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Juanelo Turriano, el Da Vinci que fichó por España y que la historia ha olvidado

Su talento abarcaba desde la pintura hasta la ingeniería, y su ansia de saber le llevó a seguir estudiando y ampliando sus conocimientos durante toda su vida. Su fama ha sobrevivido a los siglos y muchos de sus desarrollos aún se admiran hoy como obras de ingeniería sobresalientes. Los documentos en los que recogió sus ideas han sido claves para que la historia reconociese su labor. Juanelo Turriano pudo perfectamente haber sido otro Leonardo Da Vinci que España podría reclamar como propio. De origen italiano como el sabio de Florencia, Turriano comenzó muy pronto a trabajar para la Corona española, primero desde Milán para el rey Carlos V y luego desde Toledo para Felipe II. Además de maestro relojero fue ingeniero, inventor, matemático, astrónomo, arquitecto... Su obra más conocida fue el Artificio de Juanelo, una obra de ingeniería sin precedentes que abasteció a la ciudad de Toledo de agua durante décadas sin tener que acarrearla desde el río de forma manual. MENCIONADO POR LOS ESCRITORES DEL SIGLO DE ORO Su fama fue enorme en su época. "Fue muy reconocido, todos los grandes escritores del Siglo de Oro, entre ellos Cervantes, Quevedo, Góngora y Lope de Vega, citan su Artificio en sus obras casi de forma casual, como algo que es conocido por todo el mundo", cuenta Bernardo Revuelta, director de laFundación Juanelo Turriano, la organización sin ánimo de lucro que trabaja para dar a conocer la obra de este inventor. Porque al contrario que entonces, hoy en día su obra y su figura no son muy conocidas. Juanelo no era amigo de dibujar planos o escribir tratados, como sí lo fue Da Vinci. Su genialidad no quedó plasmada en documentos, por lo que su fama no le sobrevivió muchos años. Solamente Toledo, la ciudad donde vivió y que se benefició de la mayor de sus obras, guarda un recuerdo para este inventor, y allí algunas anécdotas de su vida han persistido, moldeándose hasta convertirse en leyenda. Juanelo nació entre 1500 y 1511 (la fecha no está clara) cerca de Cremona, en Italia. No llegó a tener una educación formal y nunca dominó el latín, la lengua del conocimiento en su época. Pero tampoco encaja en la figura del campesino autodidacta. "Se dice que si su familia eran pastores... No creo que eso fuese verdad, se cree que su padre poseía dos molinos, y allí pudo empezar a aprender algo de mecánica", comenta Revuelta. Cuando creció, Juanelo entró como aprendiz en un taller de relojería, donde aprendió el oficio. "Hay que tener en cuenta que un reloj era la tecnología más puntera y vanguardista del momento: se basaban en algo tan complejo como el movimiento del universo. Había que saber matemáticas, astronomía, mecánica... Era el equivalente a saber construir un ordenador hoy en día". CARLOS V LE NOMBRÓ RELOJERO REAL Se convirtió en maestro relojero y su habilidad le hizo famoso. En 1529 el rey Carlos V le contrata y le nombra Relojero Real. Para él construyó dos relojes astronómicos. Uno de ellos, el Cristalino, se considera el reloj más preciso de la época, y además de la hora, marcaba la posición de los planetas, el sol y la luna a cada minuto. UN INVENTO PARA LLEVAR AGUA DEL TAJO AL ALCÁZAR DE TOLEDO Pero su obra más conocida es sin duda el llamado Artificio de Juanelo, una obra de ingeniería diseñada y construida para llevar agua desde el río Tajo hasta la ciudad de Toledo, situada a unos 100 metros de altura sobre el río. Con el acueducto de la época romana destruido, cada día centenares de personas y animales acarreaban agua hacia la ciudad. Juanelo, con conocimientos de ingeniería hidráulica, recibió de las autoridades de la ciudad el encargo de construir un sistema que llevase agua hasta el Alcázar, el punto más alto de Toledo, con la condición de que recibiría la paga cuando estuviese en marcha y probase su utilidad, algo que ocurrió en 1569. Sin embargo, algunos documentos apuntan a que nunca recibió el dinero. El Alcázar pertenecía al Rey, que se negó a compartir el agua con la ciudad. El monarca reusó pagar a Juanelo puesto que el encargo no era suyo. "Se sabe que Felipe II era mal pagador", bromea Revuelta. Las autoridades de la ciudad, por su parte, alegaron que no se estaban beneficiando del invento, por lo que tampoco quisieron abonarle lo acordado. Juanelo construyó un segundoArtificio que terminó en 1581 y que esta vez sí proveía de agua a la ciudad, pero tampoco esta vez se cumplieron las condiciones económicas. Algunas fuentes aseguran que Juanelo murió en la más absoluta miseria, años después, arruinado tras no haber recibido pago por su trabajo. "Creemos que esto también es un poco exagerado. Tenemos cartas de Juanelo quejándose de que le pagaban tarde, y mal, y sabemos que su hija y su nieto recibieron una pensión... Es cierto que se le pagó muy poco, pero algo sí recibió", asegura Revuelta. UN MECANISMO OLVIDADO POR LA HISTORIA Sus artificios funcionaron durante décadas, aunque con el uso y debido al robo de las piezas se fueron deteriorando, hasta que se desmantelaron en 1640. Se calcula que durante los años de pleno rendimiento llegaron a transportar entre 16 y 17 metros cúbicos de agua al día (entre 16.000 y 17.000 litros). Sin embargo, Juanelo nunca dibujó los planos ni describió su funcionamiento. A parte de algunos inventarios de la obra y dibujos de sus contemporáneos, no hay documentos que expliquen cómo realizaba esa tarea, aunque existen varias hipótesis. Los historiadores sí están de acuerdo en que el artefacto utilizaba la energía motora del río para hacer girar el mecanismo, basado en una serie de cucharas o cazos, colocados de forma que unas iban echando agua en otras, utilizando contrapesos para ir subiendo a distintos niveles hasta llegar a lo alto de la ciudad. Como parte de su tarea, la fundación que dirige Revuelta trabaja en una animación tridimensional (aún no publicada) que recree el funcionamiento de los Artificios. Llevan meses trabajando en ella, pero reconocen que es un trabajo de momento abierto. "Puede que en dos meses aparezca un nuevo documento que lo desmonte, pero de momento creemos que el que hemos recogido es el diseño más probable". Cuando se publique, estará abierta a descargas para todo el que quiera consultarla. Ante la falta de documentación, rescatar la memoria de este genio no es fácil. Solo han quedado un puñado de escritos de Juanelo, sobre todo contratos y otros documentos legales, así como su testamento. De personalidad fuerte, incluso hosca, no le sobraban los amigos con los que intercambiar correspondencia, ni que relatasen su vida. "Fue amigo de Juan Herrera, que incluso tuvo un retrato suyo en su casa. Por lo demás, era todo un carácter. Incluso en su forma de trabajar: lo hacía a su ritmo, entregando los trabajos cuando creía que estaban terminados, y sin dejarse atosigar".

