 2010.