lunes, 21 de febrero de 2011

GERIATRIA


GERIATRIA

TITULO : "Alteraciones del Sueño en Pacientes con Enfermedad de Alzheimer - Epidemiología, Fisiopatología y Tratamiento."
AUTOR : Vitiello M , Borson S.
CITA : CNS Drugs 15(10:777-796, 2001.
REVISTA : [Sleep Disturbances in Patients with Alzheimer's Disease. Epidemiology, Pathophysiology and Treatment]
MICRO : El diagnóstico diferencial de los trastornos del sueño en pacientes con demencia tipo Alzheimer es esencial para indicar el tratamiento más adecuado, que debe combinar medidas farmacológicas y no farmacológicas.

RESUMEN
Introducción
Según se estima, aproximadamente un 13% de la población norteamericana supera los 65 años. El aumento de la expectativa de vida se asocia con mayor número de enfermos con demencia, dado que la edad es el principal factor de riesgo. La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno neurodegenerativo que constituye alrededor de un tercio de todos los tipos de demencia.
El envejecimiento normal y la EA se asocian con alteraciones del sueño, las cuales ocurren por modificaciones fisiológicas, uso de diversos fármacos, trastornos primarios del sueño, factores externos y patologías asociadas. Cada una de estas situaciones puede comprometer significativamente el sueño normal y la calidad de vida ya alterada en sujetos con EA. Incluso, en muchos de estos pacientes, la disrupción del sueño normal es el factor que determina la decisión de internación.
Sueño en EA
En pacientes con EA la alteración del sueño se produce por exacerbación de las modificaciones que se observan durante el envejecimiento normal. En esta enfermedad el sueño se caracteriza por aumento y duración de los momentos de despertar, decrecimiento del sueño de onda lenta (SWS) y de movimientos oculares rápidos (REM) y somnolencia diurna. Los estudios polisomnográficos revelaron alteración del sueño en un 25% de las noches en enfermos con EA. La gravedad de la demencia se asocia con la del trastorno. El daño en las vías neuronales que inician y mantienen el sueño es la causa más común de aceleración de la patología del sueño. Se sabe que el marcapasos circadiano o reloj interno en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo participa en el ciclo del sueño y del despertar independientemente de los factores externos; pero utiliza la luz y la actividad física, y tal vez la interacción social y la alimentación, en la sincronización de estos ritmos internos. Además, el sistema nervioso central participa en la secreción de melatonina, hormona del sueño. Estas y otras estructuras involucradas sufren importante deterioro en la EA.
En forma reciente se ha observado que, en combinación con las alteraciones no específicas, ocurren desórdenes específicos del sueño en la degeneración frontotemporal y en la demencia con cuerpos de Lewy. Ciertos factores externos y de comportamiento, como luz, ruidos, rituales y hábitos, actividad diaria y horas pasadas en la cama durante el día pueden causar importantes alteraciones de esta función. En determinadas circunstancias, su modificación resuelve notablemente el problema.
Es cada vez mayor la evidencia de que las alteraciones del sueño a edad avanzada tienen una fuerte relación con patologías psiquiátricas y médicas asociadas, fundamentalmente insuficiencia cardíaca congestiva y distrés respiratorio que la acompaña, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad de Parkinson, reflujo gastroesofágico, artritis y nocturia. También la depresión mayor puede alterar notablemente la calidad del sueño; se estima que la prevalencia de depresión en pacientes con EA es cercana al 50%. En este contexto, delirio y estados de confusión son otros factores importantes.
Existen trastornos primarios del sueño, algunos de los cuales pueden estar asociados con la edad; la apnea del sueño y el movimiento periódico de los miembros son algunos ejemplos. Esta última alteración a menudo coexiste con el síndrome de las piernas sin descanso.