Nanopartículas de hierro permiten detectar tumores sin radiación

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Nanopartículas de hierro permiten detectar tumores sin radiación


La nueva técnica, detallada en un artículo publicado por The Lancet Oncology, es una variación de la resonancia magnética‎ y emplea un medio‎ para la detección de tumores novedoso. Según un comunicado de la Escuela Médica de Stanford, el método es tan eficaz como las exploraciones de detección de cáncer que utilizan la radiación ionizante -específicamente, la tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computerizada-‎, han constatado los investigadores.

Aunque la tecnología PET proporciona información esencial para la detección del cáncer, tiene un gran inconveniente: Una sola exploración expone al paciente a más radiación que las radiografías de tórax. Esta exposición es especialmente peligrosa para niños y adolescentes, que son más vulnerables a la radiación que los adultos debido a que todavía están creciendo. Los niños también tienen más probabilidades de vivir el tiempo suficiente como para desarrollar un segundo cáncer. "Estoy emocionada de contar con una prueba para pacientes con cáncer que no requiere exposición a la radiación", afirma la autora principal del avance y radióloga, Heike Daldrup-Link.

El equipo comparó la nueva técnica con la resonancia magnética estándar en 22 pacientes de entre ocho y 33 años que padecían un linfoma o sarcoma. Estos cánceres se originan en el sistema inmunológico y los huesos, respectivamente. Ambos se pueden propagar a través de tejidos tales como los de la médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado o el bazo.

MEDIO DE CONTRASTE CON NANOPARTÍCULAS

En el pasado, diversos obstáculos han impedido que los médicos usen imágenes de resonancia magnética de todo el cuerpo para detectar tumores. Estos exámenes tardan hasta dos horas, frente a los escasos minutos que requiere la PET. Por otra parte, la resonancia magnética no distingue los tejidos sanos del tejido canceroso. Y los medios de contraste existentes -productos químicos inyectados en el cuerpo para hacer visibles los tumores- abandonan los tejidos demasiado rápido como para ser usados en una resonancia magnética prolongada, de cuerpo entero.

Para encontrar tumores mediante resonancia magnética, el equipo de Stanford utilizó un nuevo medio de contraste constituido por nanopartículas de hierro. Las inyecciones de estas nanopartículas de hierro han sido aprobadas por las autoridades sanitarias norteamericanas para tratar la anemia, y los investigadores obtuvieron el permiso necesario para su uso experimental.

Estas nanopartículas son retenidas por el cuerpo durante muchos días. En las resonancias magnéticas, hacen que los vasos sanguíneos aparezcan más brillantes, proporcionando puntos anatómicos de referencia. Las nanopartículas también hacen que la médula ósea sana, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo tengan un aspecto más oscuro, destacando los tumores.

EXACTITUD DIAGNÓSTICA SIMILAR

Las imágenes generadas con este sistema proporcionaron información comparable a las exploraciones PET y de tomografía computerizada (PET-CT), reveló el estudio. La PET-TC detectó 163 de un total de 174 tumores en los 22 pacientes, mientras que las imágenes de resonancia magnética con el medio de contraste alternativo detectaron 158 de los 174 tumores. Por tanto, los dos métodos presentaron niveles similares de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica.

Además, ninguno de los pacientes experimentó reacciones adversas a las nanopartículas de hierro, aunque había indicado previamente un pequeño riesgo de reacción alérgica hacia el recubrimiento de las nanopartículas. Los científicos esperan que el sistema pueda aplicarse a nivel clínico pronto. A partir de ahora, planean buscar la validación de su método basado en la RM para grupos más diversos de pacientes con cáncer, así como examinar su posible utilización para el seguimiento de tumores en el transcurso del tratamiento de esta enfermedad.

El método también es prometedor para el seguimiento de los pacientes tras la culminación de sus tratamientos, momento en que el control sin radiación resultaría una posibilidad especialmente valiosa.

