Hidrocortisona para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el trauma grave

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Artículo nº 1617. Vol 11 nº 3,  marzo 2011.
Autor: Ramón Díaz-Alersi

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Hidrocortisona para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el trauma grave

Artículo original: Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma: the randomized controlled HYPOLYTE study. Roquilly A, Mahe PJ, Seguin P, Guitton C, Floch H, Tellier AC, Merson L, Renard B, Malledant Y, Flet L, Sebille V, Volteau C, Masson D, Nguyen JM, Lejus C, Asehnoune K. JAMA 2011; 305(12): 1201-1209. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: Las tasas de neumonía tras un politraumatismo oscilan entre el 40% y el 60%, y afectan sobre todo al traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. La neumonía precoz postraumática aumenta la duración de la ventilación mecánica (VM), el tiempo de hospitalización y el riesgo de muerte, por lo que su prevención constituye un importante objetivo clínico. Basándose en la experiencia previa con el uso de dosis sustitutivas de hidrocortisona en pacientes con shock séptico [1] y neumonía comunitaria grave, los cuales tienen con frecuencia una insuficiencia suprarrenal relacionada con su enfermedad crítica, se diseñó este estudio para probar la eficacia de este tratamiento en la prevención de la neumonía precoz del politraumatizado. 

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que participaron 7 UCI francesas de 2006 a 2009 que reclutó a 150 pacientes con trauma grave, los cuales fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió una perfusión continua de 200 mg diarios de hidrocortisona durante 5 días, seguidos de 100 mg otros dos días y a otro con una perfusión semejante de placebo. Dicho tratamiento se detuvo si el paciente tenía una prueba de estimulación suprarrenal apropiada. El desenlace principal fue la neumonía adquirida en los primeros 28 días. Entre los secundarios se incluyeron la duración de la VM, la hiponatremia y la muerte. Todos los pacientes fueron seguidos hasta el final, por lo que se realizó un análisis por intención de tratar y otro modificado de aquellos que continuaron con la hidrocortisona los 7 días. Los pacientes del grupo de la hidrocortisona mostraron una reducción significativa del riesgo de neumonía (35,6% contra 51,3%; HR 0,51; IC 95% 0,30-0,83; P = 0,007) y una menor duración de la VM (16 días libres de ventilación contra 12). La hiponatremia se observó en el 9,2% de los pacientes tratados y en ninguno del grupo placebo (P = 0,01). La mortalidad fue del 8,2% en el grupo tratado y del 5,3% en el grupo control (diferencia absoluta del 3%, no significativa). 

Comentario: Aunque en el estudio se consigue una reducción significativa de la frecuencia de neumonía nosocomial precoz, con solo 149 pacientes (un paciente retiró el consentimiento) el tamaño de la muestra es insuficiente para valorar el efecto sobre la mortalidad. Así, aunque el riesgo absoluto fue mayor en el grupo tratado, son solo 6 y 4 pacientes respectivamente y dos de los fallecidos en el grupo tratado lo hicieron en las primeras 24 horas por causas no atribuibles en principio a la hidrocortisona. Sin embargo, dado que hay otros ensayos que estudiaron la asociación entre lesión pulmonar y corticoides, como el CRASH [2] y el de Steinberg [3], que observaron un efecto negativo sobre la mortalidad, debería valorarse mejor este efecto con ensayos potenciados adecuadamente antes de que este tratamiento se generalice. 

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011. 

Enlaces:

1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [Texto completo]
2. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloë V, Muñoz-Sánchez A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E, Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH trial collaborators. Lancet 2004; 364(9442): 1321-1328. [PubMed] [REMI]
3. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med 2006; 354(16): 1671-1684. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre el tratamiento del paciente crítico con hidrocortisona 
• Sintaxis: hydrocortisone/therapeutic use AND (critical illness OR critical care) AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

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BIBLIOTECA MEDICA

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Un fármaco da esperanza a los pacientes con hepatitis C Los más de 170 millones de personas que sufren en el mundo hepatitis C crónica sólo cuentan, por el momento, con una opción terapéutica: una combinación de los fármacos interferón y ribavirina. Sin embargo, menos del 50% de los pacientes responde bien a esta terapia y el porcentaje es aún menor en el caso de quienes tienen el genotipo 1 del virus (la forma más común y difícil de tratar, que afecta a entre el 2% y el 4% de la población española). FUENTE | El Mundo Digital 31/03/2011

