lunes, 8 de noviembre de 2010

Deformidades de caderas en niños

Deformidades de caderas en niños

October 19th, 2010

Qué se debe mirar en una Rx de caderas.

Deformidad Luxante de caderas. Dres. Darío Rebollo, José Llorente, Paula Delgado

Tema controvertido, que muchas veces los médicos, en realidad, lo trasformamos en más controvertido, que en lo que en realidad es. Intentaré en esta charla, mostrarles mi enfoque personal, basado en 25 años de experiencia en la especialidad y “el esquema” en que baso mi accionar y que gracias al cual, puedo “dormir tranquilo”.
Cuando me refiero al tema, hablo de “deformidad luxante”. Prefiero no hablar de displasia ni de enfermedad luxante. Personalmente, y aclaro, muchos ortopedistas coincidimos en lo mismo, el tema del que hablamos, no constituye una verdadera enfermedad, sino una deformidad del componente acetabular y de la cabeza del fémur, que va generando que esta última, vaya siendo desalojada del acetábulo. Por lo que repito, no se trata de una enfermedad sino de una deformidad de la cadera.
Mucho más frecuente en la mujer que en el varón. Todavía se sigue discutiendo la razón. Se habla de que la mujer tiene una pelvis particular, más ancha que el varón, lo que generaría dificultades de espacio en su gestación dentro del útero. La relación mujer/hombre, es de 8-1. En esta relación estadística, muchos se basan para estudiar en forma exclusiva a las mujeres, conducta de riesgo que les puede traer muchos sinsabores en su ejercicio profesional. Se presenta 1 a 2 por cada 1000 partos normales, siendo la cadera izquierda la más afectada, esto, debido a la frecuente gestación en posición oblicua izquierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo .
Se calcula que el 3,5 % de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50 % de éstos, debida a una DLC.
Podemos dividir a esta entidad, en dos grandes grupos. Las “embrionarias”, que son las llamadas “teratológicas”, variante por la cual los niños que la padecen , ya nacen luxados, y que son cuadros que van acompañando a síndromes genéticos, como la artrogriposis, mielomeningocele, etc. Este grupo, es el menos común. Por otro lado, tenemos la variante más frecuente, que son las “fetales”, y que son las que, al decir de la literatura, “nacieron para ir luxándose”.
A este segundo grupo, que como dijimos, es el más frecuente, para manejarnos en la práctica diaria, las podemos dividir a su vez, en tres subgrupos:
El 1º grupo de esta variante (fetales), es el de displasia de caderas, que va desde el nacimiento a los 6 meses. Luego de los 6 meses a los 2 años, hablamos de luxación propiamente dicha, donde la cabeza está prácticamente desalojada del acetábulo, y que con el intento de pararse por parte del niño, comienza a luxarse hacia arriba.
A partir de los 2 años, hablamos de luxación inveterada, que es el grupo más dramático, el que desearíamos no ver más, pero que desgraciadamente, continuamos observándolo.
Dentro del grupo etario de los niños con posibilidades de padecer deformidades luxantes, existen factores de riesgo que debemos conocer, para prestarles mayor atención. Dentro de estos encontramos:
1. Oligohidramnios.
2. Primigestas.
3. Posición podálica. Esta variante de posición, representa el 4% de las variedades de presentación, de los cuales un 20% desarrollarán una displasia. O sea, de cada 4 niños que nazcan en podálica, 1 hará una displasia.
4. Niños con otras malformaciones congénitas , mielomeningoceles, pie bot. Y recuerden que el pie bot, es mucho más frecuente en varones.
5. Prematurez.
6. Embarazo gemelar.
7. Parto por cesárea.
8. Antecedentes familiares.
Cómo hacemos el diagnóstico de la deformidad laxante según las distintas etapas en que nos consulte el paciente?
Si hablamos de la clínica, resaltemos que no hay síntomas. Que todos son signos que tienen que ser detectados por el pediatra.
A) Displasia de cadera:
1-Resalto
 articular: Uno de los signos más característicos es el resalto. Signo que puede ser considerado como normal hasta el 1º mes de vida. Esto lo debemos recordar. Un resalto + dentro del 1º mes, puede ser normal. La madre le pasa al niño en el momento del parto, una hormona que se denomina relaxina, que genera una gran laxitud articular en todo el cuerpo, y que hace que, cuando se examina al niño, sobre todo con “manos fuertes”, pueden desplazar y volver a colocar la cabeza, generando el resalto. Yo siempre les aconsejo lo mismo : consignar el dato en la HC del niño, pero sin alarmar a los padres, para que esto no se traduzca en estudios innecesarios. Pasado el 1º mes, la historia cambia. Este signo fue descrito por Ortolani, alrededor del año 1934 y consiste en un resalto de entrada de la cabeza. Para investigarlo, colocamos el dedo pulgar sobre el cóndilo interno del fémur y el resto de los dedos en el trocánter. Es conveniente examinar una cadera por vez. Empujamos con la palma la cadera hacia atrás, y hacemos el
movimiento de circunducción. Es + cuando se consigue reintegrar la cabeza en el acetábulo. El resalto, es el ruido que hace la cabeza cuando roza la ceja cotiloidea posterior.
