Tornillos acetabulares con refuerzo de cemento para defectos de la meseta tibial en la implantación de un espaciador dinámico: un caso de artritis séptica de rodilla nativa recalcitrante
Arthroplasty Today
Acetabular Screws With Cement Augment for Tibial Plateau Defects in Dynamic Spacer Implantation: A Case of Recalcitrant Native Knee Septic Arthritis – Arthroplasty Today
Artroplastia hoy
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Este artículo sobre técnicas quirúrgicas de @IcahnMountSinai
ortho describe el uso de tornillos y cemento para un defecto grave de la tibia proximal en el contexto de una infección articular protésica causada por hongos.
@PaulosMengsteab, @LockeAuston, @SChipknee, @mike_miranda4
Resumen
El tratamiento de los defectos óseos tibiales en el contexto de la artritis de rodilla nativa recalcitrante presenta un problema biomecánico desafiante para los cirujanos ortopédicos. Un espaciador antibiótico dinámico ofrece una solución eficaz para preservar la función del paciente y controlar la infección. Sin embargo, la pérdida ósea grave puede comprometer la fijación del espaciador dinámico. Describimos la aplicación de tornillos acetabulares como barra de refuerzo en un caso de un defecto tipo 3 del Anderson Orthopaedic Research Institute de la meseta tibial medial. Además, describimos un método sencillo para fabricar el componente del vástago tibial para garantizar un ajuste óptimo dentro del canal intramedular. El seguimiento a corto plazo (8 meses) indica una fijación exitosa del componente tibial, ausencia de dolor de rodilla y un rango de movimiento de rodilla de hasta 100 grados.
Introducción
El tratamiento de defectos graves de la meseta tibial en la artritis séptica de rodilla nativa recalcitrante o la artroplastia total de rodilla de revisión (ATR) es un problema biomecánico desafiante. Las soluciones quirúrgicas actuales se guían por la clasificación del Instituto de Investigación Ortopédica Anderson (AORI) para defectos óseos en ATR. [1] Desde entonces, se han propuesto modificaciones a la clasificación AORI para dar cuenta de los defectos de la meseta tibial contenidos y no contenidos. [2] Las opciones de manejo quirúrgico incluyen la restauración ósea mediante injerto óseo impactado y aloinjertos o reemplazo mediante técnicas como aumento de cemento con o sin tornillos, aumentos de metal y manguitos de tantalio poroso, entre otros. [[3], [4], [5], [6], [7]] Estos métodos varían en ventajas y desventajas, y las elecciones están influenciadas por el tipo de defecto, el costo y la experiencia del cirujano.
Existe menos literatura sobre el manejo de defectos óseos con espaciadores dinámicos en comparación con los espaciadores estáticos, que se emplean tradicionalmente para garantizar la estabilidad en casos de defectos significativos. Sin embargo, la evidencia no favorece a los espaciadores estáticos sobre los dinámicos en cuanto a eficacia. Además, los espaciadores dinámicos pueden ser preferibles en función de factores específicos del paciente. El tratamiento recomendado para defectos de meseta tibial AORI tipo 3 en la revisión de artroplastia total de rodilla implica un aloinjerto estructural grande o un espaciador tibial personalizado acompañado de un vástago de relleno del canal para la estabilidad rotacional.
En este caso, adoptamos un enfoque integrado, utilizando un espaciador dinámico cementado con antibióticos para controlar la infección y mantener la estabilidad. Detallamos la creación de un espaciador tibial personalizado utilizando aumento de cemento y tornillos acetabulares como barra de refuerzo. Además, presentamos una técnica sencilla para fabricar la quilla del vástago tibial, que ofrece rentabilidad y simplicidad quirúrgica al tiempo que garantiza una fijación adecuada del espaciador dinámico en un defecto tibial AORI tipo 3.
Discusión
El tratamiento
de infecciones articulares con espaciadores antibióticos en el contexto
de grandes defectos óseos es un problema complejo para los cirujanos
ortopédicos. El objetivo es erradicar la infección y reconstruir la
integridad, al tiempo que se proporciona al paciente una buena función a
corto plazo. Por lo tanto, un impulso reciente ha sido utilizar
espaciadores dinámicos en lugar de espaciadores estáticos. Nuestra
técnica refleja estas consideraciones, abordando un defecto de meseta
tibial no contenido con un espaciador articulado dinámico para tratar la
artritis séptica de rodilla recalcitrante.
Recientemente, la
literatura ha demostrado que los espaciadores dinámicos funcionan de
manera similar a los espaciadores estáticos, con el beneficio adicional
de aumentar la función del paciente. Tao et al. realizaron un
metanálisis que comparó los resultados de los espaciadores dinámicos y
estáticos para el tratamiento de infecciones después de una artroplastia
total de rodilla. [8] Encontraron que los espaciadores dinámicos habían
mejorado significativamente las puntuaciones de la Knee Society y las
puntuaciones funcionales en comparación con los espaciadores estáticos.
