Alineación sagital en la columna lumbar degenerativa: Planificación quirúrgica
Resumen
- ➤La alineación sagital de la columna ha recibido atención en el campo de la cirugía de deformidades espinales durante décadas. Sin embargo, nuevos datos respaldan la importancia de restaurar la lordosis lumbar segmentaria y la forma de la columna lumbar según la morfología pélvica al abordar quirúrgicamente patologías lumbares degenerativas como la enfermedad discal degenerativa y la espondilolistesis.
- ➤La distribución de la lordosis caudal (L4-S1) y craneal (L1-L4) como porcentaje de la lordosis global varía según la incidencia pélvica (IP), y la lordosis cefálica aumenta su contribución a la lordosis total a medida que aumenta la IP. La fusión espinal puede provocar deformidad iatrogénica si se realiza sin tener en cuenta la magnitud y la ubicación de la lordosis en la columna lumbar.
- Una base sólida de conocimientos sobre la alineación sagital óptima de la columna resulta beneficiosa al realizar cirugía de columna lumbar, y una planificación y ejecución minuciosas de las fusiones lumbares, centradas en la alineación, puede mejorar los resultados del paciente.
Schematic representation of radiographic parameters used for sagittal alignment assessment. TPA = T1-pelvic angle, SVA = sagittal vertical axis, T1-T12 = thoracic kyphosis, T10-L2 = thoracolumbar junction, L1-S1 = LL, and L4-S1 = distal LL or lower LL.
El concepto de alineación espinopélvica fue descrito por Jean Dubousset como un «cono de economía» donde el esqueleto axial se equilibra en línea recta por encima de la pelvis, las extremidades inferiores y los pies¹. A partir de esta idea, en las últimas décadas surgió en la literatura sobre deformidades espinales la comprensión de múltiples parámetros importantes de alineación sagital (Fig. 1), y la importancia de una columna vertebral armoniosa está ahora bien establecida². Sin embargo, en el ámbito de la columna vertebral degenerativa, la consideración cuidadosa del plano sagital no se consideraba ampliamente al planificar operaciones para patología degenerativa. Recientemente, este paradigma ha comenzado a cambiar, y la importancia de la alineación sagital en la evaluación y el tratamiento de pacientes con afecciones espinales degenerativas es cada vez más reconocida. Con el aumento del volumen de fusiones lumbares y la necesidad de mejores resultados a corto y largo plazo para los pacientes, están surgiendo conceptos de alineación que posiblemente brinden soluciones para mejorar los resultados y la longevidad de las fusiones de construcción corta3-5. Esta revisión analizará la importancia de la alineación en el plano sagital en el contexto de la enfermedad lumbar degenerativa, basándose en la literatura reciente, con el objetivo de ayudar a los cirujanos a mejorar los resultados tras el tratamiento quirúrgico de la patología degenerativa de la columna.
Alineación sagital y patologías lumbares degenerativas
Recientemente
se han investigado las implicaciones de una alineación espinopélvica
anormal en las patologías lumbares degenerativas6-10. Los pacientes con
mayor incidencia pélvica (IP) son más propensos a sufrir
espondilolistesis lumbar, y aquellos con valores de IP extremadamente
altos tienen una mayor probabilidad de desarrollar enfermedad de dos
niveles10-20. Aunque la literatura ha sido contradictoria respecto al
impacto de la espondilolistesis degenerativa en la lordosis lumbar (LL)
global, una evaluación matizada reveló que los pacientes con
espondilolistesis degenerativa presentan una LL reducida en los niveles
caudales L4-S1 y un aumento de la LL en los niveles craneales
L1-L311,13,16,18.
La alineación sagital también influye en la presentación clínica de los pacientes con estenosis espinal. Sin embargo, en comparación con la espondilolistesis degenerativa, donde la anatomía exacerba los síntomas clínicos, en la estenosis espinal parece ocurrir lo contrario. La pérdida de LL y el aumento del eje vertical sagital en pacientes con estenosis espinal constituyen, en algunos casos, un mecanismo compensatorio de la columna flexible para abrir el foramen neural, aunque cabe destacar que la estenosis espinal se presenta con diferentes frecuencias en los pacientes según la morfología espinopélvica8,21. A medida que la desalineación progresa en la estenosis espinal, estos pacientes mantienen la inclinación pélvica (IP) y la compensan desplazando la pelvis hacia atrás. La retroversión pélvica se considera un hallazgo tardío en esta cohorte de pacientes22. Esto difiere de los pacientes con deformidad espinal primaria en adultos, quienes utilizan la retroversión pélvica como un método de compensación más temprano22. En pacientes con estenosis espinal lumbar, la descompresión lumbar simple puede mejorar potencialmente la alineación espinopélvica; Ham et al. demostraron una mejora en las medidas espinopélvicas relativas en pacientes con dolor preoperatorio a los 10 minutos de ponerse de pie23. La aplicación de los principios de alineación sagital a la enfermedad degenerativa lumbar puede ayudar a mejorar los resultados, ya que uno de los principales problemas que enfrenta la cirugía degenerativa de columna es la mayor prevalencia de lordosis sobrecorregida e infracorregida en pacientes con fusiones de segmentos cortos24.
Sagittal Alignment in the Degenerative Lumbar Spine: Surgical Planning – PubMed
Sagittal Alignment in the Degenerative Lumbar Spine: Surgical Planning – PMC
Diebo BG, Balmaceno-Criss M, Lafage R, McDonald CL, Alsoof D, Halayqeh S, DiSilvestro KJ, Kuris EO, Lafage V, Daniels AH. Sagittal Alignment in the Degenerative Lumbar Spine: Surgical Planning. J Bone Joint Surg Am. 2024 Mar 6;106(5):445-457. doi: 10.2106/JBJS.23.00672. Epub 2024 Jan 25. PMID: 38271548; PMCID: PMC10906213.
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