Los libros hablan de signo palpable, audible y visible, pero les informo que es mucho más frecuente palparlo y escucharlo que verlo.
El otro signo de resalto, es el de Barlow, que lo describió en el año 1962, y que es el resalto de salida de la cabeza. Con la mano en la región aductora, llevar la cadera hacia afuera y la luxa. Este autor, tiene un trabajo espectacular, en la década del 60, sobre 70000 caderas que estudió, y él demostró, que en el RN, en el 1,5% de los niños que estudió, tenían caderas luxables. Pero notó que dentro de los 7-10 primeros días, el 60% se normalizaba, y a los 60 días, el 90%. Esto vuelve a traer a colación lo que pasa con la ecografía, estudio que en sus comienzos, constituyó un boom, por el cual se estudiaba sistemáticamente a todos los RN, dándose gran cantidad de falsos + en el estudio dinámico. Todo esto por la relaxina. Esto motivó un aumento en la cantidad de tratamientos innecesarios, que trajo como efecto rebote, el aumento en la incidencia de necrosis aséptica de cabeza femoral. La comprensión de este fenómeno, llevó al abandono del estudio ecográfico sistemático de la cadera de los R.N. Pero tampoco para estos, la Rx es de utilidad, puesto que el 80% del componente articular de la cadera es cartilaginoso.
No vemos la cabeza, no vemos bien el acetábulo, vemos cavidades pequeñas que inducen a dudas. Por lo tanto, la Rx tampoco les va a ser de utilidad durante el primer mes para
diagnosticar a la deformidad luxante.
2- Limitación de la abducción. No suelen faltar cuando tenemos una displasia, la rotación externa del miembro inferior afectado y la limitación a la abducción. Este último signo, actualmente a nivel mundial, es considerado como el signo más importante de la deformidad luxante. Intentando separar los miembros inferiores con rodillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patológica presenta cierta dificultad en su separación, obviamente será de los dos miembros si la patología es bilateral y esto último es muy importante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos. Digamos que este signo, va a acompañar todo el proceso de la deformidad luxante y aún después de operarlo, si no hacemos la tenotomía de los aductores, lo acompañará de por vida. Es un signo precoz, y ya a los 3-4 meses, es patognomónimo y muchas veces es descrito por la madre, la que cuando va a higienizar a su hijo, nota que no puede abrir bien una de las caderas con respecto a la otra.
3-Desnivel de pliegues inguinales. Se trata de la aparición de un número mayor de pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres. No es excluyente de DLC.
4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.). El M.I. de la cadera displásica suele presentar un discreto acortamiento aparente, que será mayor en relación con el transcurso del tiempo y el grado de luxación.
Importante
• En el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal.
• La limitación de la abducción es el signo más importante en el control evolutivo de la DLC.
B) Luxación Propiamente Dicha
En este período los hallazgos serán los mismos que en el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la signología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción, pudiendo enmascarar la patología y de esta manera pasar desapercibida. El niño retrazará su marcha al año de vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22 meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos más característicos:
1-Signo de Trendelemburg
Este signo se produce el niño quiere apoyarse sobre el M.I. luxado. Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano, y al intentar caminar, podrá verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. Cuando le indicamos a un individuo con una cadera normal, que se pare en una pierna, el glúteo mediano, comprime el trocánter mayor y aplica la cabeza contra el acetábulo. En el caso de la cadera displásica, las fibras del GM se horizontalizan y se acortan, con lo que disminuye el brazo de palanca, por lo que con esta maniobra, la cadera displásica caen hacia el lado sano (Signo de Trendelenburg). En los casos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados.
2-Signo de DuchenneSe trata de un signo compensador del signo de Trendelemburg, inclinando el cuerpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxación de la cabeza femoral.
C) Luxación InveteradaEn este período los signos son similares al anterior pero se agrega un grave acortamiento del M.I. afectado con una importante actitud escoliótica de la columna vertebral.
