injerto óseo, placa, caja intersomática y placa-caja
de Vertebro Columna, el Lunes, 08 de noviembre de 2010 a las 10:03
Introducción
<span>La discectomía cervical por vía anterior es una maniobra descompresiva de los elementos neurológicos y, al producir necesariamente la extirpación de determinados elementos estructurales del raquis cervical que colaboran en la estabilidad del mismo como son el ligamento vertebral común anterior, disco y, eventualmente, el ligamento vertebral común posterior, es un acto quirúrgico que puede incrementar o producir inestabilidad. En estudios biomecánicos in vitro, Schulte et al33 observaron que la discectomía C5C6 aumenta de forma altamente significativa la movilidad del segmento en flexión (66.6%), extensión (69.5%), inclinación lateral (41.3%) y rotación axial (37.9%). Con la artrodesis postdiscectomía se pretende restablecer la estructura de la columna recuperando su rigidez y estabilidad para evitar movimientos anómalos que produzcan o hagan progresar la deformidad o que produzcan o mantengan el dolor secundario a la misma.</span>
<span>Los sistemas de artrodesis postdiscectomía cervical tratan de alcanzar la estabilidad del segmento intervenido gracias, inicialmente, al soporte mecánico de la osteosíntesis y, tardíamente, por la fusión ósea; adicionalmente se pretende mantener o, en su caso, restituir la altura del espacio intervertebral y, de esta manera, el diámetro de los agujeros de conjunción por donde salen los nervios raquídeos cervicales; y, finalmente, la artrodesis trata de mantener o, en su caso, restituir la alineación normal del segmento intervenido. La estabilidad del segmento artrodesado también favorecería la reabsorción de los osteofitos posteriores no resecados tras la discectomía. En la mielopatía cervical la artrodesis eliminaría el factor dinámico involucrado en su patogénesis y favorecería la tensión de los ligamentos amarillos que improntan sobre la cara posterior de la médula espinal (Figura 1).</span>
<span>Todos estos objetivos se deben obtener manteniendo la seguridad de los elementos osteoarticulares y neurológicos implicados en el área anatómica, con una técnica quirúrgica lo más sencilla posible que minimice las probabilidades de complicaciones y con un diseño del implante que asegure su integridad a largo plazo. Finalmente, debe considerarse el impacto económico que el sistema de fijación repercute sobre el coste del proceso asistencial.</span>
<span>Teniendo en cuenta todas estas consideraciones teóricas acerca de los requerimientos del sistema de artrodesis ideal, el concepto de fijación con placa-caja para la artrodesis cervical postdiscectomía puede considerarse como una evolución natural de la técnica de fusión postdiscectomía iniciada con el injerto óseo en los años cincuenta, seguido más tarde con la asociación de sistemas de osteosíntesis con placas anteriores y cajas intersomáticas (Figura 2). El objetivo del presente trabajo es revisar esta evolución, indicando en cada caso la justificación y las mejoras obtenidas en cada paso.
Injerto óseo
<span>La artrodesis con injerto de hueso se obtiene gracias al paso de trabéculas óseas entre los elementos a artrodesar.</span>
<span>El papel básico del injerto de hueso es la inducción de la osteogénesis ósea y la osteoconducción, pero el implante de hueso tiene a su vez otros diferentes papeles, ya que también proporciona estabilidad inmediata y actúa como espaciador y en la distribución de cargas7. Cuando un injerto de hueso se somete a cargas de compresión se induce la osteogénesis ósea, mientras que cuando es sometido a distracción se inhibe la osteogénesis. Este es el principio de Wolf que, junto a otros aspectos básicos como la calidad del hueso, superficie de contacto y los factores biológicos sistémicos involucrados en transcurso de la osificación, han de ser conocidos para entender el proceso de artrodesis por fusión ósea.</span>
<span>La artrodesis postdiscectomía cervical se realizó inicialmente con injertos de hueso. El hueso autólogo tricortical de cresta iliaca reúne tantas ventajas para su uso en esta indicación concreta que se continúa utilizando desde el principio para esta finalidad. La fusión cervical anterior con injerto óseo fue realizada originariamente por Bailey y Badgley4 en los años cincuenta y las bases técnicas todavía vigentes ahora se establecieron muy inicialmente por Cloward6 y Smith y Robinson34 para el injerto cilíndrico y el rectangular. Con posterioridad se han usado una ingente variedad de implantes de hueso autólogo, homólogo o heterólogo, así como otros materiales. Estudios "in vitro" del segmento C5C6, tras una discectomía, demostraron que la colocación de un injerto óseo intersomático disminuye significativamente la movilidad del segmento en extensión, inclinación lateral y rotación en casi el 50% y, en menor grado, la flexión33. En un estudio propio el injerto intersomático tricortical de cresta iliaca autóloga aumenta de forma global la altura relativa del disco respecto a los cuerpos vecinos del 15.3% en el preoperatorio hasta el 16.9% entre los 6-9 meses del postoperatorio, sin apreciarse cambios en el ángulo del segmento intervenido, mientras que la artrodesis ósea en los estudios radiológicos dinámicos sólo se alcanzaba en el 65% de los casos13. Un grupo de nuestro medio, con amplia experiencia con la técnica de Cloward, obtiene una tasa de fusión del 90.4%22.</span>
