Medialización de la huella del manguito rotador: indicaciones y técnica
Resumen
Al intentar
reparar un desgarro grande y retraído del manguito rotador, el cirujano
ortopédico puede utilizar varias técnicas, como la liberación capsular y
los deslizamientos de intervalo, que pueden ayudar a lograr una
reparación de baja tensión y, por lo tanto, permitir el mejor entorno
para la curación. Una estrategia menos utilizada es la medialización de
la huella anatómica del manguito rotador de la tuberosidad mayor y
menor. Estudios anteriores han demostrado que el aumento de la tensión
en la interfaz hueso-tendón disminuye las tasas de curación. La
medialización disminuye de manera efectiva la tensión de reparación al
reducir la distancia desde el tendón hasta su punto de inserción. Como
resultado, comúnmente aplicamos algún grado de medialización de la
huella incluso para la reparación de algunos desgarros de tamaño pequeño
o mediano si la evaluación intraoperatoria muestra que la
reaproximación del tejido del manguito rotador a la huella anatómica
puede provocar una tensión excesiva. El propósito de este artículo es
compartir nuestras indicaciones y describir nuestra técnica para la
medialización de la inserción de la huella del manguito rotador.
Arthroscopy Journal
https://www.arthroscopytechniques.org/article/S2212-6287(24)00283-4/fulltext
@ArthroscopyJ
En el caso de desgarros grandes y retraídos del manguito rotador, es bueno tener varias opciones a mano. ¡La medialización de la huella puede ayudar a cerrar la brecha! #ortopedia #sportsortho #artroscopia #manguitorotador #rcr
Ventajas
- Esta técnica brinda la oportunidad de reparar el manguito rotador sin una tensión excesiva. El aumento de la densidad ósea de la cabeza humeral en la zona superior y medial puede permitir preservar o mejorar potencialmente la resistencia a la extracción del anclaje de sutura.
- Esta técnica puede evitar estrategias de movilización potencialmente agresivas que podrían desvitalizar el manguito rotador hasta cierto punto.
Desventajas
- La medialización de >10 mm de la inserción del tendón supraespinoso puede disminuir el movimiento de la articulación glenohumeral y disminuir el brazo de momento.
- La medialización de la huella implica la eliminación de una pequeña porción de la superficie articular de la cabeza humeral.
- Existe la posibilidad de un ligero aumento en el tiempo operatorio (normalmente <5 min en nuestra experiencia).
Tabla 1
Ventajas y desventajas de la medialización de la huella del manguito rotador
La reparación artroscópica
del manguito rotador es uno de los procedimientos de hombro que se
realizan con más frecuencia, y los procedimientos del manguito rotador
han aumentado, en parte, como resultado del envejecimiento de la
población estadounidense.1,2 Dependiendo del tamaño del desgarro y la
calidad del tejido, la reparación del manguito rotador puede ser un
procedimiento difícil de realizar bien, incluso para un cirujano
ortopédico experimentado muy familiarizado con las técnicas de
reparación. Los desgarros grandes, retraídos y, a menudo, inmóviles se
fijan a sus respectivas huellas anatómicas utilizando una variedad de
técnicas de fijación e implantes. Sin embargo, dichas reparaciones a
menudo se logran solo lateralizando este tejido retraído y de calidad
relativamente pobre hasta un grado que coloca el tejido bajo una tensión
significativa. Muchos estudios han demostrado que los resultados se ven
afectados negativamente porque se ejerce una mayor tensión de
reparación sobre la reparación del manguito rotador, lo que conduce a
mayores tasas de fracaso general.3-6 Por el contrario, la disminución de
la tensión a la que se somete el tejido del manguito rotador
reaproximado se correlaciona con una mejor amplitud de movimiento y
tasas de curación en comparación con reparaciones con mayor tensión.3,7
Como resultado, se han descrito varias técnicas artroscópicas que
reducen la tensión de reparación.8-11
Una de las técnicas más
eficaces para reducir la tensión de reparación es medializar la
inserción de la huella del manguito rotador. Los estudios han demostrado
que la medialización de 10,5 mm en desgarros crónicos retraídos redujo
las tasas de revisión en comparación con desgarros similares en los que
la huella no estaba medializada.12 Los estudios también han demostrado
que la huella del supraespinoso se puede medializar hasta 10 mm antes de
que el rango de movimiento glenohumeral se vea afectado
negativamente.13
Se han evaluado los efectos
de la tensión en la curación del manguito rotador. Kim et al.5
demostraron una relación inversa entre la tensión y la curación en el
sitio de reparación. Davidson y Rivenburgh3 midieron la tensión
intraoperatoriamente y realizaron un seguimiento de sus pacientes
después de la operación. Encontraron que la tensión intraoperatoria de 8
lb o más condujo a una disminución de las puntuaciones de Constant y un
aumento del dolor. Las técnicas de liberación capsular y deslizamiento
del intervalo del manguito rotador se utilizan comúnmente
intraoperatoriamente para disminuir la tensión en las reparaciones del
manguito rotador, pero no se ha demostrado que mejoren la curación de
forma aislada.15 Además, existe la preocupación de que, dado el daño
inevitable al suministro de sangre del manguito rotador que ocurre con
estas técnicas de movilización de tejidos, la curación del manguito
rotador podría verse potencialmente comprometida aún más.