Como establecer un diagnóstico en forma precoz
En los casos de RN con signos de cadera inestable ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS!, éstas resultarán de difícil interpretación, debido a que se trata de caderas inmaduras con muchos componentes cartilaginosos radiolúcidos que dificultan la interpretación. Se deberá realizar una ecografía si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede esperar hasta el segundo mes de vida. Si en este período el resalto persiste y se agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografía. En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aún en aquellos paciente cuya clínica resulta normal. Esto último continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, pero analizando que existen caderas que clínicamente resultan patológicas a la Rx son normales y caderas clínicamente normales que a la Rx son patológicas; manejarse exclusivamente con ecografías implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución. Una Rx puede realizarse fácilmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance considero es preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más.
La pregunta que me formulo es porque se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que
habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia. La respuesta que encuentro es que a la mayoría adolece de una RX de cadera en el tercer o cuarto mes de vida.
No soy partidario de la ecografía solamente, aceptando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente con rodillas al cenit. Con respecto al Von Rosen, siempre les repito a los pediatras, que dejen esta incidencia para el ortopedista, puesto que si en esta incidencia, (rotación interna y abeducción) se centra la cadera, me está indicando que tengo que hacer una osteotomía varizante y desrotadora. Todas las caderas displásicas, son valgas y anteversas. Si nosotros ponemos una pieza anatómica de un fémur sobre una mesa, notaremos que la diáfisis no se continúa con el eje del cuello. Este, está levantado un poco de la horizontal. Esto se denomina “ángulo de declinación” de los anatomistas y mide en condiciones normales, aproximadamente unos 15º. En las caderas displásicas, este ángulo está muy aumentado, pudiendo llegar a medir hasta 40º. Ahora bien, si tengo una cadera anteversa y valga, que se está subluxando, y le pido una V.R., la rotan, la centran y el informe del radiólogo dirá: “cadera centrada sin signos de displasia”. Si Uds, pidieron esta incidencia en forma exclusiva, omitirán seguramente el diagnóstico. Por lo tanto, de elegir entre estas dos posiciones, siempre elijan el frente, donde van a poder trazar todas las líneas que quieran, y podrán diagnosticar una verdadera subluxación de la cabeza femoral.
¿Qué puede mostrarnos una radiografía de caderas?
Para interpretar una Rx de caderas con la intención de descartar una DLC se pueden trazar diversas líneas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica.
- Línea de Hilgenreiner:Horizontal que pasa por la región suprapúbica.
- Indice acetabular:
Línea que partiendo de la de Hilgenreiner, transcurre por el acetábulo hasta tocar el pico externo del techo, quedando así formado un ángulo agudo abierto hacia fuera cuya medida es de 30º. A los 3 meses, tenemos bien desarrollado el pico del acetábulo, y podemos medir bien el ángulo o índice acetabular, que para distintos autores oscila entre 27-30º como límite superior. Personalmente, muchas veces los espero hasta los 32º, pero les diría que se manejen con 30º como límite. No esperen encontrar ángulos de 80º. Un ángulo particular es el del Sindrome de Down, que mide 0-180º (según como se lo mida). Este síndrome no tienen registrado en el mundo, displasia de cadera. Lo que tiene el Down por la gran laxitud, es luxación. La cadera, entra y sale con facilidad, pero no tienen deformidad luxante. No vamos a encontrar nunca en el Down, ángulos de 35-40º.
En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografía.
- Línea de Perkins:Vertical que corta perpendicularmente a la de Hilgenreiner y que parte desde la zona más saliente del acetábulo, dando lugar a la creación de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esquema de Ombredane. En el cuadrante infero interno debe encontrarse siempre el núcleo de
osificación de la cabeza femoral en el momento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cuadrante infero externo se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación.
- Arco de Shenton:
O arco cervico-obturatriz, línea curva que dirigiéndose desde el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado.
- Líneas de Chiodin-Rivarola:
Dos líneas que se trazan, una paralela al cotilo y otra paralela al borde superior de la metáfisis femoral. En los casos luxados las mismas tienden a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes.
Hablemos un poco de las ecografías. Significó el gran adelanto en el estudio de esta patología en la década del 80 en Europa y entre nosotros, en la del 90. Graff comienza en Europa con el estudio estático de la cadera, y luego Harcke en EEUU, paralelamente, describe la eco dinámica.
