Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Resumen La anatomía del
ángulo anterolateral (ALC) ha sido tema de interés reciente, como lo
demuestra el creciente número de publicaciones. Es necesario mejorar el
conocimiento entre los profesionales clínicos sobre la anatomía y la
función biomecánica de esta estructura vital y sus implicaciones en la
estabilidad rotacional de la rodilla. Aún no existe consenso sobre el
papel de los procedimientos quirúrgicos y sus indicaciones para abordar
la inestabilidad asociada a la lesión de estas estructuras. En este
artículo, los autores han tratado de describir la literatura existente
sobre la inestabilidad anterolateral de la rodilla, las estructuras
asociadas y el manejo de sus lesiones, haciendo hincapié en el papel de
la cápsula anterolateral y los procedimientos reconstructivos en las
lesiones ligamentosas combinadas de la rodilla.
JEO – Journal of Experimental Orthopaedics @JEO_journal Este
artículo describe la literatura existente sobre la inestabilidad
anterolateral de la rodilla, las estructuras asociadas y el manejo de
sus lesiones. #rodilla #ligamentoanterolateral
INTRODUCCIÓN La
incidencia de cirugías de reconstrucción del ligamento cruzado anterior
(LCA) ha aumentado, especialmente entre atletas jóvenes y mujeres [76].
El fallo del injerto se produce en hasta el 20% de los pacientes
sometidos a cirugía de reconstrucción del LCA, a pesar de los avances en
las técnicas quirúrgicas y la mayor comprensión de la anatomía del LCA
[57]. La principal causa del fallo del LCA puede atribuirse a fallos
técnicos, biológicos y traumatismos [95]. La lesión del LCA y otras
estructuras extraarticulares puede provocar inestabilidad rotatoria de
la rodilla, que se ha reconocido como causa del fallo del injerto en
hasta el 25% de los pacientes sometidos a RLCA [12, 91]. Estas
estructuras extraarticulares de la cara anterolateral de la rodilla se
denominan complejo anterolateral (CLA). Esta inestabilidad rotatoria
persistente de la rodilla puede abordarse mediante procedimientos de
aumento denominados tenodesis extraarticular lateral (TEL).
Es fundamental conocer a
fondo la anatomía del ligamento anterolateral (ALC), su biomecánica y
los resultados de la reconstrucción del LCA con aumento lateral para
comprender su función y los grupos de pacientes que pueden beneficiarse
del aumento lateral con reconstrucción concomitante del LCA.
Meena A, Attri M, Farinelli L, Campos V,
Rajpal K, D’Ambrosi R, Malik S, de Sa D, Fink C, Tapasvi S.
Anterolateral corner of knee: Current concepts. J Exp Orthop. 2025 Feb
10;12(1):e70172. doi: 10.1002/jeo2.70172. PMID: 39931146; PMCID:
PMC11808268.
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Alta incidencia de
lesiones RAMP y una incidencia no despreciable de rotura del ligamento
anterolateral y del ligamento oblicuo posterior en la lesión aguda del
LCA
El objetivo de este estudio
fue evaluar la frecuencia de desgarros del ligamento colateral medial
(LCM), el ligamento oblicuo posterior (POL) y el ligamento anterolateral
(ALL) y diferentes tipos de lesiones RAMP de pacientes con desgarros
agudos del ligamento cruzado anterior (LCA) verificados mediante
imágenes por resonancia magnética (IRM).
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy Cirugía de rodilla, Traumatología deportiva, Artroscopia @KSSTA Este
nuevo estudio revela que casi el 80 % de los pacientes con lesiones del
LCA también tienen una lesión en rampa. Además, ¡las lesiones aisladas
del LCA son extremadamente raras! ¡Asegúrese de comprobar si hay
lesiones de rodilla asociadas! #LCA #rampa #rodilla #medicinadeportiva #rodilla #ACL #ramp #knee #sportsmedicine #knee
Conclusiones: Las lesiones
aisladas del LCA son extremadamente raras. En la mayoría de los casos,
se debe investigar una única lesión RAMP. En presencia de una lesión del
LCM, siempre se debe sospechar también una lesión del POL, mientras que
casi el 20% de los pacientes presentan una rotura del LLA.
Aproximadamente uno de cada 10 pacientes tenía tres lesiones (LCM, LLA y
POL), y la mayoría de ellos tenía una lesión combinada de RAMP.