Múltiples
estudios anatómicos han demostrado que la densidad ósea aumenta en la
cabeza humeral medial.16,17 Por lo tanto, medializar el sitio de
inserción para la colocación del anclaje puede proporcionar hueso de
mejor calidad, lo que resulta en una mayor resistencia a la extracción
del anclaje. Esta mayor densidad ósea de la cabeza humeral medial es
especialmente importante al reparar desgarros del manguito rotador en
pacientes mayores con desgarros retraídos y densidad ósea relativamente
pobre.
Como se mencionó en el Video 1, la dificultad para lateralizar
desgarros del manguito rotador sin tensión excesiva no se limita a
desgarros grandes y retraídos. Incluso los desgarros más pequeños pueden
ser difíciles de reaproximar adecuadamente a la huella anatómica debido
a la pérdida de tejido o la inmovilidad. Comúnmente medializamos una
parte de la inserción de la huella incluso en desgarros pequeños o
medianos según sea necesario para proporcionar una construcción de
reparación relativamente libre de tensión.
La técnica de
medialización de la huella descrita tiene posibles desventajas. Uno de
esos riesgos potenciales es que el cirujano medialice demasiado
inadvertidamente el sitio de inserción de la huella. Liu et al.18 han
demostrado en un estudio biomecánico que la medialización de más de 17
mm puede causar una reducción del rango de movimiento glenohumeral
debido a una disminución del brazo de momento y recomendaron no más de
10 mm de medialización. Se han demostrado buenos resultados clínicos y
radiológicos cuando no se realiza más de 10 mm de medialización.11 Dados
estos resultados, recomendamos evitar la medialización de la huella de
más de 10 mm cuando sea posible. Otra posible desventaja de la
medialización de la huella es el aumento del tiempo quirúrgico
requerido. Sin embargo, estimamos que esta técnica agrega solo de 3 a 5
minutos al tiempo operatorio.
La tensión excesiva del tejido del
manguito rotador es indeseable en una construcción de reparación y se ha
demostrado que conduce a un mayor dolor, una disminución de la curación
y puntuaciones de resultados reducidas. Las técnicas que reducen la
tensión son muy valiosas para mejorar las posibilidades de curación en
estas situaciones desafiantes en pacientes que a menudo tienen huesos y
tejidos blandos comprometidos. La medialización de la huella es un
concepto estudiado más recientemente que creemos que es una adición
simple, rápida y valiosa al arsenal del cirujano, y realizamos esta
técnica muy comúnmente. La medialización de la huella realizada para
desgarros retraídos puede ayudar a proporcionar mayores tasas de
curación, mayor fuerza de extracción de los anclajes de sutura y
reparación completa de desgarros del manguito rotador de otro modo
«irreparables».
https://www.arthroscopytechniques.org/article/S2212-6287(24)00283-4/fulltext
Rotator Cuff Footprint Medialization: Indications and TechniqueWillis, Jordan T. et al.Arthroscopy Techniques, Volume 0, Issue 0, 103158
DOI: 10.1016/j.eats.2024.103158Also available on ScienceDirect
Copyright: © 2024 The Authors. Published by Elsevier Inc. on behalf of the Arthroscopy Association of North America.
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