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Las partículas atmosféricas más pequeñas repercuten en el desarrollo embrionario

"Los resultados muestran que estas partículas provocan malformaciones en los embriones e insuficiencia cardiaca, efectos que concuerdan con los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha. Además, demuestran que las partículas más pequeñas tienen efectos perniciosos comparables o superiores a las partículas contaminantes de mayor tamaño. Esto refuerza la idea de que se necesita un control más estricto sobre la contaminación por partículas pequeñas", explica el investigador del CSIC Benjamí Piña, del Instituto de Diagnóstico Ambiental y Estudios del Agua. Actualmente, la legislación establece límites a la contaminación por partículas tomando como referencia las partículas mayores (las PM10), y establece un tope de masa de partículas por metro cúbico de aire. Sin embargo, señala el estudio, en comparación con las PM10, las partículas PM1 tienen mil veces menos masa, menos contenido mineral y mucha más materia orgánica nociva, fundamentalmente hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH) y otros compuestos tipo dioxina. "Esta combinación de un menor tamaño y una mayor concentración de substancias nocivas hace necesario un control más estricto de las PM1. Por ejemplo, los motores de los coches están preparados para expulsar partículas cada vez más pequeñas y de menor masa, pero que a pesar del menor tamaño pueden tener más compuestos orgánicos dañinos". UN EXPERIMENTO DE 14 MESES Las muestras de partículas analizadas en el estudio fueron recogidas a lo largo de 14 meses en una estación de muestreo de Barcelona gestionada por el CSIC. Las partículas se retienen en filtros con membranas de diferentes medidas, lo que permite separar las partículas por su tamaño (10, 2,5 y 1 micrómetro). Después, se someten los filtros a un proceso de extracción para separar los compuestos orgánicos (principalmente hidrocarburos aromáticos policíclicos y sus derivados) de la parte mineral. Los mayores efectos tóxicos en los peces cebra se registraron en muestras recogidas durante los últimos meses de otoño, correspondiendo con el mayor contenido en hidrocarburos aromáticos policíclicos y otros compuestos orgánicos en las muestras de aire. "Aunque los peces no tienen pulmones, son muy útiles como modelo experimental de toxicidad sistémica, es decir, cuando estos compuestos pasan de los pulmones al torrente sanguíneo y de ahí a todo el organismo. Un adulto respira, de media, de 10 a 20 metros cúbicos de aire al día, con todos sus contaminantes, parte de los cuales pasan a la sangre y, en el caso de una mujer embarazada, llegan al feto", concluye el investigador.

Dolor abdominal agudo en niños

Dolor abdominal agudo en niños


Acute Abdominal Pain in Children.

Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2013 Dec;16(4):219-224. Epub 2013 Dec 31.
Kim JS.
Abstract
Acute abdominal pain is a common complaint in childhood, and it can be caused by a wide range of underlying surgical and non-surgical conditions. The most common non-surgical condition is gastroenteritis, while the most common surgical condition is appendicitis. Abdominal pain in children varies with age, associated symptoms, and pain location. Although acute abdominal pain is usually benign and self-limiting, there are uncommon but life-threatening conditions that require urgent care. Meticulous history taking and physical examinations are essential to determine the cause of acute abdominal pain and to identify children with surgical conditions such as appendicitis.
KEYWORDS: Abdominal pain, Acute abdominal, Appendicitis, Child

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3915729/pdf/pghn-16-219.pdf



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Cadaver

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Cadáver
Por La Redacción | febrero 21, 2014



Todos hemos escuchado y dicho alguna vez la palabra cadáver; es 
más, convivimos con ella diariamente, la esquivamos, la buscamos, la ignoramos y la utilizamos con más frecuencia de lo que creemos, pero, ¿sabemos qué quiere decir?

Frases como: «Oye, tú, ¿qué te pasó?, pareces cadáver», «Caite cadáver», «En los últimos informes se asegura que aún no se ha identificado el cadáver» o —en literatura— «De ojos grandes y rostro cadavérico», son cuestión de todos los días.

En los periódicos es de lo más común encontrarla, sobre todo en la nota roja y, últimamente, las series de televisión —del tipo csi— o películas —como El cadáver de la novia (2005), de Tim Burton— la invisten de significados más amables, aunque no menos tétricos. Nuestra familiaridad es tal, que sabemos que usarla en un velatorio no es muy «sensible» que digamos, pues ahí no hay «cadáveres», hay «difuntos» o «cuerpos».

Pasemos, pues, a la sustancia, al plato fuerte, a la parte «chimengüenchona» —como diría Beto «El Boticario»—: una teoría afirma que cadáver proviene del proverbio latino Caro da la vérmibus, que quiere decir «carne dada a los gusanos», formando, con la primera sílaba de cada 
palabra, una nueva: ca ̆-da-ve ̆r. Se dice que los romanos escribían esta frase en los sepulcros, aunque no se han hallado vestigios de ello. Otra teoría asegura que cadáver viene del latíncade ̆re: «caer» y significa «cuerpo caído»; por eso, cuando los mexicanos decimos «caite cadáver» para pedirle a alguien que pague la cuenta, en realidad estamos cometiendo un pleonasmo.1

Muchos versos se han escrito a propósito de estos «cuerpos caídos» y a continuación les comparto uno que me gusta, por ser la versión optimista del fatídico acontecimiento que nos llevará a todos a ser cadáveres. Se trata de un fragmento de Ante un cadáver, de Manuel Acuña:


«Que al fin de esta existencia transitoria a la que tanto nuestro afán se adhiere, la materia, inmortal como la gloria, cambia de formas; pero nunca muere.»

El sistema venoso cranio-espinal

El sistema venoso cranio-espinal  The craniospinal venous system. Pearce JM. Eur Neurol. 2006;56(2):136-8. Epub 2006 Sep 8. Abstract The valveless craniospinal venous system consists of veins and plexuses that communicate freely and whose flow is bidirectional. It comprises (1) the intracranial-cortical veins, dural sinuses, cavernous sinuses and ophthalmic veins, and (2) the vertebral venous plexuses, which freely anastomose with the intracranial venous system. The vertebral venous plexuses anastamose with the sacral, pelvic and prostatic venous plexus. It is clinically important since it provides a route for the spread of tumours, infection or emboli. This route may go unrecognised.   http://www.karger.com/Article/Pdf/95706 http://www.karger.com/Article/FullText/95706 Atentamente Anestesiología y Medicina del Dolor www.anestesia-dolor.org

http://www.misionesonline.net/noticias/20/02/2014/la-residencia-de-ortopedia-y-traumatolog-a-del-hospital-escuela-fue-acreditada-por-la-aaot

La Residencia de Ortopedia y Traumatología del Hospital Escuela fue acreditada por la AAOT

La Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología AAOT acreditó por tres años a la Residencia de Ortopedia y Traumatología del Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga.