INTRODUCCIÓN A pesar del
creciente reconocimiento de los desgarros del ligamento anterolateral
(LLA) y las lesiones RAMP en pacientes con desgarros del ligamento
cruzado anterior (LCA), la tasa de estas lesiones se ha subestimado
significativamente [24]. Esta dificultad se atribuye principalmente a la
baja sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética (RM) para
el diagnóstico preoperatorio o la visualización insuficiente del cuerno
posterior del menisco medial durante la artroscopia [6]. Además, la
evaluación clínica de los desgarros del LLA es un desafío [17]. El LLA
restringe la rotación interna (RI) de la tibia y funciona como un
estabilizador para prevenir la RI cuando la articulación de la rodilla
está en una posición flexionada. La manifestación de desgarros en
rodillas con LCA deficiente conduce a una traslación tibial anterior
aumentada y una RI aumentada [18]. Las lesiones RAMP se asocian con un
aumento notable de la movilidad traslacional anterior y una
inestabilidad rotacional externa de la tibia [19]. Durante el examen
clínico, ambos tipos de daño causan un aumento en el movimiento cuando
el sujeto está haciendo la prueba de cambio de pivote [6, 18, 19]. En
individuos diagnosticados con una lesión del LCA y desgarro acompañante
de LLA o lesión RAMP, la restauración completa de la estabilidad de la
articulación de la rodilla con frecuencia no se logra solo mediante la
reconstrucción del LCA [6, 22, 24]. Sin embargo, esto se puede lograr
implementando una reconstrucción complementaria de la LLA o abordando la
lesión RAMP [24]. Las lesiones RAMP no tratadas pueden inducir una
inestabilidad duradera en la articulación de la rodilla como
consecuencia de la desestabilización del cuerno posterior del menisco
medial [2]. Esto conduce a una tasa elevada de fracaso de la
reconstrucción del LCA (RCLA), degeneración del cartílago y riesgo de
osteoartritis [6]. Sonnery-Cottet et al. demostraron que la
reconstrucción adicional de LLA resultó en una disminución significativa
en la tasa de reruptura del LCA, con una reducción mínima de 2,5 veces
[22]. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de las lesiones tanto de
LLA como de RAMP tiene un valor significativo para ayudar a los
cirujanos a tomar decisiones informadas sobre los procedimientos más
adecuados para la estabilización de la rodilla [24].
Se ha informado que la
frecuencia de inconsistencia de los desgarros de LLA detectados por
resonancia magnética en pacientes con desgarros del LCA varía del 26 %
al 62 % [8, 9]. Un estudio reciente [20] evaluó prospectivamente 575
rodillas con desgarros de menisco y deficiencia del LCA y demostró que
el 60,2 % de todas las rodillas con deficiencia del LCA tenían desgarros
periféricos del cuerno posterior, mientras que el 40,0 % de todas las
rodillas con deficiencia del LCA tenían desgarros periféricos en el
cuerno posterior del menisco medial. Estos desgarros representan el 75,4
% de todos los desgarros de menisco medial en rodillas con deficiencia
del LCA y el 40 % de todos los desgarros de menisco en rodillas con
deficiencia del LCA [20].
En este escenario, el
ligamento oblicuo posterior (POL) también juega un papel clave; De
hecho, el ligamento colateral medial superficial (POL) es un
estabilizador primario para la rotación interna (RI) y un estabilizador
secundario para el valgo y la rotación externa, mientras que el
ligamento colateral medial superficial (sMCL) es el estabilizador
primario del valgo de la rodilla en todos los ángulos de flexión de la
rodilla, y también actúa como un estabilizador secundario para la
rotación externa e interna dependiendo del ángulo de flexión de la
rodilla [4, 5]. La lesión aislada del POL es rara y, en la mayoría de
los casos, se asocia con un desprendimiento completo del menisco
periférico y el MCL. El mecanismo de la lesión generalmente implica una
carga de rodilla en valgo, rotación externa tibial o un vector de fuerza
combinado de carga en valgo y rotación externa que ocurre en deportes,
como el esquí, el hockey sobre hielo y el fútbol, que requieren
flexión de la rodilla [4, 5].