El término "caída del sol" o sundowing se utiliza habitualmente para describir un conjunto de síntomas que ocurren durante el atardecer en pacientes con demencia. Se ha estimado una prevalencia del 12% al 25% en sujetos de edad avanzada internados en instituciones geriátricas. El síndrome incluye agitación, menor capacidad para mantener el nivel de atención a estímulos externos, desorganización del habla y del pensamiento y una variedad de trastornos motores y alteraciones de la percepción, como ilusiones y alucinaciones, ansiedad, temor e ira. Aunque el sundowing no ocurre en todos los enfermos con demencia, puede acompañarse de alteración importante del ritmo del sueño. A la inversa, el tratamiento adecuado de los problemas del sueño nocturno puede atenuar los síntomas del sundowing.
Tratamiento
La identificación de las posibles causas es muy importante, pero su modificación no siempre es suficiente. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, donepecilo, rivastigmina y galantamina son drogas frecuentemente utilizadas en pacientes con EA y otros tipos de demencia. Estos fármacos pueden mejorar el patrón del sueño en algunos enfermos.
El tratamiento farmacológico de las alteraciones psiquiátricas asociadas con EA puede ser de gran ayuda. Los antipsicóticos -olanzapina, risperidona o quetiapina- pueden ser útiles cuando predomina la patología psicótica. Ante la sospecha de alteración del sueño primaria deben adoptarse conductas específicas. El tratamiento de la apnea del sueño incluye reducir la cantidad de horas de sueño en decúbito dorsal, descenso del peso, evitar depresores respiratorios, y la utilización de presión nasal positiva continua (modalidad de elección en sujetos con apnea del sueño). Sin embargo, los enfermos con compromiso importante de las funciones cognitivas pueden no tolerar este tipo de terapia.
Los trastornos de movimiento pueden mejorar con benzodiazepinas y opiáceos; pero las drogas de elección son los agentes dopaminérgicos (levodopa).
Cuando no se identifican las posibles causas puede considerarse un cuidadoso tratamiento con sedantes; los más nuevos, como zapletón, presentan un perfil más seguro. Si no hay respuesta a las benzodiazepinas, pueden indicarse con seguridad trazodona o antipsicóticos como zolpidem. Trazodona, señalan los expertos, en bajas dosis -muy por debajo de las necesarias en el tratamiento de la depresión mayor- se ha vuelto una modalidad terapéutica muy frecuente, aunque en varones debe utilizarse con mucho cuidado debido a la posibilidad de inducir priapismo grave. Los antidepresivos anticolinérgicos, como amitriptilina y doxepina, también son muy usados en pacientes con EA y alteraciones del sueño; no obstante, cabe señalar la mayor posibilidad de alteraciones funcionales con el uso de estas drogas. La mirtazapina, un nuevo antidepresivo sin acción anticolinérgica, también puede ser útil. La melatonina, secretada por la glándula pineal, aunque se expende como el inductor fisiológico del sueño todavía está en etapa de investigación.
Aspectos éticos relacionados con el tratamiento
Se ha suscitado gran debate acerca de la terapia inductora del sueño en pacientes con EA. Existen regulaciones federales que limitan el uso de antipsicóticos e hipnosedantes. Sin embargo, en la práctica, la decisión de indicar tratamiento específico está vinculada no sólo a las demandas del paciente sino a las de familiares o personas encargadas de su cuidado. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico siempre es necesario considerar la modificación de ciertos hábitos y de factores externos que alteran el ciclo normal del sueño. La evidencia disponible indica que las interacciones entre la luz ambiental, ejercicio físico, actividad social reglada durante las horas del día y calidad del sueño pueden ser útiles en pacientes con EA, aunque todavía no se han efectuado los estudios suficientes para determinar el verdadero impacto de estas estrategias.
También son escasos los estudios controlados destinados a comparar la eficacia y seguridad de distintas opciones farmacológicas. Se espera que la investigación futura brinde pautas claras para el abordaje diagnóstico de las alteraciones del sueño y el desarrollo de la modalidad óptima de terapia.

Resumen objetivo elaborado por el 
Comité de Redacción Científica de SIIC

en base al artículo original completo 
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 
2002
 Ref : INET , SAMET , GERIAT , NEURO

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