Dicha Residencia cuenta con el respaldo de la Gerencia de Asistencia Social del Hospital Escuela, a cargo de Alberto Nabor Alvarez, que irá potenciando el trabajo en la formación de los Profesionales de la Salud. El Comité de Residencia de la AAOT- a través del Profesor Francisco González- llevó a cabo la evaluación.

Se consideró tanto la capacidad operativa del Nosocomio como del Servicio de Traumatología y las actividades que realizan los Médicos Residentes.

En este sentido, se resaltó la estructura edilicia del Hospital Escuela, la capacidad de internación, el Servicio de Terapia, Sala de Yeso, Consultorios Externos, Quirófanos, equipos de radiología, servicios auxiliares de diagnóstico/ tratamiento y guardias.

Al tiempo que se mencionó la división en Subespecialidades del Servicio de Traumatología del Hospital Escuela, a cargo del Dr. Enrique Gutiérrez, en Trauma, Artroscopía, Oncología, Miembro Inferior, Miembro Superior y Unidad Espinal (ésta última acreditada por la Sociedad Argentina de Patología de Columna Vertebral SAPCV). Al igual que el Servicio de Traumatología se encuentra acreditado por la AAOT desde mayo del año 2013.

Otro punto relevante fue la trayectoria de la Residencia que fue creada en el año 1998, con dependencia y reconocimiento de Nación, Provincia de Misiones y la Universidad Nacional del Nordeste UNNE a través de la Cátedra de Traumatología y Ortopedia.

Además, en el informe del evaluador se menciona  el recurso humano del  Servicio y sus miembros certificados por la AAOT tales como el Dr Enrique Gurtiérrez.

Con respecto a las actividades de los residentes se reconocen las guardias activas, atención en consultorio externo, yeso, sala de internación y concurrencia a quirófano.

También menciona el promedio de cirugías realizadas por los residentes, que alcanza un total de 2000 anuales divididas por complejidad de acuerdo al año de cursado y supervisadas por un médico de planta, con participación activa del Jefe de Residentes  e Instructor y la participación de los mismos en pases de sala, de guardia, ateneos radiológicos, anatomopatológicos, clases teóricas, clases de ingles, computación, rotaciones a otros hospitales de la Provincia y al Hospital Fernández de Buenos Aires.

Finalmente otro punto a destacar fue el recurso docente: Biblioteca general del Hospital y propia del Servicio, aula con acceso a Internet, elementos audiovisuales conectados a quirófano, archivo radiográfico y de Historias Clínicas Computarizados.        

Hematoma espinal/Spinal haematoma

Hematoma epidural después de bloqueo neuroaxial: reporte retrospectivo desde China


Epidural hematoma after neuraxial blockade: a retrospective report from China.
Li SL, Wang DX, Ma D.
Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1322-4. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181f1b9ea. Epub 2010 Aug 12.
Abstract
We conducted a detailed 54-year retrospective review of patients who developed epidural hematoma after neuraxial blockade in a university hospital and throughout Mainland China. Incidence, risk factors, and outcomes in the Chinese population were identified. The incidence of epidural hematoma after neuraxial blockade was 2.14 of 100,000 (95% confidence interval: 0.44-6.25 of 100,000). Patients who had a bacterial infection and required emergency surgery were at increased risk of developing epidural hematoma. There is a significant correlation between good neurologic recovery and short interval to decompressive surgery.
http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/pages/articleviewer.aspx?year=2010&issue=11000&article=00038&type=abstract



Hematoma espinal epidural después de anestesia epidural. Informe de caso

Spinal epidural hematoma following epidural anesthesia. Case report.
Ulivieri S, Oliveri G.
G Chir. 2009 Jan-Feb;30(1-2):51-2.
Abstract
Epidural anesthesia is one of the preferred modes of analgesia intra- and postoperative in limb surgery. Although considered very safe, serious complications can occur with 0.1-1 per 10,000 epidural injections. We present a case of a patient who experienced an acute lumbar epidural hematoma after epidural anesthesia.



http://www.giornalechirurgia.it/common/php/portiere.php?ID=1e5c92c141224fc5a7de63293d6dec4a



http://www.giornalechirurgia.it/index.php?PAGE=articolo_dett&id_article=3216&ID_ISSUE=369



http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2007.05368.x/pdf




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http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/RevisionClinica/5893

Cirugía bariátrica y embarazo: revisión de la literatura

Introducción

En la actualidad la obesidad ha logrado proporciones extraordinarias, llegando a considerarse la epidemia del siglo XXI. Las altas tasas de obesidad asociadas a mujeres en todos los rangos etarios, hacen que un embarazo pueda estar asociado a una mayor tasa de complicaciones1. La cirugía bariátrica ha logrado grandes avances y su uso se ha incrementado considerablemente en el último tiempo. Es importante conocer los beneficios, como también los posibles efectos adversos asociados a este tipo de procedimientos quirúrgicos durante un embarazo, para así prevenir complicaciones materno-fetales.

Estrategia de búsquedaPara esta revisión se realizó una búsqueda en PubMed, donde se buscaron trabajos utilizando las palabras Bariatric Surgery y Pregnancy. Se seleccionaron artículos correspondientes a revisiones sistemáticas, estudios de cohortes, ciertos casos, controles y series de casos. Además, se recurrió al Instituto Nacional de Estadísticas para obtener datos nacionales y se incluyeron artículos de revistas nacionales de series de casos, buscando mostrar la realidad en Chile.