Por lo tanto, el objetivo
del presente estudio fue evaluar la frecuencia de desgarros del MCL, el
POL y el ALL y diferentes tipos de lesiones de RAMP en pacientes con
desgarros agudos del LCA verificados por resonancia magnética y analizar
las lesiones asociadas con estas lesiones. Hay literatura limitada
disponible sobre la frecuencia de desgarros concomitantes de ligamento
colateral medial, ligamento pilar y ligamento oblicuo posterior y
diferentes tipos de lesiones RAMP en pacientes con desgarros agudos del
ligamento cruzado anterior (LCA), pero estas lesiones pueden provocar
una inestabilidad persistente después de la reconstrucción del LCA si no
se tratan.
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Reconstrucción combinada
del ligamento cruzado anterior y el ligamento anterolateral utilizando
el injerto de tendón del cuádriceps de la capa superficial: descripción
de la técnica quirúrgica
Identificación del plano quirúrgico entre la capa superficial e intermedia del tendón del cuádriceps
Disección del injerto de tendón superficial del cuádriceps antes de utilizar el separador de tendones
Cosido del injerto con una sutura fuerte no absorbible, con una fuerza razonable aplicada al separador de tendones
Rodilla en 20° de flexión para la recolección del injerto
Incisión en la piel proximal y posterior al epicóndilo lateral
Tornillo femoral adecuado Colocación de la guía para asegurar la reconstrucción anatómica de ambos ligamentos
Paso del injerto anterolateral por debajo del tracto iliotibial
Arthroscopy Journal @ArthroscopyJ Reconstrucción
combinada del ligamento cruzado anterior y el ligamento anterolateral
utilizando el injerto de tendón del cuádriceps de la capa superficial:
descripción de la técnica quirúrgica @camilo_helito #ReconstrucciónLCA #LigamentoAnterolateral #MedicinaDeportes #CirugíaOrtopédica
Colocación cautelosa del túnel tibial anterolateral para evitar la fractura de la meseta
Los tornillos que sobresalen pueden irritar el tracto iliotibial
Ventajas
Diámetro del injerto predecible
Obtención del injerto con instrumentos estándar
Preservación de la fuerza de los isquiotibiales
Baja morbilidad
Desventajas
Reducción de la fuerza del cuádriceps
Riesgo de formación de hematomas
Incisión adicional en la parte lateral de la pierna
Tornillo adicional para la fijación del ligamento
Resumen Presentamos una
técnica para la reconstrucción combinada del ligamento cruzado anterior
(LCA) y el ligamento anterolateral (LLA) utilizando el injerto de tendón
del cuádriceps de la capa superficial. La reconstrucción anatómica se
logra con la perforación del túnel femoral de afuera hacia adentro. La
guía de perforación femoral tiene una colocación intraarticular en la
huella femoral del LCA y una colocación extraarticular en la inserción
del ligamento cruzado anterior femoral. Esta técnica quirúrgica no
necesita ningún instrumento especial y consta de 3 túneles óseos. El
injerto de tendón superficial del cuádriceps, personalizado y de gran
longitud, se obtiene de manera mínimamente invasiva y permite una
reconstrucción accesible y de bajo costo de ambos ligamentos.
Antecedentes
El ligamento cruzado
anterior (LCA) es el ligamento que se lesiona con mayor frecuencia en la
rodilla y que requiere tratamiento quirúrgico.1 Independientemente de
los avances en la técnica quirúrgica, se informan altas tasas de
fracaso, especialmente en individuos más jóvenes y físicamente
activos.2-6 El ligamento anterolateral (LLA) ha recibido mayor
atención recientemente.7-9 A pesar de las controversias biomecánicas, la
inestabilidad rotatoria debido al LCA más lesiones de la estructura
anterolateral puede ser una de las causas de los fracasos de la
reconstrucción aislada del LCA.10,11 Los estudios clínicos han
demostrado que la reconstrucción combinada de LCA y LLA puede disminuir
la falla del injerto y proporcionar un mejor control rotacional en
comparación con la reconstrucción aislada.12-15 El injerto más común
utilizado en la reconstrucción combinada es el autoinjerto de
isquiotibiales (HT).16 El injerto de tendón del cuádriceps (QT) está
ganando popularidad en la reconstrucción del LCA,17,18 pero sigue siendo
el autoinjerto menos utilizado.19 Los estudios biomecánicos indican que
el injerto de QT tiene propiedades estructurales superiores a las de
hueso-tendón rotuliano-hueso. (BPTB),20,21 y un metanálisis mostró
resultados funcionales comparables a HT y BPTB.22 Además, el QT es un
injerto ajustable que se puede obtener de diferentes maneras.23,24 El
propósito de esta nota técnica es presentar una técnica combinada de
reconstrucción de LCA y LLA utilizando un injerto de tendón del
cuádriceps de capa superficial obtenido con un enfoque mínimamente
invasivo sin instrumentos especializados.