Para ellos llega un nuevo medicamento que ha dado buenos resultados en la fase III de la investigación, según confirman dos estudios publicados en 'The New England Journal of Medicine'. La esperanza se llama Boceprevir y es un inhibidor de la proteasa. Tanto los pacientes que no se habían tratado nunca, como aquellos que ya habían recibido terapia previamente lograron, al añadir este fármaco, una respuesta virológica sostenida -cuando los niveles de virus en sangre son indetectables 24 semanas después de iniciar el tratamiento-. "La llegada de estos inhibidores representa un gran avance en el manejo de la hepatitis C. La terapia del futuro será más compleja pero más eficaz, ya que duplica la tasa de éxito en aquellos pacientes que habían fracasado con un tratamiento anterior y llega al 70% de eficacia en quienes no se habían medicado nunca", explica en un editorial Donald M. Jensen, del Centro de Enfermedades del Hígado de la Universidad de Chicago (EE.UU.). Los trabajos que han evaluado la eficacia y la seguridad del producto son el SPRINT-2 -en personas no medicadas- y el HCV RESPOND-2 -en pacientes tratados antes- han seguido la misma metodología. Los participantes, en ambos casos, se dividieron en tres grupos. Todos ellos recibieron interferón y ribavirina durante cuatro semanas. Luego, en el grupo 1 (de control) siguieron con este cóctel más un placebo durante 44 semanas. El grupo 2 tomó el interferón, la ribavirina y el boceprevir -en administración oral- durante 32 semanas y los pacientes que tenían carga viral indetectable a las semanas ocho y 12 continuaron con un placebo hasta la semana 36; mientras que quienes aún tenían presencia del virus continuaron 12 semanas más de terapia. Por último, los del grupo 3 recibieron interferón, ribavirina y boceprevir durante 44 semanas. MENOS VIRUS, MÁS EFECTOS En el estudio con personas previamente tratadas participaron 403 individuos. La tasa de éxito fue superior en los dos grupos que tomaron el nuevo inhibidor de la proteasa -un 59% en el grupo 2 y un 66% en el grupo 3- que en los controles (21%). Sin embargo, los efectos adversos también fueron superiores. Experimentaron mayor incidencia de anemia y un 41% y un 46% de los pacientes de los grupos 2 y 3 respectivamente, necesitaron eritropoyetina para tratarla. Otros efectos secundarios, los más comunes, eran síntomas similares a los de la gripe. Los resultados de este trabajo fueron analizados por el laboratorio que desarrolla el fármaco, Merck, junto a un grupo de académicos independientes. La otra investigación, con pacientes sin tratar de raza negra y blanca, también tuvo buenos resultados. El 40% de las personas en el grupo 1 logró una respuesta virológica sostenida, frente al 67% y 68% de los grupos 2 y 3. Los individuos de raza negra respondieron un poco peor al nuevo fármaco. Al igual que en el caso anterior, los efectos adversos -entre ellos la anemia- fue mayor.  Aunque se trata de una buena noticia, tampoco es la panacea. "Primero, el fármaco sólo funciona para el genotipo 1 del virus, no para el resto. En segundo lugar, si se utiliza solo favorece la aparición rápida de resistencias, por lo que hay que tomarlo siempre con interferón y ribavirina. Y, por último, la presencia de cirrosis tiene un impacto negativo sobre la efectividad del producto", matiza el doctor Jensen.  Autor:   Isabel F. Lantigua

Sequía sin precedentes en el Amazonas

Sequía sin precedentes en el Amazonas El verano pasado hubo una sequía sin precedentes en el Amazonas y dos equipos espaciales de la NASA observaron sus efectos. La selva no recuperó su estado normal hasta bastante después de terminar el período seco, a finales de octubre de 2010. "El verdor de la vegetación, que es una medida de su salud, disminuyó en un área superior a tres veces y media el Estado de Texas", explica Liang Xu, de la Universidad de Boston, que lidera la investigación. FUENTE | El País 31/03/2011

La sensibilidad a la sequía de la selva amazónica se está estudiando intensamente. Los modelos de proyección climática indican que en el futuro el aumento de las temperaturas y la alteración de los patrones de precipitaciones pueden disminuir la humedad en la región, provocando una sustitución de la selva húmeda por vegetación tipo sabana leñosa o praderas, explican los expertos de la NASA. Esto supondría la emisión a la atmósfera del carbono almacenado en la madera putrefacta, lo que aceleraría el calentamiento global. El Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático (IPCC), deNaciones Unidas, ya alertó acerca del riesgo de que la Amazonía sufra en el futuro fuertes sequías más frecuentemente que ahora.  El equipo científico ha analizados los datos correspondientes a más de una década tomados por los instrumentos de la NASA MODIS (un espectroradiómetro) y TRMM en colaboración con la agencia japonesa Jaxa, obteniendo así mapas detallados del verdor decreciente de la vegetación desde la sequía de 2010 en la Amazonía. Los resultados de la investigación se publicarán en la revistaGeophysical Research Letters.  En los mapas se observa la reducción del verdor en un área de unos dos millones y medio de kilómetros cuadrados, lo que significa más de cuatro veces el área afectada en la región por la sequía de 2005. "Los datos de vegetación del MODIS sugieren un impacto mayor, más extenso y más prolongado en la vegetación amazónica de lo que se puede inferir sólo a partir de los datos de precipitaciones", apunta Aridam Samanta (Atmospheric and Environmental Research Inc.).  Pero la gravedad de la sequía de 2010 se apreció también en los registros de los niveles del agua de los ríos de la cuenca del Amazonas, incluyendo el rio Negro. Esos niveles empezaron a descender en agosto del año pasado, alcanzaron un récord a finales de octubre y sólo empezaron a recuperarse con la llegada de las lluvias. "El año pasado fue el más seco en la región desde que se tienen registros del nivel de agua del Río Negro, hace 109 años, en el puerto de Manao, afirma el científico brasileño Marco Costa, Universidad Federal de Viçosa.

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Por el profesor Hugo Tanno El avance de la tecnología y la pérdida de su artesanía  Parte de la labor artesanal del médico es el de sumar los conocimientos incorporados por la MBE al estudio del paciente.

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Nefroprotección (estudio en animales de laboratorio) Ventajas del tratamiento combinado con eplerenona y enalapril en modelos de nefropatía diabética  La combinación de Epleronona con Enalapril se asocia con mayor eficacia en la prevención del daño renal asociado con la nefropatía diabética que la administración de cada fármaco por separado.

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