EpidemiologíaDe acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el año 2008 la población con sobrepeso correspondía a alrededor de 1.400 millones de adultos, de los cuales 300 millones eran mujeres obesas. A nivel nacional, según la Encuesta Nacional de Salud en 2010 la prevalencia del exceso de peso (índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2) en la población chilena alcanza 64,5%2. Ello equivale a 11.025.807 personas, según la proyección poblacional del Instituto Nacional de Estadísticas para el año 20103. Dentro de las personas con exceso de peso, las mujeres presentan las mayores tasas de obesidad en todos los grupos etarios. Las mujeres que generan más preocupación son aquellas en edad reproductiva. De acuerdo a lo informado por el Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile en 2009, respecto a la nutrición en el sistema público de salud, un gran porcentaje de las embarazadas sufren de exceso de peso (véase Tabla I)4.

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Tabla I. Estado nutricional de la embarazada, 2007–2009.

Morbilidad
La obesidad en el embarazo se asocia a patologías obstétricas maternas como mayor tasa de aborto, parto prematuro, diabetes gestacional, hipertensión transitoria, preeclampsia, macrosomía, cesárea, hemorragia post parto, complicaciones anestésicas e infección1. También se vincula a complicaciones fetales y de la patología médica en cualquier edad o etapa del ciclo vital.

Cabe destacar la asociación entre obesidad y ciclos anovulatorios, mayormente por cambios en la secreción hormonal5,6. Estos cambios llevan a una infertilidad secundaria por anovulación en un alto número de pacientes con sobrepeso y obesidad.

Tratamiento
Durante las últimas décadas, el tratamiento quirúrgico para la obesidad ha ganado múltiples seguidores en todo el mundo7. En particular, por ser el tratamiento más efectivo para disminuir de peso, a pesar de no ser de primera línea8. En relación a él, es necesario contar siempre con un equipo multidisciplinario que incluya a cirujanos, nutricionistas, nutriólogos, enfermeras, psiquiatras y psicólogos.

Existen varias técnicas quirúrgicas en la actualidad, generalmente agrupadas según el mecanismo usado para la disminución de peso, tal como se detalla en la Tabla II. A nivel mundial los procedimientos más usados hoy son el Bypassgástrico en Y de Roux y la banda gástrica 7,9,10.

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Tabla II. Técnicas quirúrgicas frecuentes para el tratamiento de la obesidad.

A pesar de los buenos resultados de la cirugía bariátrica, existen indicaciones claras para poder ser sometido a estos procedimientos. De acuerdo al consenso de 1991 del National Institutes of Health (NIH)11, las indicaciones más frecuentes son:

a) Fracaso de tratamiento médico bien llevado,
b) Inexistencia de contraindicación quirúrgica,
c) Índice de masa corporal >40 kg/m2,
d) Índice de masa corporal >35 kg/m2, más comorbilidad,
e) Adecuada motivación y comprensión de la información respecto a la cirugía y sus complicaciones.

Las comorbilidades aceptadas son diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, apnea del sueño, miocardiopatía y problemas físicos inducidos por la obesidad como problemas articulares secundarios. Debido a los buenos resultados del tratamiento quirúrgico, recientemente también se ha llegado a aceptar un índice de masa corporal hasta 32 kg/m2 asociado a una comorbilidad.

De igual forma, dado los buenos resultados de la cirugía bariátrica respecto a la pérdida de peso y a la alta prevalencia de la obesidad, su indicación se ha hecho cada vez más frecuente. De acuerdo con Maggard12 y su revisión sistemática, la incidencia de cirugía bariátrica en Estados Unidos aumentó 800% entre 1998 y 2005. Además, dentro del grupo entre 18 y 45 años, 83% de los procedimientos se realizaron en mujeres. Se calcula que del total de cirugías bariátricas realizadas entre 2003 y 2005 en Estados Unidos, 49% fueron en mujeres entre 18 y 45 años.

En Chile existen datos de diversos grupos que demuestran el aumento de la cirugía bariátrica. Csende13 mostró la realidad en 10 centros del país que realizan cirugía bariátrica, en los cuales la intervención más realizada fue elbypass gástrico, con resultados respecto a mortalidad muy similares a las series norteamericanas. Según Guzmán14 el número de procedimientos realizados en su centro desde 1992 a 2010 fue de 4.943 cirugías, siendo la más frecuente elbypass gástrico y con un claro aumento los últimos años.

Resultados

La cirugía bariátrica tiene un impacto directo sobre la concepción, así como en la patología materna y fetal. Para un mejor análisis se presentaran como maternos, fetales y materno-fetales.

    1. Resultados maternos

1.1 Previo al embarazo

Fertilidad
La infertilidad es una de las complicaciones médicas asociadas a la obesidad y también al síndrome de ovario poliquístico. Se ha visto una clara asociación entre la pérdida de peso y el aumento de la fertilidad, independiente de si el tratamiento es médico o quirúrgico15,16. Se ha publicado una normalización hormonal de ciclos menstruales y disminución de síndrome de ovario poliquístico, luego de la cirugía bariátrica17. De acuerdo con Sheiner y su estudio de casos y controles, luego de una cirugía bariátrica existe una menor necesidad de tratamiento para fertilidad (6,7%), aunque mayor que en la población normal (2,3%, p<0,001)12,18. A su vez, Martin reportó un aumento en tasa de fertilidad entre 15 y 44% después de la cirugía19. Cabe mencionar también, que el aumento de la autoestima y la mejoría en la imagen personal, podrían jugar un rol importante pero indirecto en la fertilidad.

