Restauración combinada de cartílago autólogo-alogénico en una sola etapa: técnica quirúrgica
Las lesiones del cartílago articular en pacientes jóvenes plantean un importante dilema terapéutico. Existen múltiples técnicas reportadas, aunque algunos de los métodos más destacados actualmente se basan en múltiples procedimientos para la recolección de condrocitos y la expansión de colonias antes de la implantación. El costo y el esfuerzo asociados que esto requiere limitan la disponibilidad a nivel mundial, lo que crea la necesidad de un procedimiento de cartílago más ampliamente disponible. Esta Nota Técnica describe un método para la restauración del cartílago que incorpora condrocitos autólogos en una matriz extracelular alogénica, junto con un aumento biológico, todo realizado en una sola etapa.
Fig. 5 Vista artroscópica de un defecto del cartílago rotuliano (flecha) 5 meses después de una restauración combinada autóloga-alogénica; Se ve el espacio femororrotuliano de la rodilla derecha a través de un portal anterolateral. El paciente en cuestión regresó al quirófano para que le retiraran los tornillos de osteotomía del tubérculo tibial y negó cualquier síntoma femororrotuliano en ese momento.
Las lesiones del cartílago articular de la
rodilla han planteado durante mucho tiempo un dilema de tratamiento en
personas jóvenes y activas. Los procedimientos para reparar o restaurar
el cartílago articular han seguido evolucionando, con avances
significativos en las técnicas y los resultados durante las últimas dos
décadas. Existe un creciente cuerpo de literatura que demuestra mejores
resultados clínicos después de diversas técnicas de restauración del
cartílago en el seguimiento a mediano y largo plazo.1,2 Las técnicas
quirúrgicas comunes incluyen la implantación de condrocitos autólogos
asociados a la matriz (MACI), el trasplante de aloinjerto osteocondral,
el autoinjerto osteocondral transferencia, estimulación de la médula
ósea y otros procedimientos más nuevos que utilizan soportes sintéticos
y/o aumento biológico. Los aloinjertos osteocondrales frescos se han
utilizado con éxito para tratar defectos condrales y osteocondrales
durante décadas, pero el costo y el acceso a estos tejidos varían a
nivel mundial. La transferencia de autoinjerto osteocondral también ha
sido un procedimiento popular de restauración del cartílago, pero es
mejor para lesiones pequeñas (1-2 cm2) que son susceptibles de 1 o 2
tapones osteocondrales. El deterioro de los resultados y el aumento de
la morbilidad en la zona donante se han asociado con lesiones más
grandes que requieren tapones múltiples (mosaicoplastia)3, 4, 5, 6. Ha
surgido cada vez más evidencia que respalda la superioridad de la
implantación de condrocitos autólogos (ACI) sobre las técnicas de
microfractura con menores tasas de fracaso. y mejores medidas de
resultados informadas por los pacientes.1,7,8 A pesar de los resultados
alentadores, el uso de ACI sigue siendo limitado a nivel mundial, debido
al costo asociado, que, dependiendo del diseño del sistema, puede ser
prohibitivamente costoso.9, 10, 11
En los últimos años, se han
descrito técnicas adicionales que utilizan condrocitos autólogos,
ortobiológicos o implantes de base biológica con reimplantación en el
mismo entorno, lo que elimina el requisito de una cirugía de segunda
etapa y con frecuencia reduce los costos asociados. Gobbi et al.12 han
descrito una técnica de una etapa que utiliza un andamio biológico (a
base de colágeno o ácido hialurónico [HA]), activado con células
multipotentes obtenidas del concentrado de aspirado de médula ósea
(BMAC). Más recientemente, demostraron resultados buenos a excelentes en
una media de 8 años después de la reparación con HA-BMAC de lesiones de
cartílago de espesor total con un área mediana de 6,5 cm2 con
regeneración de tejido de tipo hialino.13
Además, el grupo de estudio
BioCartilage ha descrito el uso de una matriz extracelular de
aloinjerto de cartílago, mezclada con plasma rico en plaquetas, aplicada
sobre un lecho de defecto microfracturado y sellada con pegamento de
fibrina.14 Encontraron resultados de importancia clínica informados por
los pacientes significativamente mejorados y bajos. tasas de fracaso a
los 2 años después de la operación.15 Informes recientes han sugerido
además resultados alentadores en el uso de aloinjerto de cartílago
micronizado aumentado con una fuente autóloga de células madre
mesenquimales a través de plasma rico en plaquetas o localmente a través
de microfractura.16,17
Los primeros estudios de Albrecht et al.18
demostraron la regeneración del cartílago hialino en lesiones condrales
de espesor total tratadas con cartílago autólogo triturado y fijado con
pegamento de fibrina en un modelo animal. Salzmann y sus colegas19
llevaron a cabo una revisión reciente del cartílago picado autólogo y
describieron el creciente conjunto de evidencia que respalda su uso, a
través de un crecimiento de cartílago demostrable in vivo con apariencia
histológicamente similar al cartílago sano adyacente20, 21, 22, 23
comparable a los métodos ACI pero alcanzable en un procedimiento de una
sola etapa.
El presente artículo sobre técnica se
basa en estos avances innovadores en el tratamiento de lesiones de
cartílago de espesor total. Utilizando técnicas y productos que ya están
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y
disponibles en el mercado, describimos una técnica de reparación de una
sola etapa aplicable en defectos de cartílago pequeños a grandes que
combina la implantación de fragmentos de cartílago autólogos y
alogénicos picados aumentados con un BMAC. -Andamio HA integrado.
Brendan Swift M.D., Ting Zhang M.D., Fauzan Akhter, Brian J. Chilelli M.D.
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