Además, no se encontraron diferencias en la tasa de control de
infecciones. Una cohorte reciente no encontró diferencias en la
erradicación de infecciones, los resultados mecánicos o las tasas de
reoperación. [9] Estos estudios respaldan aún más el uso de espaciadores
dinámicos. Por el contrario, los espaciadores estáticos se utilizan
ahora para casos de inestabilidad ligamentosa, mecanismo extensor
insuficiente, pérdida ósea masiva o una envoltura de tejido blando
suprayacente comprometida. [10]
Aunque nuestro paciente tenía un
defecto de tipo 3 de AORI en la meseta tibial, decidimos proceder con un
espaciador dinámico para aumentar la función y la comodidad del
paciente a corto plazo en el contexto de su linfoma activo con
metástasis en el cerebro. Dado el defecto óseo del paciente, se tuvo en
cuenta cuidadosamente la técnica de reconstrucción para garantizar que
se proporcionara un soporte adecuado del espaciador. Además, se
consideró la pérdida del módulo de compresión del polimetilmetacrilato
(PMMA) debido a la carga de antibióticos. [11] Por lo tanto, decidimos
utilizar el aumento de cemento del defecto con tornillos acetabulares
para mejorar la integridad de la reparación del espaciador dinámico.
Se
utilizaron tornillos acetabulares para reforzar la bandeja tibial, el
cemento y el hueso, mejorando la durabilidad y la estabilidad
biomecánica de la construcción. Dadas las comorbilidades significativas
del paciente y el extenso defecto óseo, se prefirieron los tornillos
acetabulares a opciones menos costosas, como los tornillos para
fragmentos pequeños de 3,5 mm, debido a sus propiedades mecánicas
superiores y su integridad estructural.
El diseño de rosca único de
los tornillos acetabulares aumentó el área de superficie, mejorando la
adhesión entre el cemento y la construcción de la bandeja tibial y el
tornillo. Su diámetro más grande y diseño especializado proporcionaron
un mejor agarre y una distribución optimizada de la carga en la meseta
tibial comprometida, esencial para mantener la integridad estructural y
la longevidad del espaciador dinámico en este entorno clínico complejo.
Otra ventaja de la barra de refuerzo es que aumenta la resistencia a la
tracción del cemento de PMMA, que tiene una resistencia a la tracción
más débil que su resistencia a la compresión. [12] Un estudio de Randall
et al. examinó la durabilidad del aumento de PMMA para un defecto
tibial no contenido con o sin pasadores de Steinmann roscados (barra de
refuerzo). [13] Su estudio encontró que el PMMA con barra de refuerzo
había mejorado la unión con el hueso nativo, aumentado la resistencia
(fuerza hasta el fallo) y aumentado la durabilidad (ciclos hasta el
fallo). [13] Varios otros estudios han encontrado resultados similares,
[14–16] apoyando nuestro uso de barras de refuerzo para defectos
tibiales de tipo 3 de AORI en la reconstrucción articular.
No hay
consenso sobre cómo tratar los defectos no contenidos de la meseta
tibial en la reconstrucción articular. Se han descrito varios métodos,
que van desde el aumento de cemento con o sin tornillos, injerto óseo,
aumentos metálicos rectangulares modulares, aumentos de cuña acetabular o
componentes diseñados a medida. [2,6,17,18] Un estudio retrospectivo
reciente de Johnson et al. revisó pacientes que se sometieron a una
artroplastia total de rodilla de revisión en 2 etapas por infecciones
periprotésicas profundas, incluidos 4 casos de pérdida ósea tibial de
tipo 3 tratados con un espaciador dinámico sin fallas del implante. [19]
Por último, los autores reconocen que si bien el inserto PS de la
construcción actual estaba equilibrado y se consideró apropiado, un
inserto de polietileno condilar restringido estilo rodilla podría haber
sido apropiado para ofrecer soporte adicional en este caso de pérdida
ósea extensa e inestabilidad. Aunque el periodo de seguimiento de
nuestro paciente es limitado, su evolución postoperatoria ha sido
satisfactoria, con una posición estable del implante durante casi 1 año.
Este artículo presenta una técnica para abordar la pérdida ósea tibial tipo 3 durante la implantación de un espaciador dinámico. Al perforar tornillos acetabulares en el componente de la bandeja tibial para la barra de refuerzo durante el aumento con cemento, proponemos un método sencillo para mejorar la integridad mecánica de la estructura. Este abordaje no solo es rentable, sino que también simplifica el proceso quirúrgico.
Mengsteab PY, Corvi JJ, Locke AR, Rhee HS, Hayden BL. Acetabular Screws With Cement Augment for Tibial Plateau Defects in Dynamic Spacer Implantation: A Case of Recalcitrant Native Knee Septic Arthritis. Arthroplast Today. 2024 Jun 17;28:101437. doi: 10.1016/j.artd.2024.101437. PMID: 38983941; PMCID: PMC11231523.
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