1.2 Durante el embarazo

Diabetes gestacionalEs una de las patologías que se asocian a la obesidad durante el embarazo. Existen diversos trabajos que demuestran una menor incidencia de diabetes gestacional en pacientes operadas en comparación con pacientes no operadas6,10, pero aún existe una mayor incidencia que en la población general12.

Preeclampsia
Se ha identificado una tendencia bastante clara hacia una disminución de la incidencia de preeclampsia y eclampsia luego de la cirugía bariátrica12,20,23. Ducarme24 en su estudio de cohorte, publicó una disminución en la incidencia de preeclampsia de 0% versus 3,1% (p<0,05) cuando comparó mujeres embarazadas sometidas a una cirugía bariátrica con mujeres obesas. Se ha reportado que la incidencia respecto a preeclampsia podría ser comparable con la población general luego de una cirugía bariátrica16,18.

Cesárea
Respecto al parto por cesárea luego de una cirugía bariátrica, no existen resultados concluyentes comparados con la población obesa. A pesar de existir diversas publicaciones, aparentemente no existiría una variación significativa en la tasa de cesáreas en la población sometida a una cirugía bariátrica9,12,21,25.

Hipertensión transitoria del embarazo En líneas generales, pareciera no haber diferencias significativas de incidencia en relación a la hipertensión transitoria del embarazo cuando se comparan mujeres sometidas a cirugía con mujeres obesas no sometidas a ella12,24,26. A pesar de esto, existen actualmente ciertos trabajos que reportan cierta disminución en la incidencia de hipertensión transitoria del embarazo luego de la cirugía bariátrica10,20.

    2. Resultados fetales

Parto prematuroA pesar de que las mujeres obesas suelen tener mayor riesgo de parto prematuro, no se han reportado diferencias significativas respecto a la incidencia del parto prematuro en mujeres que fueron sometidas a cirugía bariátrica al compararlas con embarazadas obesas no operadas9,16,22,24,27.

Peso al nacer y restricción del crecimiento
Se han reportado recién nacidos con menor peso al nacer en mujeres sometidas a cirugía, siendo adecuados para su edad gestacional21,26,28. De acuerdo a Kjær9 en su estudio de cohorte, al comparar un grupo de 339 mujeres embarazadas expuestas previamente a una cirugía bariátrica con 1.277 mujeres embarazadas no expuestas, los pesos fueron 3.312 g y 3.585 g respectivamente (p<0,001). Si bien esta disminución de peso al nacer es estadísticamente significativa, no hay diferencias clínicas importantes que resaltar. A su vez, Ducarme24 reportó un menor riesgo de tener un recién nacido de menos de 2.500 g al comparar mujeres sometidas a una banda gástrica laparoscópica versus mujeres obesas sin cirugía. Lo anterior podría explicarse por una disminución en el riesgo de preeclampsia en las mujeres operadas.

En cuanto a la restricción del crecimiento intrauterino, se ha planteado un aumento post cirugía bariátrica, pero los datos no han sido consistentes18. Se cree que el aumento estaría dado por malnutrición materna luego de ser sometida a procedimientos restrictivos29.

Macrosomía 
Se han visto diversos resultados de acuerdo a la macrosomía en los recién nacidos, pero existe la tendencia a haber una menor incidencia12,21,24,30. De acuerdo a Dixon31 la incidencia de macrosomía es menor al compararla con recién nacidos de madres obesas no operadas y se asemejaría a las tasas de la población no obesa.

Defectos del tubo neural
Existen ciertas publicaciones que reportan defectos del tubo neural en pacientes operadas32-34, estas suelen estar asociadas a una mala adherencia al suplemento vitamínico sugerido, principalmente de ácido fólico. A pesar de esto Sheiner18 en su estudio retrospectivo no encontró diferencias significativas al analizar la asociación entre cirugía bariátrica y defectos del tubo neural en 298 embarazadas post cirugía comparadas con 158.912 embarazadas no operadas. Asimismo Josefsson35, tampoco evidenció un aumento del riesgo de anormalidades congénitas en embarazos posteriores a una cirugía bariátrica en un estudio prospectivo.

    3. Resultados materno fetales

Déficit nutricional
En términos generales, el déficit nutricional se produce debido a tres grandes factores: menor consumo, alteración anatómica y menor absorción. Esto puede condicionar un déficit muy importante durante el embarazo, más todavía sabiendo que los requerimientos de la mayor parte de los nutrientes está fisiológicamente aumentado durante esta etapa36. Esto puede acrecentarse aún más si se consideran factores como náuseas y vómitos del embarazo. Además, es importante tener en cuenta que el déficit nutricional puede acompañar a las pacientes obesas aun antes de haber sido sometidas a una cirugía.

En general se reconoce una mayor tasa de déficit nutricional asociado a los procedimientos malabsortivos, que a los restrictivos. Sin embargo en estos últimos, los vómitos y náuseas pueden estar acrecentados, vinculados a un menor consumo de alimentos.

Se ha reportado déficit de diversos nutrientes, en especial en los procedimientos malabsortivos, siendo los más frecuentes: fierro, vitamina A, vitamina B12, calcio, vitamina D, vitamina K, ácido fólico y proteínas6,37.

Recomendaciones

AnticoncepciónAl existir cambios en relación a la fertilidad luego de la pérdida de peso, es recomendable considerar el uso de anticonceptivos. A pesar de ello, no existen en la actualidad estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de los métodos anticonceptivos luego de una cirugía bariátrica12. Es importante considerar que en teoría podría haber una disminución en la absorción de los métodos anticonceptivos orales en los procedimientos malabsortivos, sin embargo no existe información suficiente que avale esta precaución.

De acuerdo con la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales no orales en mujeres que deseen anticoncepción38.

NutricionalesUno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnóstico, evaluación y manejo de la condición nutricional de la embarazada. Es conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es así como el bajo peso y la obesidad materna, se relacionan respectivamente con recién nacidos pequeños y grandes para la edad gestacional. Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grávida.

