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lunes, 7 de octubre de 2024

Técnicas microquirúrgicas para lesiones del nervio digital y lesiones vasculares

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Técnicas microquirúrgicas para lesiones del nervio digital y lesiones vasculares

J Bone & Joint Surg
@jbjs
Técnica quirúrgica: Técnicas microquirúrgicas para lesiones del nervio digital y lesiones vasculares
 
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JBJS Essential Surgical Techniques (lww.com)

Antecedentes:

La reparación o reconstrucción sin tensión de los nervios digitales de extremo a extremo bajo aumento con lupa o microscopio son opciones de tratamiento quirúrgico para los nervios digitales lacerados en pacientes con múltiples dedos lesionados, lesiones en los dedos limítrofes o lesiones en el pulgar, con el objetivo de mejorar o restaurar la sensibilidad y reducir el riesgo de formación de neuromas traumáticos dolorosos. Se han descrito diferentes técnicas para la reparación primaria, que incluyen suturas epineurales, «pegamentos» para nervios que incluyen geles a base de fibrina1,2, envolturas o conductos para nervios absorbibles o no absorbibles sintéticos o biológicos, o una combinación de estos materiales. Los «pegamentos» para nervios han demostrado una disminución del espacio inicial en el sitio de reparación3 y una mayor carga de tracción hasta la falla cuando se utilizan con una envoltura o conducto para nervios4,5. Cuando existe un hueco o defecto en el nervio y no es posible la reparación primaria, el aloinjerto y el autoinjerto de nervio proporcionan resultados similares y son dos mejores opciones que la reconstrucción con conducto6. Las lesiones vasculares digitales concomitantes o aisladas también pueden tratarse quirúrgicamente con una reparación de extremo a extremo en un dedo disvascular, con el objetivo de preservar el dedo y la función. En ausencia de una lesión circunferencial completa o una amputación completa, puede haber flujo redundante o colateral. Las lesiones de una sola arteria digital a menudo no necesitan reparación debido al flujo colateral de la otra arteria digital.

Descripción:

Las lesiones vasculares y del nervio digital se encuentran a menudo en el contexto de heridas traumáticas. En tales casos, a menudo se requiere una exploración quirúrgica, con una posible extensión quirúrgica de las heridas para facilitar la identificación de los haces neurovasculares. Se identifican los extremos proximal y distal del nervio y/o arteria seccionados, y los extremos traumatizados se inciden de forma aguda, manteniendo la mayor longitud posible para facilitar la reparación de extremo a extremo, la interposición de un injerto y el uso de un conducto. Los aspectos proximal y distal del nervio y/o arteria se movilizan adecuadamente disecando o liberando cualquier tejido cicatricial o tejido blando que pueda estar sujetando la estructura. El defecto se mide en la posición de reposo natural del dedo. Se puede realizar una flexión suave del dedo para facilitar una reparación primaria en el caso de defectos muy pequeños. Se selecciona la reparación o reconstrucción primaria y se utiliza una sutura monofilamento no absorbible de 8-0 o 9-0 para anastomosar las estructuras apropiadas bajo aumento con el uso de una sutura simple o doble6. Se coloca un conducto nervioso tubular antes de la sutura epineural, o se aplica una envoltura de conducto nervioso de manera circunferencial alrededor del sitio de reparación y se aumenta con un pegamento de fibrina. Luego se irriga la herida y se cierra de manera estándar, según lo determine la presencia de cualquier lesión estructural o de tejido blando.

Alternativas:

Las alternativas a la reparación primaria incluyen el uso de conductos o injertos autólogos o alogénicos. Los factores que requieren reconstrucción incluyen la falta de espacio y la integridad deficiente de los tejidos blandos, que pueden estar relacionados con el mecanismo de la lesión. Las alternativas a la reparación o reconstrucción incluyen el tratamiento de los tejidos blandos o la lesión estructural sin la reparación o reconstrucción concomitante de los nervios o vasos digitales dañados.

Fundamento:

La reparación y reconstrucción primaria de extremo a extremo de los nervios digitales aumenta la probabilidad de que el paciente recupere la sensibilidad, y la reparación arterial puede preservar un dedo y evitar la necesidad de amputación. La sensibilidad en los dedos es muy importante para las habilidades motoras finas y la interacción con el entorno, y es particularmente importante para los pacientes que dependen de sus manos para trabajar o para la recreación. Por estas razones, se presta especial atención a los nervios digitales de los dedos limítrofes, como el aspecto cubital del dedo meñique, el aspecto radial del dedo índice y ambos nervios digitales del pulgar.

Resultados esperados:

La intervención quirúrgica para reparar o reconstruir los nervios digitales aumenta la probabilidad de recuperar la sensibilidad previa a la lesión; sin embargo, la probabilidad de recuperación completa sigue siendo baja. Una revisión sistemática de los resultados de la reparación del nervio digital en adultos publicada en 2019 mostró que el porcentaje promedio de pacientes que se habían sometido a una reparación y reportaron una recuperación a grado 4 alto fue del 24 % (rango, 6 % a 60 %)8. La tasa de eventos adversos fue comparable entre los pacientes tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente, con complicaciones que incluyeron neuromas, hiperestesia e infección.

Consejos importantes:

El uso de un material de fondo microvascular puede proporcionar una mejor visualización de los extremos proximal y distal mientras se realiza la reparación. Es importante guillotinar con precisión los extremos del nervio para refrescar la laceración y proporcionar extremos nerviosos sanos para la reparación. Las suturas de reparación deben pasarse a través del epineuro, teniendo cuidado de no atravesar los fascículos nerviosos.

