Desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid (15)]
Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Dentro de la serie sobre DSS en la Comunidad de Madrid, iniciamos el estudio de las desigualdades en indicadores de salud, empezando por la mortalidad. Para ello, contamos la historia de un viaje real en tren de cercanías. Viajando entre la estación de una ciudad de clase media-alta, al noroeste, y una estación situada en un barrio de clase baja, en la periferia sur de Madrid, exploramos si las diferencias en paisaje (urbanismo) y paisanaje (composición social) de los barrios que rodean las siete estaciones del trayecto, tienen un correlato en el riesgo de morir (mortalidad registrada) de sus habitantes.
Figura 1: El tren de las desigualdades en mortalidad. Razón de mortalidad estandarizada (RME) en hombres, 1996-2003, en los barrios de las estaciones del trayecto Tres Cantos-Villaverde Bajo, de la línea C-4 de Cercanías de la Comunidad de Madrid. Fuente: Elaboración propia a partir del “Atlas de mortalidad y desigualdades socio-económicas en la Comunidad de Madrid” (Anexo IV).. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
La historia de un viaje en tren
Hasta hace un año, tuve el placer de ser profesor invitado a la Escuela Universitaria de Enfermería de Leganés[1]. La necesidad de transmitir los conceptos básicos de las DSS a un auditorio de jóvenes de 18 años, seducidos por la clínica, el brillo de los fonendos y la blancura de las batas; saturados de información, montañas de fotocopias, apuntes y clases; preocupados por el examen del día siguiente, y, para colmo, en una clase en horario postprandial (es decir, a la hora de la siesta); me llevó a enfrentar el reto, inventando un cuento ligero. Una historia que fuera próxima a su cotidianidad y sus paisajes, con mucha base audiovisual (como sabemos, la actual es una generación menos atraída por la letra escrita y más fascinada por la imagen y el sonido).
Así surgió el cuento de un viaje en tren, que realmente había realizado unas semanas antes, desde la ciudad de Tres Cantos, al noroeste, hasta el barrio de Villaverde Bajo, al sur de la ciudad de Madrid. Corresponde a un trayecto parcial de la línea C-4 de Cercanías, que conecta Colmenar Viejo con Parla.
Al hacer este viaje pude ver lo diferentes y variados que eran los paisajes de los barrios por lo que atravesaba el tren. En algunos casos, estos paisajes no se veían, al ser parte del trayecto subterráneo. Sin embargo, yo conocía como eran los barrios que veías cuando salías de esas estaciones intermedias. Me parecía que el viaje reflejaba bastante bien la segmentación social y urbanística de la ciudad, y que, incluso, había una cierta progresividad en este viaje, desde las zonas más acomodadas del norte, hasta las más deprimidas del sur. Por ello, me propuse un ejercicio: averiguar si estas diferencias sociales, tenían una correlación con las diferencias de salud en estos barrios. Y si la misma progresividad en la configuración urbanística y de clase social de los barrios, se correspondía con una progresividad en los niveles de salud. Escogí un indicador de salud de peso, como el riesgo de morir (la mortalidad).
Identifiqué las zonas básicas de salud (zbs) que estaban próximas a las estaciones del trayecto. Del estudio de mortalidad del proyecto MEDEA (Mortalidad en áreas pequeñas Españolas yDesigualdades socio-Económicas y Ambientales), obtuve el valor de la tasa de mortalidad, seleccionando la mortalidad en hombres[2] en el periodo de estudio del proyecto (1996-2003)[3]. Como saben muchos de los lectores, cuando comparamos la mortalidad entre diferentes barrios, ciudades, países o poblaciones, tenemos que tener en cuenta el peso de la principal causa de muerte. ¿Sabéis cuál es? Los alumnos suelen contestar: cáncer, cardiovasculares, etc.… ¡NO! ¡¡¡La principal causa de muerte es la vejez!!!
Es lógico que poblaciones más envejecidas tengan más muertos, frente a otras más jóvenes. Si queremos saber el peso de otras causas de muerte que no sea la edad, debemos hacer un truco matemático que se llama “ajustar por edad” las tasas de mortalidad. Hay varios métodos, uno de ellos, es el llamado método indirecto, del que se obtiene una razón: la Razón de mortalidad estandarizada (RME). Sintetizando, si la RME es mayor de 1, hay una sobremortalidad en ese territorio, no atribuible a la edad; si es menor de 1, hay una inframortalidad. Si quieres saber más sobre este indicador, consulta la nota al final del artículo[4]. [El caso práctico permite también, pues, a las estudiantes de enfermería, repasar el concepto de ajuste de tasas, aplicado a un ejemplo práctico].