Por el hecho del múltiple déficit nutricional, es recomendable contar siempre con el apoyo de profesionales encargados de este tema, como nutriólogos y nutricionistas. Actualmente no existen guías clínicas dirigidas a mujeres embarazadas sobre el soporte nutricional que debiesen recibir luego de una cirugía bariátrica. A pesar de esto, se recomienda a todo paciente sometido a una cirugía bariátrica una evaluación nutricional previa a la cirugía y un seguimiento estricto. Además, la literatura internacional recomienda un suplemento mínimo de nutrientes, tal como se expone en la Tabla III6,37,39-41.

Es muy importante recalcar que un óptimo desenlace en todo paciente sometido a una cirugía bariátrica, depende en gran medida de su adherencia al manejo nutricional. De esta forma se pueden evitar complicaciones nutricionales directas sobre el paciente y en el caso de la embarazada, complicaciones para ella y su feto.

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Tabla III. Suplemento mínimo recomendado en pacientes no embarazadas.

Lapso previo al embarazoNo existe una evidencia clara que muestre mayor morbilidad a menor período. No obstante Patel26 en su estudio de cohorte, describió una asociación con parto prematuro cuando el embarazo ocurrió a menor tiempo luego de la cirugía. Se recomienda esperar al menos 12 meses después de la cirugía para optimizar la pérdida de peso y para reducir los efectos adversos por deficiencias nutricionales39.

Conclusión

Debido a la gran cantidad de procedimientos quirúrgicos que se realizan anualmente y el impacto en diversos campos de la vida de las mujeres que planean embarazarse, es necesario tener en consideración lo descrito en esta revisión. Por lo tanto, creemos que cada vez se hace más necesario conocer cabalmente todas las repercusiones asociadas al embarazo luego de una cirugía bariátrica.

La mantención de un continuo y balanceado aporte de nutrientes de la madre hacia el feto es crítico en el mantenimiento de un embrión sano y viable. De igual forma, es indispensable para asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo fetal. Un déficit en la ingesta de nutrientes por la madre no sólo tiene un efecto negativo en el proceso reproductivo en sí mismo, sino que también contribuye al desarrollo de enfermedades a largo plazo en su descendencia42.

Durante el embarazo resulta indiscutible la necesidad de mantener un suplemento vitamínico asociado a una constante vigilancia nutricional previniendo eventuales carencias. También se debe realizar a toda paciente sometida a una cirugía bariátrica un estricto control en relación a la ganancia de peso.

Además es importante incluir al ginecobstetra y a la matrona en el equipo multidisciplinario luego de una cirugía bariátrica en mujeres en edad fértil. Así se podrá aconsejar de manera precoz sobre los métodos anticonceptivos, conocer la técnica usada para poder suplementar o derivar en caso de desnutrición y mantener un embarazo controlado desde un inicio, favoreciendo un desenlace lo más óptimo posible.

Notas

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o la revista.

Estadística para aterrorizados: interpretando intervalos de confianza y valores p

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Estadística para aterrorizados: interpretando intervalos de confianza y valores p 

Introducción


Según el diccionario de la Real Academia Española, el término “significativo” denota simplemente la presencia de algo “que tiene importancia por representar o significar algo”. Sin embargo, en estadística, la significancia representa un concepto distinto: es una afirmación específica respecto a qué tan probable es que algo se deba al azar1,2. El confundir ambos conceptos es sencillo y frecuentemente visto en artículos de investigación biomédica3. En este artículo, expondremos brevemente las principales herramientas utilizadas para hacer inferencia estadística, las estimaciones de valores p (p-values) e intervalos de confianza.
El valor p


Tradicionalmente los valores p (de probabilidad) han sido utilizados para evaluar si los resultados son explicables por el azar. Para realizar esta estimación, conceptualmente se realiza una prueba de hipótesis, en la que se decide aceptar una de dos hipótesis mutuamente excluyentes. Conocemos comohipótesis nula (H0) a aquella que representa lo tradicionalmente aceptado hasta el momento en que se realiza la prueba de hipótesis, habitualmente que no existe asociación entre las variables o que ésta es explicable por el azar. Lahipótesis alterna (H1) en cambio, es aquella que plantea que ambas variables están asociadas.


La definición de valor p es la probabilidad de observar un estadístico tan extremo como el de la muestra, asumiendo que la hipótesis nula es cierta4. Es decir, coloquialmente, cuál es la probabilidad de observar lo que se dio en el estudio asumiendo que ambas variables no están asociadas. Por consenso, hemos fijado un valor umbral de probabilidad del 5% que es conocido comonivel de significación o α para decidir cuál hipótesis es la cierta. Si la probabilidad es baja (<5%) significaría que lo observado es muy infrecuente, por lo que se opta por rechazar la hipótesis nula y asumir que las variables están asociadas. Esto es lo que se conoce como algo estadísticamente significativo, que nada tiene que ver con que los hallazgos sean clínicamente relevantes.


Por ejemplo, si un ensayo detectara que un tratamiento disminuye la incidencia de una complicación en un 2% con un valor p de 0,01, quiere decir que, por azar, esta disminución en complicación ocurre en un 1% de los casos. Dado que es muy infrecuente, damos el cariz de significativo a lo evaluado y asumimos que la intervención estuvo asociada a la diferencia. No obstante, el que una reducción del 2% sea clínicamente relevante, dependerá, entre otras cosas, de lo que estemos midiendo. Reducir la mortalidad en 2% será probablemente interesante en cualquier escenario, pero una disminución en la incidencia una reacción adversa menor, como cefalea, puede no justificar grandes costos o reacciones adversas derivadas del nuevo tratamiento.


