Tratamiento no quirúrgico versus cirugía para la mielopatía cervical degenerativa: una aplicación de una técnica de economía de la salud para simular comparaciones directas
Antecedentes:
La
mielopatía cervical degenerativa (MCD) se produce cuando los cambios
espondilóticos comprimen la médula espinal y causan disfunción
neurológica. Debido a la falta de datos comparativos sobre el
tratamiento no quirúrgico versus la cirugía para la MCD, ha sido difícil
ayudar a los pacientes a través del proceso de toma de decisiones
compartidas con respecto a las opciones de tratamiento. Nuestro objetivo
fue sintetizar los mejores datos disponibles de una manera que ayude a
los médicos y pacientes a sopesar las diferencias entre el tratamiento
no quirúrgico y la cirugía a diferentes edades y gravedad de la
enfermedad. Las dos preguntas centradas en el paciente que buscamos
responder fueron (1) «¿Tengo más probabilidades de experimentar un
empeoramiento de la mielopatía con el tratamiento no quirúrgico o de
necesitar más cirugía si me tratan la mielopatía de forma quirúrgica?» y
(2) “¿cuánto mejor será mi calidad de vida con el tratamiento no
quirúrgico en comparación con la cirugía?”
J Bone & Joint Surg
JBJS Open Access
@jbjs
Tratamiento no quirúrgico versus cirugía para la mielopatía cervical degenerativa
Conclusiones:
En la
mayoría de los grupos de pacientes, la progresión neurológica con el
tratamiento no quirúrgico es más probable que la necesidad de una
cirugía cervical adicional después del tratamiento quirúrgico, con la
excepción de los pacientes de 75 a 80 años de edad y mayores con
miocardiopatía dilatada leve. Además, en promedio, la cirugía para la
miocardiopatía dilatada tiende a mejorar la calidad de vida. Sin
embargo, los pacientes con miocardiopatía dilatada que son mayores de la
mediana edad deben ser conscientes de que las estimaciones del
beneficio de la calidad de vida son altamente inciertas, con un límite
inferior de <0.
La espondilosis cervical es una afección común, con una prevalencia que varía según la edad del paciente (p. ej., 70 % de los pacientes de 70 años)1. La disfunción neurológica progresiva puede desarrollarse en forma de radiculopatía y/o mielopatía. Un estudio previo encontró que aproximadamente 1 de cada 4 pacientes no mielopáticos con compresión medular espondilótica desarrolló mielopatía clínica en una mediana de 44 meses de seguimiento2. La mielopatía cervical degenerativa (MCD) ocurre cuando los cambios espondilóticos comprimen la médula espinal3,4 y se caracteriza por disfunción motora fina de las manos, cambios sensoriales en las extremidades superiores, disfunción de la marcha y/o incontinencia de vejiga/intestino.
Para protegerse contra la disfunción neurológica progresiva, así como contra la lesión catastrófica de la médula espinal, las guías de práctica clínica actuales recomiendan la descompresión quirúrgica para pacientes con miocardiopatía dilatada sintomática de moderada a grave, la consideración de la cirugía además de la rehabilitación estructurada para pacientes con síntomas leves y la observación estrecha para pacientes con compresión de la médula espinal asintomática5,6. Las tasas de cirugía cervical no ajustadas, para todos los diagnósticos, se están acelerando en los Estados Unidos y aumentaron un 206% entre 1992 y 20057.
La cirugía de la columna cervical se ofrece principalmente para detener la progresión de la miocardiopatía dilatada y se ha demostrado que mejora los déficits neurológicos medidos por la escala modificada de la Asociación Ortopédica Japonesa (mJOA)8-11. Aunque la cirugía suele ser eficaz, 1 de cada 4 pacientes no alcanzará la diferencia mínimamente importante (MID) en la mJOA, y aproximadamente el 15% de los pacientes quirúrgicos experimentará una complicación importante10-12. Además, algunos estudios han descubierto que el riesgo de empeoramiento de la mielopatía después de la cirugía es casi equivalente a la probabilidad anual de lesión aguda de la médula espinal en pacientes con miocardiopatía dilatada tratados de forma no quirúrgica (véase el Apéndice 1, Tabla A1). Dado que la cirugía se ofrece principalmente para detener, y no para mejorar, la mielopatía, el tratamiento quirúrgico debe reservarse para pacientes en los que el riesgo de progresión de la miocardiopatía dilatada es mayor que los riesgos de la cirugía.
Existe evidencia limitada para informar sobre la efectividad de la cirugía frente a la atención no quirúrgica para la miocardiopatía dilatada. Una guía ampliamente citada de la AO Spine North America y la Cervical Spine Research Society (AO/CSRS) encontró solo un estudio comparativo sobre la cirugía frente a la atención no quirúrgica para la miocardiopatía dilatada6. Dada la baja calidad de la evidencia sobre el tratamiento de la miocardiopatía dilatada, se debe utilizar la toma de decisiones compartida para garantizar que las decisiones de los pacientes reflejen sus valores y preferencias13.
La toma de decisiones compartida es un proceso mediante el cual los médicos y los pacientes deliberan conjuntamente sobre las opciones de tratamiento y los riesgos relacionados14,15. Aunque se considera un elemento clave de la atención de alta calidad, se ha demostrado que la toma de decisiones compartida está infrautilizada en la práctica quirúrgica16. Una posible barrera para la implementación de la toma de decisiones compartida en la miocardiopatía dilatada es la escasez de estudios comparativos y datos relevantes sobre la (in)certidumbre en torno a los beneficios y riesgos relativos de las opciones de tratamiento.
En este estudio, utilizamos una estrategia de microsimulación para simular comparaciones directas de la atención no quirúrgica frente a la cirugía para la miocardiopatía dilatada. La microsimulación es una técnica económica de la salud establecida que es particularmente útil cuando los experimentos controlados son poco frecuentes o poco éticos, ya que permite a los investigadores aprovechar los datos existentes para extraer conclusiones únicas17. Esta técnica ahora se utiliza ampliamente para estudiar enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas y cáncer, y para orientar las decisiones de políticas públicas18-22. Los resultados se presentan de una manera que ayuda a los médicos y a los pacientes a sopesar las diferencias entre la atención no quirúrgica y la cirugía, incluidas las incertidumbres asociadas, como parte del proceso de toma de decisiones compartida. Este enfoque permite a los pacientes tomar decisiones en línea con sus valores y preferencias.
Pahuta M, Sarraj M, Busse J, Guha D, Bhandari M. Nonoperative Care Versus Surgery for Degenerative Cervical Myelopathy: An Application of a Health Economic Technique to Simulate Head-to-Head Comparisons. JB JS Open Access. 2024 Nov 21;9(4):e23.00166. doi: 10.2106/JBJS.OA.23.00166. PMID: 39574781; PMCID: PMC11575992.
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PMCID: PMC11575992 PMID: 39574781