Diferentes barrios y diferente clase social
Cuando nos asomamos a la ventanilla del tren, comprobamos lo segmentada que esta la ciudad, desde el punto de vista social y urbanístico:
1. El viaje parte de Tres Cantos, ciudad de unos 45.000 habitantes, situada a 25 Km. al noroeste de Madrid. Es una ciudad de clase media-media alta, con una de las mayores proporciones de licenciados universitarios de la Comunidad de Madrid. Es el paraíso de los amantes de los chalets adosados. Gran superficie de zonas verdes, buena infraestructura de servicios públicos.
Figura 2: Tres Cantos: chalets adosados y parque
2. La siguiente estación con población[5] es Fuencarral (distrito norte de la ciudad de Madrid). Al bajar del tren, veremos tres tipos de urbanismo de diferente nivel socioeconómico: a) el de las calles del antiguo pueblo de Fuencarral (corresponde a la zbs de Valverde) y del popular Barrio de Begoña (ambos de clase media-baja); b) Podemos cruzar la autovía de Colmenar, para visitar el barrio de Ciudad de los Periodistas (bloques de pisos de muchas alturas y de relativamente buena calidad, habitado por clase media); c) o la lujosa colonia de chalets de Mirasierra, habitado por clase alta .
Figura 3: Ciudad de los Periodistas
3. Si seguimos, llegamos a la estación de Chamartin. El barrio donde se ubica corresponde a la zbs de Núñez Morgado (clase media). Sin embargo, si cruzamos al otro lado del Paseo de la Castellana, nos encontraremos con el popular poblado de la Ventilla (zbs Almenara), de clase baja.
Figura 4: Paisaje a la llegada a Chamartin: a la izquierda, Florentino Perez, en su despacho de la constructora ACS, con el nuevo icono de Madrid, las Cuatro Torres, al fondo; a la derecha, contraste entre los rascacielos de las Cuatro Torres y viviendas próximas de clase baja del vecino barrio de Almenara-La Ventilla. Fuente: GORKA LEJARCEGI en www.elpais.com..
4. La siguiente estación de Nuevos Ministerios, se sitúa en una zona segmentada socialmente por el Paseo de la Castellana. Al otro lado de esta vía, tenemos una zona de clase alta (colonia de El Viso). Si no lo cruzamos, y enfilamos hacia la popular glorieta de Cuatro Caminos, encontramos a nuestra derecha el barrio, correspondiente a la zbs de Cuatro Caminos-1, alrededor del eje de la comercial calle Orense. Barrio de pisos de buena calidad, habitado por familias de clase media; entre otras, de militares de graduación media-alta. Cerca, está el barrio de Ríos Rosas, de clase media-alta, con un urbanismo higiénico y rectilíneo, que tuvo su origen en el Ensanche norte de Madrid (Ver en este blog: DSS en la CM (7): El crecimiento urbanístico e industrial (III): El ensanche y los extrarradios )
Figura 5: Vista de la calle Raimundo Fernández Villaverde hacia Cuatro Caminos (al fondo, Hospital de Jornaleros de Maudes)
5. Si nos bajamos en la siguiente estación de Sol, veremos que el paisaje cambia: el típico centro antiguo de una gran ciudad, que mezcla edificios nobles y antiguos con otros viejos,cutres y de bastante baja calidad habitacional. Gran densidad de población, comercio y de tráfico. Escasas zonas verdes. Cuando cierran los comercios, dejan el barrio solamente habitado por turistas y sus residentes: ancianos (muchos con bajas pensiones, habitando pisos de renta antigua) e inmigrantes (que también habitan viviendas de baja calidad), junto con jóvenes y adultos de renta alta (que habitan pisos remodelados de alto precio). Corresponde a las zbs Cortes y Palacios, donde se mezclan clases medias-altas con bajas.
Figura 6: Paisaje de calle cercana a la Puerta del Sol
6. La siguiente estación, Atocha, está al sur del parque de El Retiro, en el barrio de Delicias. Tiene un urbanismo, originado a partir del Ensanche Sur, con manzanas en cuadrícula, rodeadas por calles anchas y arboladas (ver en este blog: DSS en la CM (7): El crecimiento urbanístico e industrial (III): El ensanche y los extrarradios ), y habitado por madrileños de clase media. Corresponde a las zbs de Delicias y Palos de Moguer.