Otra consideración que debe tenerse con los valores p está en el método que se emplea para interpretarlos. El valor corte de 5% implica que en 5 de cada 100 casos se podría interpretar que hay asociación entre dos variables siendo que en realidad no existe tal fenómeno, puesto que sigue estando dentro de las posibilidades del azar. Como es casi imposible trabajar con una población completa, nunca se sabrá si la hipótesis nula es cierta con certeza absoluta. Por este motivo siempre es necesario cotejar los resultados encontrados con otras experiencias científicas para obtener una imagen global lo más fidedigna posible respecto a los efectos de una exposición (que bien puede ser una intervención) en un paciente.
Intervalos de confianza


Sin importar que tan bien diseñado esté un estudio, el hecho de realizar un muestreo hace susceptible al ensayo a ciertos grados de imprecisión y azar1. Lo que somos capaces de apreciar en una muestra o al comparar dos grupos puede no necesariamente representar al universo o población de donde la muestra proviene5,6.


Los intervalos de confianza ofrecen una manera de estimar, con alta probabilidad, un rango de valores en el que se encuentra el valor poblacional (oparámetro) de una determinada variable7,8. Esta probabilidad ha sido fijada por consenso en un 95% en base a supuestos de normalidad, pero rangos entre el 90% y 99% son comúnmente utilizados en la literatura científica. En términos simples, un intervalo de confianza del 95% indica que el valor poblacional se encuentra en un determinado rango de valores con un 95% de certeza. Como regla general, mientras mayor es el tamaño de la muestra, menor es la variabilidad para hacer la estimación del intervalo, lo que lleva a estimadores más precisos9. Por el contrario, mientras más certeza se desee respecto a la extrapolación poblacional (por ejemplo, 99%), más amplio será el intervalo.


Estas herramientas también permiten hacer inferencia estadística al excluir un valor crítico que indique la falta de asociación del intervalo. Una interpretación coloquial de esto último es decir que los hallazgos son estadísticamente significativos porque el intervalo “no pasa por el 1”. Efectivamente, de tratarse de un indicador cuya fórmula es un cuociente, como el riesgo relativo (RR) o elOdds Ratio (OR), un valor 1 indica que la frecuencia de un determinado evento fue igualmente presentado tanto en el grupo expuesto como en el que no, por lo que sería el “valor crítico” que debe excluirse para denotar significancia estadística9-11. Cuando lo expresado es una resta en el riesgo entre dos grupos (como con la reducción del riesgo absoluto), un valor de 0 pasa a ser el límite para denotar hallazgos significativos, puesto que representaría el punto en que el evento es igualmente probable en ambos grupos.


Supongamos que existe un estudio que detectó que la fibrilación auricular en el postoperatorio se asociaba a mayor mortalidad entre pacientes operados con un RR de 3 (IC 95%: 2-4). Esto significa que en la muestra, la presencia de la arritmia triplicó la probabilidad de morir en relación a quienes no la tuvieron. Si bien no podemos trabajar con la población, la estimación del intervalo indica que podemos estar 95% seguros que el valor poblacional del riesgo relativo estará entre 2 y 4. Como el valor 1 está excluido del rango del intervalo, podemos decir que los hallazgos son estadísticamente significativos.
¿Intervalo de confianza o valor p?


Hacer pruebas de hipótesis (valores p) o estimar (intervalos de confianza) son técnicas validadas que contribuyen a la precisión de los efectos clínicos de cualquier investigación original12,13. Ambas están estrechamente relacionadas, siendo raro que un intervalo de confianza entregue un resultado significativo y un valor p no. No obstante, la información ofrecida por un intervalo de confianza es más detallada que la contenida en valores p, permitiendo al clínico además estimar si el rango de una diferencia entre tratamientos es lo suficientemente grande como para justificar su uso en una patología relevante7,12,13.
Notas


Declaración de conflictos de interesesLos autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando a la autora responsable.

Abordaje unilateral utilizando un catéter epidural para bloqueo del plexo hipogástrico

Abordaje unilateral utilizando un catéter epidural para bloqueo del plexo hipogástrico Unilateral, single needle approach using an epidural catheter for bilateral superior hypogastric plexus block. Baik JS, Choi EJ, Lee PB, Nahm FS. Korean J Pain. 2012 Jan;25(1):43-6. doi: 10.3344/kjp.2012.25.1.43. Epub 2012 Jan 2. Abstract The superior hypogastric plexus block (SHPB) is used for treating pelvic pain, especially in patients with gynecological malignancies. Various approaches to this procedure have been reported due to the anatomic obstacles of a high iliac crest or large transverse process of the 5(th) lumbar vertebra. Here, we report a new technique of superior hypogastric plexus block using a unilateral single-needle approach to block the bilateral superiorhypogastric plexus with a Tuohy needle and epidural catheter. We have confidence that this new technique can be another option in performing the SHPB when the conventional bilateral approach is difficult to perform. KEYWORDS: catheter, hypogastric plexus, nerve block, pain Walter  http://www.epain.org/journal/viewJournal.html?year=2012&vol=25&page=43  http://pdf.medrang.co.kr/paper/pdf/Jkp/Jkp025-01-08.pdf     Atentamente Anestesiología y Medicina del Dolor www.anestesia-dolor.org

Desgaste y lesiones de cartílago de rodilla...lo que debes saber

Desgaste y lesiones de cartílago de rodilla...lo que debes saber


Este vídeo lo diseñé para la población general. Es un vídeo largo (21:20), por lo que te pido, te tomes el tiempo.

El tema es el "Desgaste y las Lesiones de Cartílago de la Rodilla". Mi intención es informar a quien sufre de este problema sobre las causas del desgaste de cartílago con enfoque especial en la rodilla, además de revisar toda la gama de opciones de tratamiento que te ayuden a tomar la mejor decisión.

http://youtu.be/ocu1wp3_MFA