Microfracturas, condrogénesis inducida por matriz autóloga, trasplante de autoinjerto osteocondral e implantación de condrocitos autólogos para defectos condrales de rodilla: una revisión sistemática y un metanálisis en red de ensayos controlados aleatorizados
Objetivo
A pesar de la
publicación de varios ensayos controlados aleatorizados (ECA), no está
claro qué técnica para el tratamiento de defectos condrales y
osteocondrales focales de la rodilla otorga el mejor resultado clínico.
El objetivo de este metanálisis en red (EMR) fue comparar la eficacia y
seguridad de las microfracturas (MF), la implantación de condrocitos
autólogos (ICA), la condrogénesis inducida por matriz autóloga (ICM) y
el trasplante de autoinjerto osteocondral (TCO) a corto (< 1 año),
intermedio (1–5 años) y largo plazo (> 5 años).
Conclusión
Este EMR no
mostró diferencias para las PROM con ninguna técnica. Las menores tasas
de fracaso y reoperación con condroesferas deben interpretarse con
cautela, ya que los datos de eventos adversos fueron heterogéneos entre
los ensayos. Es necesaria la estandarización de las medidas de
resultados de eficacia y seguridad para futuros ensayos sobre reparación
y regeneración del cartílago de la rodilla.
Introducción
Las
lesiones condrales focales de la rodilla representan el 19-28% de todas
las lesiones condrales encontradas durante la artroscopia (1, 2, 3).
Están relacionadas principalmente con traumatismos agudos (> 58%),
incluidas las lesiones deportivas (46%), pero también con lesiones
crónicas repetitivas (2, 4). Si bien los defectos condrales de la
rodilla pueden ser asintomáticos en el 14% de los casos, como se
demostró en estudios en atletas, a menudo se manifiestan con dolor,
derrame, hinchazón y, a veces, bloqueo, lo que afecta las actividades
diarias y el rendimiento deportivo (2, 4, 5).
En el último siglo, el tratamiento de los pacientes sintomáticos ha evolucionado notablemente. Las técnicas de reparación como la estimulación de la médula ósea, el desbridamiento, la abrasión y la perforación subcondral han sido gradualmente reemplazadas por las microfracturas (MF) y la condrogénesis autóloga inducida por matriz (AMIC) (6, 7, 8). Las técnicas de regeneración y transferencia de injertos también se han expandido, gracias al desarrollo de una técnica artroscópica para el trasplante autólogo osteocondral (OCT) (9), los procedimientos de cartílago picado para el reemplazo de aloinjertos y autoinjertos (10, 11), y múltiples generaciones de implantes de condrocitos autólogos (ACI). Este último ha evolucionado desde la inyección de condrocitos autólogos cultivados debajo de una membrana de periostio (primera generación, ACI1) o membrana de colágeno porcino tipo I y III (segunda generación, ACI2) (12, 13), hasta su dispersión en una matriz (tercera generación, ACI3), también llamada implante de condrocitos autólogos inducido por matriz (MACI) (14). El ACI3 se ha diferenciado en soportes de condrocitos basados en andamiajes (polímeros, ácido hialurónico, esponjas de colágeno o geles) y sin andamiajes, como las condrosferas, hechas de una matriz construida por los propios condrocitos (15). La cuarta generación de ACI implicará el uso de células estromales mesenquimales y terapia génica (16, 17).
Al mismo tiempo que se desarrollan nuevas técnicas, el algoritmo de tratamiento ha evolucionado. Además de abordar la desalineación concomitante, las inestabilidades, las patologías meniscales y la actividad de los pacientes, los criterios principales para la elección del tratamiento siguen siendo el tamaño de la lesión, el sitio del defecto y la pérdida ósea (18, 19). En casos de afectación ósea, la OCT está indicada para defectos pequeños (< 2 cm2), y los aloinjertos o incluso el ACI sándwich (un ACI que se apoya sobre un injerto óseo) son los más adecuados para defectos medianos (2-4 cm2) y grandes (> 4 cm2). En ausencia de afectación ósea, la microfractura, la OCT y la AMIC pueden utilizarse para defectos pequeños, mientras que la ACI parece ser una opción valiosa para todos los tamaños y ubicaciones de los defectos (19). Como se ha descrito, no solo se pueden indicar múltiples técnicas para el mismo tipo de defecto, sino que también hay múltiples generaciones disponibles para cada técnica. Los ensayos controlados aleatorizados disponibles y los metaanálisis por pares no permiten establecer qué tratamiento tiene el mejor perfil de eficacia y seguridad, ya que comparan solo dos técnicas cada uno (20). Esto requiere el resumen de la evidencia con metaanálisis en red (NMA) que, al permitir la comparación de múltiples tratamientos, superan los límites de la comparación por pares. Aunque se han publicado tres NMA sobre este tema (21, 22, 23), aún no está claro qué tratamiento y técnica ofrece el mejor resultado clínico, debido a los resultados discordantes de los NMA disponibles. Además, desde su divulgación, se han publicado nuevos ensayos controlados aleatorizados, lo que impulsa la necesidad de proporcionar un resumen actualizado de la evidencia disponible. Realizamos una revisión sistemática y un análisis de mercado de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en pacientes con defectos del cartílago de la rodilla y OCD, tratados con MF, OCT, AMIC y ACI, incluidas las condroesferas, que representan la última generación de ACI. Nuestro objetivo fue responder las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál de los tratamientos anteriores permite la restauración del mejor resultado funcional a corto (< 1 año), intermedio (1-5 años) y largo plazo (> 5 años)? 2. ¿Cuál es el tratamiento más seguro?
Valisena S, Azogui B, Nizard RS, Tscholl PM, Cavaignac E, Bouché PA, Hannouche D. Microfractures, autologous matrix-induced chondrogenesis, osteochondral autograft transplantation and autologous chondrocyte implantation for knee chondral defects: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. EFORT Open Rev. 2024 Aug 1;9(8):785-795. doi: 10.1530/EOR-23-0089. PMID: 39087507; PMCID: PMC11370723.
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