Figura 7: Glorieta y estación de Atocha
7. El final de nuestro viaje es Villaverde bajo, barrio obrero, construido a partir de un pequeño pueblo rural (Villaverde), que acabó siendo absorbido por la gran ciudad. Dió cobijo al aluvión de trabajadores que vinieron en los años 50 y 60 a Madrid, atraídos por la oferta industrial y huyendo de la miseria rural (Ver en este blog: DSS en la CM (8): El crecimiento urbanístico e industrial (IV):la pesada herencia del franquismo ). Barrio de típicos edificios de fachada de ladrillo rojo visto y pequeñas terrazas con toldos verdes, que albergan modestos pisos, en entornos pobremente dotados. Aunque en los últimos años han mejorado, notablemente, sus servicios e infraestructuras públicas , todavía tiene que lidiar con su herencia de privación social, altas tasas de paro y bajo nivel educativo. La zona de San Andrés-3 corresponde a un poblado chabolista, habitado por gente de clase muy baja, en riesgo o situación de exclusión social. Correspondientemente, tiene el triste honor de tener los peores indicadores de salud de la Comunidad de Madrid, como luego veremos. La renta familiar media anual per cápita en 2000 era de 6.900€ (menos de la mitad de la de Tres Cantos: 16.700€; y un cuarto de la de Mirasierra: 27.545€)
Figura 8: Edificio de viviendas del Barrio de San Andrés. Villaverde Bajo
Diferente mortalidad
La gran pregunta es: ¿Tienen estas diferencias, en el aspecto urbanístico y composición social de los barrios que atraviesa el tren, una correlación con el riesgo de morir? Miremos lo que nos dicen los datos del estudio MEDEA. En la tabla 1 se recogen el RME, la renta media y la composición social de los barrios que rodean las siete estaciones estudiadas del trayecto. ¿Qué vemos? ¿Creéis que, a ojo (sin aplicar pruebas estadísticas), hay una correlación entre la mortalidad y la clase social?
Independientemente del análisis global “a ojo”, coincidiréis conmigo en que las zbs de clase media-alta y alta tienen una inframortalidad (RME<1). Y las de clase baja, una sobremortalidad (RME>1). La excepción, como en muchos otros estudios, se sitúa en los barrios del distrito Centro, con una sobremortalidad (similar a la de barrios socialmente más deprimidos), que no se corresponde con sus indicadores socioeconómicos medios (no muy negativos). ¿Hay algún otro factor, además de la composición social, que lo explica? ¿Ambiental? ¿Urbanístico? ¿Otro? ¿Es un efecto de la composición socialmente heterogénea (con un amplio rango de dispersión de los valores de renta) que no es captada por los valores medios, es decir el problema de las medias mentirosas?
Hablando de otra cosa, ¿no os llama la atención la renta media de El Viso, equivalente a la del barrio obrero del Pilar? (El indicador de renta se confecciona, entre otras fuentes, a partir de las declaraciones de la renta)[6]
Tabla 1: Riesgo de mortalidad y Clase social, en los barrios alrededor de las estaciones del trayecto Tres Cantos-Villaverde Bajo (línea C-4 Cercanías)
| Estación tren | Z.B.S./Barrio | Clase social | Renta FMPC 2000 (€) | RME 1996-2001 |
| Tres Cantos | Tres Cantos | Media-alta | 16.700 | 0,69 |
| Fuencarral | Valverde | Media-baja | 10.722 | 0,94 |
| Bº Begoña | Media-baja | 10.438 | 0,93 | |
| Cdad Periodistas | Media | 14.700 | 0,81 | |
| Mirasierra | Alta | 27.545 | 0,70 | |
| Chamartín | Núñez Morgado | Media | 15.500 | 0,86 |
| Almenara (Ventilla) | Baja | 10.282 | 1,07 | |
| Nuev. Ministerios | Cuatro Caminos-1 | Media | 15.018 | 0,95 |
| Ríos Rosas | Media-alta | 18.176 | 0,97 | |
| Segre (El Viso) | Alta | 14.692 (?) | 0,86 | |
| Sol | Cortes | Media/Baja | 14.558 | 1,37 (!) |
| Palacios | Media/Baja | 12.557 | 1,20 | |
| Atocha | Delicias-2 | Media | 14.395 | 1.03 |
| Palos de Moguer | Media | 12.324 | 0,99 | |
| Villaverde Bajo | Los Rosales-2 | Baja | 7.849 | 1,10 |
| San Cristóbal | Baja | 7.424 | 1,09 | |
| San Andrés-3 | Baja. Excl. social | 6.989 | 2,00 |
ZBS= Zona básica de salud (Decreto 187/1998); Renta FMPC= renta familiar disponible anual per capita (Fuente: Instituto Estadística CM); RME= Razón de mortalidad estandarizada (RME<1=inframortalidad; RME>1=sobremortalidad) (Fuente: “Atlas de mortalidad y diferencias socio-econm”. Proyecto MEDEA. Consejeria Sanidad CM). (En negrilla: zbs seleccionadas para ilustrar la progresión en mortalidad en la figura 1 del viaje en tren por la C-4).