Excelente método complementario de la clínica y la radiología, pero que nunca debe reemplazar a esta última. Ver una eco bien hecha, es como ver una Rx acostada. La eco nos permite ver los elementos cartilaginosos que no se ven en la Rx. Si yo veo una Rx, y le veo el cotilo, le veo el fémur yo ya imagino donde está la cabeza, si está bien centrada. Si yo a esta imagen la acuesto, observo el iliaco, el acetábulo y la cabeza del fémur. Si trazamos una línea que pase por el iliaco, cortamos, en los casos normales, al núcleo por la mitad. El núcleo, lo vemos mucho más precozmente en la eco que con la Rx. En este caso, el ecografista nos informará “cadera bien cubierta, con un índice de Graf mayor de 60º. Angulo que depende de la profundidad del cotilo. Esta imagen es la que se denomina “cuchara con huevo”.
Lo que estableció Graf, fue que en los casos normales, la línea imaginaria que pasa por el ilíaco debe cortar la cabeza por la mitad y si estuviera el núcleo, lo corta en el medio. Entonces yo tengo un 50% de cabeza adentro, pero es lo que se considera como cabeza centrada normal. Con la eco podemos ver el pico del acetábulo de estructura cartilaginosa, elemento no visible por la Rx en etapas tempranas, y este hecho fue lo que engrosó en la época anterior a la ecografía, una estadística falsa de la displasia, porque en realidad se trataba de caderas inmaduras. Con el advenimiento de la ecografía que nos permite ver estructuras radiolúcidas, podemos afirmas que esas Rx dudosas, verdaderamente, no lo son. Los núcleos pueden estar o no presentes, pero digamos que la imagen es más precoz para la eco que para la Rx, puesto que ya a los 3 o 4 meses los podemos ver en la eco, y en la Rx recién a los 5 meses. Graf, traza una línea que nace del cartílago en Y desde el fondo del cotilo y que roce el pico del acetábulo y nos da un ángulo agudo, abierto hacia atrás que cuando más grande es a partir de los 60º mejor. Porqué? Porque si no tengo la imagen normal del pico del acetábulo, se me desplaza la línea y se me va aplanando el ángulo. Este ángulo que se forma entre las dos líneas de Graf, se denomina ángulo alfa. Se puede trazar otro ángulo, que es el beta, y es contrario al anterior es decir, cuanto más abierto peor, pero nosotros en la práctica nos manejamos con el primero.
Harcke, con la técnica del estudio dinámico, enseñó a observar la eco, bajo las maniobras de estrés, es decir con las maniobras que luxan la cabeza del cotilo.
Qué pasa cuando piden una eco en un neonato. Se van a encontrar que cuando le hacen las maniobras de estrés, lo más seguro es que la cadera se les luxe, y el informe inexorable del ecografista será “se luxa con las maniobras de estrés”, recuerden que mencionamos que el resalto puede ser normal hasta el primer mes de vida. Esto fue lo que generó los falsos
positivos de los screening de los RN, cuando se propuso esta metodología en el convencimiento de que sería de utilidad. Gran parte de esos chicos que se trataron de más, engrosaron la estadística posteriormente de otra patología, la necrosis aseptica de la cabeza femoral. Otro tema a tener en cuenta, es que para hacer una buena eco de cadera, se requieren trasductores dede alta resolución (1o a 12 Mhz), y en la mayoría de los centros tienen trasductores de menos Mhz y lo que hacen es usar los mismos que se usan para hígado, abdomen y entonces la imagen será de menor calidad. O sea, se requieren las dos cosas, un buen ecografista y un buen ecógrafo, y recuerden que Uds dependerán de éllos. Hoy la bibliografía internacional sostiene que este estudio tienen alta sensibilidad pero poca especificidad.
Realmente no entiendo que quieren afirmar con esto, pero es evidente que tras el entusiasmo inicial, comenzó a reducirse el uso sistemático de la eco.
Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx, ya que la ecografía resulta
de difícil interpretación, entre otras cosas, por el tamaño del núcleo femoral y los ecografistas
sugieren no solicitarla.
Artrografía:
Este es un estudio complementario que personalmente no utilizo. Se puede emplear cuando uno intenta una reducción cerrada.
Este tipo de estudio se utiliza poco en el mundo. Entonces yo me resisto a hacer la artrografía.
La artrografía significa colocar una sustancia de contraste con Yodo dentro de la articulación.
Lo que se dice es que uno ve, la magnitud de la cabeza luxada, los elemento que se interponen y no la dejan reducir, etc., etc., . Pero a la corta o a la larga, cuando empleamos una técnica quirúrgica, es como decimos los ortopedistas “tronchar todo”. Abrimos la cápsula, sacamos el ligamento redondo, lo cortamos, liberamos todo el cotilo, lo vaciamos bien, cortamos el ligamento transverso del acetábulo y reponemos la cabeza en su lugar. Le hagamos la artrografía o no la hagamos. Este método sin embargo nos es muy útil en la Enfermedad de Perthes que puedo saber cuanta cabeza está extruida, si tengo que hacer una osteotomía para cubrirla. En resumen en la displasia, la artrografía me podrá informar de algo que yo ya sé, entonces, cuál va a ser la utilidad práctica?.