Regreso a los deportes
después del aumento del LCA con reconstrucción anterolateral (ALR) con
extracción del gracilis únicamente en comparación con reconstrucción del
LCA con ALR con extracción de ambos tendones isquiotibiales
La
recolección solo del gracilis con reparación y aumento del LCA con
reconstrucción del ligamento anterolateral se asoció con una mejor
capacidad temprana para regresar al deporte que la reconstrucción del
LCA con técnica del ligamento anterolateral con recolección tanto del
gracilis como del ST.
Se sabe que la reparación del ligamento cruzado
anterior (LCA) (ACL-Rp) es una alternativa valiosa a la reconstrucción
del LCA (ACL-Rc) en indicaciones seleccionadas. La mayoría de las
técnicas ACL-Rp recomiendan el uso de un corsé sintético. El uso del
gracilis permite tanto un aparato ortopédico interno biológico como la
reconstrucción del ligamento anterolateral (ALR). A los 6 meses
después de la operación, la recolección solo del gracilis con esta
técnica ACL-Rp y el aumento con la técnica ALR se relacionó con una
mejor capacidad temprana para regresar a los deportes en comparación con
la técnica ACL-Rc con ALR que recolecta tanto el gracilis como el
semitendinoso. Esta técnica tuvo un efecto limitado sobre la fuerza de
flexión temprana y proporcionó una tasa de rerupción satisfactoria.
Se realizó un análisis retrospectivo. Un total
de 49 pacientes que se sometieron a ACL-Rp con ALR entre diciembre de
2018 y mayo de 2019 fueron emparejados por propensión en una proporción
de 1:1 con aquellos que se sometieron a ACL-Rc con ALR durante el mismo
período. La decisión de realizar ACL-Rp con ALR se basó en la selección
preoperatoria y los hallazgos artroscópicos intraoperatorios: desgarro
por avulsión proximal, desgarro parcial del LCA, participación deportiva
de nivel bajo a medio y buena calidad del tejido. La capacidad de
regresar a los deportes se evaluó mediante pruebas isocinéticas y la
prueba funcional de la prueba Knee Santy Athletic Return to Sport a los 6
meses después de la operación. En el seguimiento final, los parámetros
de laxitud de la rodilla, el regreso a los deportes y el resultado
clínico (puntuación de Lysholm, puntuación de la escala de actividad de
Tegner, puntuación del Comité Internacional de Documentación de la
Rodilla, puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis
y ligamento cruzado anterior: regreso al deporte después de una
lesión). puntuación) fueron registrados. El grupo ACL-Rp tuvo un
déficit de fuerza de los isquiotibiales significativamente menor en
comparación con sus homólogos que se sometieron a ACL-Rc (0,2% frente a
10,2% en concéntrico, P <0,001; 2,5% frente a 14% en excéntrico, P
<0,001). La puntuación media de la prueba de regreso al deporte Knee
Santy Athletic fue significativamente mayor en el grupo ACL-Rc (69,7% ±
16,6% [rango, 19%-100%] frente a 61% ± 16,8% [rango, 19%-100%]; P =
0,001). En el grupo ACL-Rp, el 61% (30/49) de los pacientes fueron
autorizados a volver a practicar deportes de pivote frente al 41%
(20/49) en el grupo ACL-Rc (P = 0,04). En un seguimiento final medio de
31,4 ± 3,5 meses, no se demostraron diferencias significativas entre los
grupos con respecto a las puntuaciones clínicas y los parámetros de
laxitud de la rodilla. Hubo una tendencia a una mayor tasa de fracaso en
el grupo ACL-Rp sin ninguna significancia (ACL-Rp: 6,1% [3/49] vs
ACL-Rc: 0%; P = 0,08).
Fayard JM, Foissey C, Pacoret V, Abid H,
Vieira TD, Gabr A, Thaunat M. Return to Sports After ACL Augmentation
With Anterolateral Reconstruction (ALR) Harvesting Gracilis Only
Compared With ACL Reconstruction With ALR Harvesting Both Hamstring
Tendons. Am J Sports Med. 2023 Sep;51(11):2918-2927. doi:
10.1177/03635465231187038. Epub 2023 Aug 7. PMID: 37548031.