El ejercicio lo hemos hecho con un trayecto de una línea de cercanías (la C-4). ¿Qué pasa si lo hacemos con todas las estaciones de la red de cercanías de la Comunidad de Madrid? O si lo preferís: ¿Cuáles son las zbs con peor mortalidad? ¿Y las zbs con menos mortalidad? ¿Hay un patrón geográfico y social de mortalidad en la Comunidad de Madrid? ¿En la mortalidad por todas las causas? ¿En algunas causas? ¿Es diferente en hombres y mujeres? Intentaremos contestar a estas preguntas en siguientes artículos de esta serie
Figura 9: Esquema de las líneas de cercanías de RENFE en la Comunidad de Madrid
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Este articulo forma parte de la serie sobre DSS en la Comunidad de Madrid constituida por las 16 entregas siguientes que he escrito hasta la fecha (te inserto “los link” a los 16 artículos ya publicados):
6. El crecimiento urbanístico e industrial (II): Murallas, arrabales y conventos,
7. El crecimiento urbanístico e industrial (III): El ensanche y los extrarradios ,
8. El crecimiento urbanístico e industrial (IV): la pesada herencia del franquismo ,
9. El crecimiento urbanístico e industrial (V): la construcción de la democracia y el urbanismo del desencanto
10. El crecimiento urbanístico e industrial (VI): La precariedad del exceso
12. La inmigración
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[1] Aunque este no es el lugar ni el momento, os tengo que explicar que la formación en enfermería está atravesando un momento crítico en la Comunidad de Madrid, que ha coincidido con un proceso de unificación de las escuelas públicas de enfermería dependientes de la universidad. Este proceso, que podía haber sido una oportunidad de crecimiento, paradójicamente, ha traído consigo, en un momento de fuerte limitación presupuestaria, el que la docencia tenga que limitarse al profesorado universitario de plantilla, la imposibilidad de seguir contando con profesores invitados (ajenos a la plantilla universitaria) y una dependencia de la Facultad de Medicina (en cuanto a profesores y… contenidos, enfoques respecto a la salud). Esperemos que esta deriva se corrija y que se aproveche la gran tradición de buena formación de salud pública y salud comunitaria de nuestra enfermería madrileña, su ejemplar vocación de integralidad (enfoque bioposicosocial; metodología cuanti-cuali) e innovación, con un modelo docente abierto, en el que se ha combinado el gran valor y conocimiento de su cuerpo de profesoras/es, el liderazgo de sus directoras (incluyendo la actual de la Escuela unificada), con la apertura a docentes externos, discursos diferentes y visiones y experiencias enriquecedoras (algunos de los cuales, no permean fácilmente las aulas universitarias, especialmente las del mundo de la Medicina).
[2] Aquí os confieso que hice una pequeña trampa para forzar el resultado: me centré en lamortalidad en hombres, porque sabia que el gradiente social iba a ser mas claro, que si incluíamos también la mortalidad en mujeres, donde algunos factores, como el peso de la mortalidad por cáncer de mama (con gradiente social inverso) y el menor impacto de los riesgos laborales (en una población con baja tasa de actividad), neutralizan este gradiente social que se ve en la población masculina.
[3] Ver.: “Atlas de mortalidad y desigualdades socio-económicas en la Comunidad de Madrid” Proyecto MEDEA I. Dirección General de Salud Pública. Consejeria Sanidad Comunidad de Madrid.
[4] La razón de mortalidad estandarizada (RME), que en inglés se llama Standard Mortality Ratio(SMR), consiste en dividir los muertos observados (los que están registrados como que realmente han muerto en ese barrio en el periodo de estudio) por los muertos esperados si esa población tuviera el riesgo de morir por cada grupo de edad que se da en una población de referencia, por ejemplo la española (en cierto sentido, los muertos esperados es el número de muertos estándar correspondiente a una población con una determinada proporción de personas de más edad). Si los muertos observados son igual a los esperados, la razón toma el valor de 1, lo que significa que el riesgo de morir en ese barrio es el esperado (a esa edad o a ese país). Si los muertos observados son más que los esperados, la razón es mayor de 1. Lo que significa que esa población tiene una sobre mortalidad, no atribuible a la edad. En sentido contrario, si los muertos observados son menos que los esperados, la razón es menor de uno. Es decir, ese barrio tiene una inframortalidad, no atribuible a la edad. Su población es “afortunada”, al tener un menor riesgo de morir, independientemente de la edad. Por supuesto, como sabemos, la fortuna, en este caso, no es equivalente al azar.
[5] No contaremos, a efectos de nuestros propósitos, las estaciones intermedias de El Goloso, usada por los militares de los cuarteles próximos, ni la de Cantoblanco Universidad (que, fundamentalmente, da servicio a la Universidad Autónoma)
[6] A partir de 2003, el Instituto de Estadística de la CM, dejó de publicar los datos de RFMPC desagregada por zbs y secciones censales (¡!!!)
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