<span>Dados los problemas inmunológicos y de seguridad biológica relacionados con los implantes de hueso homólogo o heterólogo, en la actualidad se ha vuelto al uso del injerto autólogo de cresta iliaca. Dejando aparte las complicaciones asociadas a la toma de injerto, a veces exageradas para justificar el empleo de otros materiales comerciales, el problema más importante del injerto desde el punto de vista mecánico es la pérdida de altura por asentamiento del mismo tras su implante, siendo la máxima expresión del fracaso del injerto el colapso, rotura o extrusión y la pseudoartrosis. Con relación a este tema, el primer aspecto a considerar es la selección de la altura ideal a la hora de tallar el injerto intersomático. An et al.1 estudiaron este problema recomendando que para una altura discal de 3.56.0mm el espesor mas adecuado son 2mm más que la altura basal preoperatoria. Esta altura sería la idónea para mantener la apertura del agujero de conjunción, aunque el diámetro del foramen también se ve influido por la curvatura cervical, ya que la lordosis cervical exagerada lo reduciría. Desgraciadamente, el injerto óseo pierde sistemáticamente altura con el paso del tiempo. En nuestra experiencia clínica, no publicada, el injerto óseo intersomático de cresta iliaca pierde aproximadamente un 20% de altura en controles radiológicos realizados a los seis meses, lo que reduciría los requerimientos biomecánicos del injerto favoreciendo la cifosis. Sin embargo, está ampliamente aceptado que un injerto de excesiva altura que pretenda compensar el subsiguiente asentamiento conduce a la cervicalgia postoperatoria por distensión exagerada de los elementos ligamentosos posteriores. La asociación de una placa cervical anterior proporcionaría un complemento mecánico al injerto de altura idónea para evitar el colapso tardío.</span>
Placa cervical anterior
<span>Los pioneros en el empleo de una placa cervical anterior para apoyar el injerto óseo intersomático postdicectomía con el fin de mejorar la estabilidad inicial y tasa de fusión ósea fueron nuestros compatriotas Orozco y Llovet25, lo que hay que destacar como un evento de auténtica relevancia histórica. Estos autores usaron una placa convencional de osteosíntesis AO de huesos largos, poniendo en marcha el desarrollo de numerosas variantes en el diseño de las placas cervicales anteriores. La asociación de una placa cervical al injerto óseo reduce significativamente (70%) la movilidad del segmento en flexión, extensión, inclinación lateral y rotación axial en estudios "in vitro" tras discectomía C5C633. En un estudio propio, la placa cervical anterior asociada al injerto intersomático de cresta iliaca aumenta la altura relativa del disco del 15.3% en el preoperatorio hasta el 19,8% entre los 6-9 meses del postoperatorio, con aumento del ángulo, en lordosis, del segmento intervenido en 2.6º, siendo las diferencias en ambos casos significativas estadísticamente, y alcanzándose la artrodesis ósea en los estudios radiológicos dinámicos en el 100% de los casos13.</span>
<span>Una interesante revisión de este tema y un intento de clasificación funcional de las placas cervicales ha sido publicada por Haid et al15. Estos autores clasifican las placas en un primer momento de acuerdo a la relación tornillo-placa. En los sistemas pioneros ('unrestricted backout') el tornillo no encajaba en la placa, de forma que se dirigía libremente y se recomendaba que fuera bicortical, permitiendo cierto asentamiento al sistema cuando el injerto pierde altura por la compresión. A cambio, esta compresión favorecería la osteogénesis según la ley de Wolf. La tasa de roturas y aflojamientos era alta, por lo que se desarrollaron sistemas ('restricted backout') donde el tornillo se encaja rígidamente en la placa marcando una trayectoria obligatoria para el mismo ('constrained'), siendo ahora innecesaria la fijación bicortical. La rigidez de estos sistemas iría en contra de la ley de Wolf y se dificultaría la osteogénesis. Sin embargo, estos sistemas se han desarrollado ampliamente con tasas de fusión próximas al 100%. Una línea de evolución ha sido la invención de sistemas de bloqueo que impiden la salida del tornillo en caso de aflojamiento, lo que permite al tiempo la posibilidad de una cierta movilidad del tornillo ('semi-constrained'), bien sea a la hora de elegir la dirección adecuada en su introducción o permitiendo una cierta movilidad del tornillo con relación a la placa cuando se produce el asentamiento del injerto.</span>