Microsurgical Techniques for Digital Nerve Injuries and Vascular Injuries – PubMed (nih.gov)

Microsurgical Techniques for Digital Nerve Injuries and Vascular Injuries – PMC (nih.gov)

JBJS Essential Surgical Techniques (lww.com)

Montgomery EK, Rask DMG, Wilson DJ, Plucknette BF, Sabbag CM. Microsurgical Techniques for Digital Nerve Injuries and Vascular Injuries. JBJS Essent Surg Tech. 2024 Sep 13;14(3):e23.00033. doi: 10.2106/JBJS.ST.23.00033. PMID: 39280963; PMCID: PMC11392468.

 

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jueves, 9 de noviembre de 2023

El tratamiento de las luxacionesagudas de rodilla.


El tratamiento de las luxacionesagudas de rodilla.

Las luxaciones de rodilla son lesiones que desestabilizan las extremidades y tienen consecuencias potencialmente mortales. Requieren un manejo cuidadoso y gradual desde la evaluación inicial hasta la finalización de la rehabilitación posoperatoria.
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The management of acute knee dislocations | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Las luxaciones de rodilla son lesiones que desestabilizan las extremidades y tienen consecuencias potencialmente mortales. Definida como la alteración completa de la articulación tibiofemoral normal, la luxación de rodilla normalmente requiere la rotura de ambos ligamento cruzados con o sin una lesión asociada a los complejos de ligamentos medial o lateral. Los términos luxación de rodilla y lesión multiligamentosa de rodilla suelen utilizarse indistintamente. Este último se refiere a la rotura de al menos dos de los cuatro estabilizadores primarios de la rodilla, incluido el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado posterior(LCP), la esquina posteromedial (PMC) y la esquina posterolateral . El sistema de clasificación más comúnmente utilizado para las luxaciones de rodilla es la clasificación de Schenk (ver Tabla I), que es útil para identificar el patrón de lesión, guiar estrategias de manejo y permitir comparaciones de los resultados del tratamiento. En el contexto de las lesiones multiligamentosas de rodilla, la presentación clínica de una articulación de rodilla congruente no descarta la posibilidad de que la rodilla estuviera dislocada en el momento de la lesión y, por lo tanto, la evaluación y el tratamiento de emergencia. La gestión sigue un camino similar.Siguen existiendo controversias en todas las etapas del tratamiento de la luxación de rodilla,desde el servicio de urgencias (SU) hasta la intervención quirúrgica y la rehabilitación posoperatoria. El presente artículo tiene como objetivo examinar críticamente cada etapa del tratamiento y sugerir un algoritmo para determinar el momento de la reconstrucción basado en la mejor evidencia disponible. Evaluación aguda . Aunque la mayoría de los pacientes con luxación de rodilla se presentan a través del servicio de urgencias, no es infrecuente que un cirujano ortopédico vea por primera vez las luxaciones reducidas espontáneamente en el ámbito de una clínica de fracturas o de rodilla aguda. Tanto los traumatismos de alta como los de baja energía pueden provocar luxación de rodilla; el primero a menudo se asocia con politraumatismo y el segundo suele ser el resultado de caídas simples, especialmente en personas obesas.Por lo tanto, dadas las variadas presentaciones,es necesario un alto índice de sospecha basado en la historia y el examen clínico al evaluar a los pacientes con lesiones traumáticas de rodilla. En el paciente politraumatizado, a menudo se reconoce una rodilla dislocada durante el examen primario (ver Figura 1). En el paciente intubado,un examen secundario detallado revelará lesiones multiligamentosas de la rodilla, que deben evaluarse y tratarse de forma aguda del mismo modo que una rodilla muy dislocada. Un examen neurovascular detallado debe registrar la presencia o ausencia de pulsos pedios, el llenado capilar en la extremidad afectada y en el paciente consciente y receptivo, y en los músculos tibial y Función del nervio peroneo. Se debe realizar una reducción inmediata de la rodilla luxada y la maniobra de reducción depende de la dirección de la luxación. La ferulización con un aparato ortopédico de extensión puede proporcionar una estabilidad provisional adecuada. Luego se debe realizar una reevaluación del estado neurovascular posterior a la reducción. Lesiones vasculares La lesión de la arteria poplítea es una secuela que amenaza las extremidades asociada con las dislocaciones de rodilla. El riesgo informado de lesión después de una luxación de rodilla oscila entre el 7% y el 40%, aunque estudios recientes sugieren que entre el 7% y el 15% es una estimación más precisa. 1-3 Se cree que las luxaciones posteriores producen compresión vascular directa, lo que provoca desgarros de espesor total. Las dislocaciones anteriores pueden causar una tracción excesiva a los vasos poplíteos, lo que se asocia con desgarros de la íntima». La arteriografía selectiva ha surgido como la Protocolo de elección para pacientes con luxación de rodilla. Los criterios de selección para la angiografía se basan comúnmente en hallazgos clínicos de pulsos pedios anormales o asimétricos y un índice de presión tobillo-brazo (ABPI) <0,9. Ambos requieren arteriografía emergente. Se ha demostrado que un ABPI < 0,9 específicamente tiene una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo positivo del 100% para la lesión vascular1,2. Las presentaciones clínicas con una extremidad isquémica sin pulso requieren un traslado inmediato al quirófano para su tratamiento. Angiografía de mesa cuando sea necesario, restauración de la perfusión vascular con derivaciones y fijación externa seguida de cirugía de reparación vascular definitiva.

The management of acute knee dislocations | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Khan T, Ng J, Chandrasenan J, Ali FM. The management of acute knee dislocations. Bone Joint 360. 2022;11(1):6-12. doi:10.1302/2048-0105.111.360930

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