Regreso a los deportes
después del aumento del LCA con reconstrucción anterolateral (ALR) con
extracción del gracilis únicamente en comparación con reconstrucción del
LCA con ALR con extracción de ambos tendones isquiotibiales
La
recolección solo del gracilis con reparación y aumento del LCA con
reconstrucción del ligamento anterolateral se asoció con una mejor
capacidad temprana para regresar al deporte que la reconstrucción del
LCA con técnica del ligamento anterolateral con recolección tanto del
gracilis como del ST.
Se sabe que la reparación del ligamento cruzado
anterior (LCA) (ACL-Rp) es una alternativa valiosa a la reconstrucción
del LCA (ACL-Rc) en indicaciones seleccionadas. La mayoría de las
técnicas ACL-Rp recomiendan el uso de un corsé sintético. El uso del
gracilis permite tanto un aparato ortopédico interno biológico como la
reconstrucción del ligamento anterolateral (ALR). A los 6 meses
después de la operación, la recolección solo del gracilis con esta
técnica ACL-Rp y el aumento con la técnica ALR se relacionó con una
mejor capacidad temprana para regresar a los deportes en comparación con
la técnica ACL-Rc con ALR que recolecta tanto el gracilis como el
semitendinoso. Esta técnica tuvo un efecto limitado sobre la fuerza de
flexión temprana y proporcionó una tasa de rerupción satisfactoria.
Se realizó un análisis retrospectivo. Un total
de 49 pacientes que se sometieron a ACL-Rp con ALR entre diciembre de
2018 y mayo de 2019 fueron emparejados por propensión en una proporción
de 1:1 con aquellos que se sometieron a ACL-Rc con ALR durante el mismo
período. La decisión de realizar ACL-Rp con ALR se basó en la selección
preoperatoria y los hallazgos artroscópicos intraoperatorios: desgarro
por avulsión proximal, desgarro parcial del LCA, participación deportiva
de nivel bajo a medio y buena calidad del tejido. La capacidad de
regresar a los deportes se evaluó mediante pruebas isocinéticas y la
prueba funcional de la prueba Knee Santy Athletic Return to Sport a los 6
meses después de la operación. En el seguimiento final, los parámetros
de laxitud de la rodilla, el regreso a los deportes y el resultado
clínico (puntuación de Lysholm, puntuación de la escala de actividad de
Tegner, puntuación del Comité Internacional de Documentación de la
Rodilla, puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis
y ligamento cruzado anterior: regreso al deporte después de una
lesión). puntuación) fueron registrados. El grupo ACL-Rp tuvo un
déficit de fuerza de los isquiotibiales significativamente menor en
comparación con sus homólogos que se sometieron a ACL-Rc (0,2% frente a
10,2% en concéntrico, P <0,001; 2,5% frente a 14% en excéntrico, P
<0,001). La puntuación media de la prueba de regreso al deporte Knee
Santy Athletic fue significativamente mayor en el grupo ACL-Rc (69,7% ±
16,6% [rango, 19%-100%] frente a 61% ± 16,8% [rango, 19%-100%]; P =
0,001). En el grupo ACL-Rp, el 61% (30/49) de los pacientes fueron
autorizados a volver a practicar deportes de pivote frente al 41%
(20/49) en el grupo ACL-Rc (P = 0,04). En un seguimiento final medio de
31,4 ± 3,5 meses, no se demostraron diferencias significativas entre los
grupos con respecto a las puntuaciones clínicas y los parámetros de
laxitud de la rodilla. Hubo una tendencia a una mayor tasa de fracaso en
el grupo ACL-Rp sin ninguna significancia (ACL-Rp: 6,1% [3/49] vs
ACL-Rc: 0%; P = 0,08).
Fayard JM, Foissey C, Pacoret V, Abid H,
Vieira TD, Gabr A, Thaunat M. Return to Sports After ACL Augmentation
With Anterolateral Reconstruction (ALR) Harvesting Gracilis Only
Compared With ACL Reconstruction With ALR Harvesting Both Hamstring
Tendons. Am J Sports Med. 2023 Sep;51(11):2918-2927. doi:
10.1177/03635465231187038. Epub 2023 Aug 7. PMID: 37548031.