<span>También es importante para el cirujano implantador permanecer al corriente de los rudimentos biomecánicos de los implantes para conocer mejor las razones del diseño y estar más atento a los detalles de la técnica quirúrgica de la implantación. En este sentido se han publicado algunas revisiones sistemáticas muy ilustrativas y de fácil comprensión7, 23, 32.</span>
<span>El problema más importante de los sistemas de osteosíntesis, dejando aparte las complicaciones relacionadas con su implantación, es el fracaso mecánico del sistema en forma de rotura o aflojamiento. En general, dado que el diseño de los sistema se basa en estudios biomecánicos que aseguran la resistencia del material, asumiendo una correcta técnica y en ausencia de patología ósea local, el fracaso estructural del material se produce muchas veces tras el fracaso previo del injerto que modifica las cargas mecánicas sobre tornillos o placas y conduce a su rotura o aflojamiento32. Un sistema que evitara el asentamiento o colapso del injerto impediría un gran número de fracasos de los implantes, lo que es una de las causas que justifican la asociación de una caja intersomática a la placa cervical sustituyendo el injerto intersomático.</span>
Caja intersomática
<span>Con el fin de estandarizar la técnica de fusión intersomática y de eliminar la necesidad de toma de injerto, se desarrollaron las cajas intersomáticas de diferentes materiales, bien con forma cilíndrica o de paralelepípedo. Los estudios clínicos demuestran que los resultados clínicos y radiológicos son superponibles a los de la fusión obtenida con injerto óseo24,35,37. De la misma forma, diferentes estudios biomecánicos con especímenes humanos han demostrado que la caja intersomática se comporta de forma semejante al injerto tricortical de cresta iliaca9,18,26. Estos mismos estudios biomecánicos "in vitro" demuestran también, de forma sistemática, que la incorporación de una placa cervical anterior aumenta significativamente la estabilidad y reduce el rango de movimiento, tanto de los montajes con injerto de cresta como con cajas intersomáticas.</span>
<span>Diferentes estudios clínicos han llamado la atención acerca del asentamiento tras el implante de las cajas intersomáticas, tanto de las cilíndricas como de las rectangulares. Así Tureyen36 sobre 43 cajas cilíndricas encuentra una tasa de fusión del 98% pero con una pérdida de altura del disco del 35% y Gercek et al.10encuentran signos radiológicos de asentamiento en 5 de 9 niveles fusionados con cajas cuadradas. Porras-Estrada et al.27 observan este fenómeno en todos sus casos y lo atribuyen a un fenómeno de acomodación del implante que, sin embargo, alcanzaba más del 20% del resto del cuerpo vertebral en el 23% de los casos. En estos casos la pérdida de altura puede deberse al desmoronamiento del hueso del soma vertebral o al colapso del disco. En todo caso, el asentamiento podría evitarse con la ayuda mecánica proporcionada por la asociación de una placa anterior.</span>
<span>Aparte del asentamiento, el gran problema de las cajas es su movimiento. Hay pocas publicaciones acerca de la extrusión anterior de las cajas cervicales y menos de las migraciones posteriores con la consecuente lesión neurológica. Para impedir la migración anterior se recomienda colocar la caja unos 2mm por detrás del borde anterior del cuerpo vertebral. Para impedir la migración posterior se puede respetar el ligamento vertebral común posterior así como una porción más o menos amplia de la parte posterior del disco. Probablemente, por esta razón se aprecia con frecuencia en los estudios de imagen postoperatorios que las cajas se colocan relativamente anteriores. Sin embargo, la descompresión neurológica radical con exéresis de los fragmentos discales eventualmente extruídos y del osteolito posterior exige necesariamente la resección radical del disco y del ligamento, con exposición amplia de la duramadre, lo que se hace gracias al uso de la técnica microquirúrgica y del motor de alta revolución. Es evidente que tras esta maniobra radical puede producir temor la colocación de una caja, incluso aunque sea roscada o posea ranuras, curvas o rugosidades en las caras que contactan con los cuerpos vertebrales. Si la caja no establece un amplio contacto con los cuerpos vertebrales se reducen las posibilidades de fusión y se incrementan las de asentamiento y si se coloca anterior aumentan las posibilidades de migración anterior así como de excesiva lordosis que cierre los agujeros de conjunción. De nuevo, la asociación de una placa anterior mejora las posibilidades de la caja y, si se integra a la placa manteniendo la geometría del segmento operado, la situación biomecánica mejoraría de forma sustancial al tiempo que se imposibilita la movilización de la caja.
No hay comentarios:
Publicar un comentario