Algoritmo de estudioEn el RN, no le hago nada, y a lo sumo, “si quiero encontrarle algo”, le hago una eco, pero
como mencionamos, si le encuentro un resalto, la eco seguramente me va a dar +, lo que no significa que tenga que tratarlo.
A los 2 meses, con clínica (+), le hago una eco.
A los 3 meses, con clínica (-), le hago una Rx. Con clínica (+), le hago una Rx y también una eco, para ver como me manejo, y esto es así, porque muchas veces la Rx me da un ángulo acetabular de 35º, le pido una eco, y si me muestra la cabeza bien cubierta y la clínica en (-), no la trato. Lo que sucede, es que estoy viendo con la eco, el pico del acetábulo. Esto es lo que antes engrosaba la estadística de la displasia de cadera, o sea, eran inmaduras en las que el pico no estaba osificado y Rx se diagnosticaban como displásicas.
Después de los 5 meses, el núcleo hace muy dificultosa la ecografía, por lo que no se hace, y a partir de este momento nos manejamos en forma exclusiva con la Rx.
Con respecto a las férulas de abducción, les recuerdo que no se pueden usar más de 5 meses, y si en este tiempo no cumplieron su objetivo, hay que indicar la cirugía. Algunas escuelas, intentan realizar reducción con tracción de partes blandas.
En RN prematuros solicitar las Rx según edad postconcepcional.
Por último y para terminar este tema, el “famoso” concepto de la irradiación a que sometemos a los niños con el estudio sistemático a los 3 meses, consulté especialmente a un especialista en el tema quien me manifestó que un individuo puede recibir hasta 40 rad por año y los que puede recibir un lactante con una Rx de cadera son insignificantes y esto no lo digo yo, sino un Dr. en física.
Hablemos ahora un poco del tratamiento, más que nada, los conceptos fundamentales que el pediatra debe conocer para poder contener a los padres, porque ustedes son los que manejan a la familia, no somos nosotros.
Primero digamos que el doble pañal, no sirve para nada. Es una contención familiar como el zapato ortopédico para los chicos que dice la mamá que tienen el pie plano, y que no lo tienen, y terminan con calzados especiales “por si las moscas”. Pero el doble pañal no abeduce la cadera, y no se ha demostrado que haya curado a nadie, y si se curó, fue porque se tenía que curar.
Las férulas de abeducción siguen siendo en el mundo el tratamiento de elección de tipo clínico. Con respecto a la tracción de partes blandas, en nuestro país se utiliza poco, porque es muy complicada y requiere una tecnología muy particular y en donde el medio tiene que ayudar muchísimo. Se tracciona primero, luego se liberan las pesas para que la cabeza se impacte en el cotilo y luego se confecciona un yeso pelvipédico bilateral. Es decir, todo muy complejo y que requiere una estructura especial.
Con respecto a las férulas existe una gran variedad. Tenemos el arnés de Pavlik, que es muy utilizado en todo el mundo pero demasiado engorroso para su colocación. Nosotros utilizamos el creado por el Briones, que se denomina poncho de abeducción. Si bien es de fácil utilización, tenemos que controlar como lo coloca la madre para que no fracase el tratamiento. Hay que ir renovando los elásticos que se estiran. El fundamento de este aparto es movilizar la cadera, porque tiene una gran plasticidad en esa época de la vida y si nosotros colocamos la cabeza en el cotilo que está plano, y le permitimos que gire, lo va remodelando. Pero el muslo tienen que tener 90º con respecto al tronco, si está hacia abajo no sirve, porque no cumple la función la cabeza en el cotilo.
Por último el tratamiento quirúrgico es inexorable, una vez que la cadera está luxada y que pasó cierta edad en la etapa de apoyo; no nos queda, entonces, otra alternativa que reponer la cabeza en su lugar.
Con la cirugía, los parámetros fundamentales son el descenso de la cabeza, centrado y contención. Cuando se introduce la cabeza en su lugar, es increíble como desciende progresivamente el acetábulo y se remodela. Actualmente estoy utilizando una incisión “en bikini” a nivel inguinal, que a los fines estéticos es mucho mejor que las otras técnicas. La incisión no excede los 5 cm. Por esta vía, repongo la cabeza en su lugar, libero el cotilo y le hago la osteotomía del fémur desrotadota y varizante. Finalizo con una sutura intradérmica que queda en el pliegue inguinal y cuando retiramos el yeso a los 50 días, prácticamente no vemos por donde se ingresó.
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