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¿Clavo o placa para fracturas trocantéreas de cadera?

octubre 2, 2024 por admin

«Todavía hay áreas de investigación y desarrollo de los clavos, incluyendo la longitud óptima del clavo, el diámetro, la fijación uniaxial versus biaxial, fresado versus sin fresado y la necesidad de bloqueo distal».
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Nail or plate for trochanteric hip fractures? | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Se puede perdonar a los cirujanos ortopédicos que estén confundidos sobre el consejo actual sobre el implante preferido para fracturas trocantéreas de cadera; esta es un área en la que hay una investigación en curso junto con cambios continuos en el diseño de implantes y la técnica quirúrgica. Además de los numerosos informes de series de casos, hasta la fecha, 78 ensayos controlados aleatorizados (ECA) diferentes que involucraron a 12.642 participantes compararon la fijación con clavos versus placas.1,2 Las pautas nacionales sobre este tema brindan consejos contradictorios: los EE. UU. recomiendan un clavo intramedular para la mayoría de las fracturas de cadera extracapsulares,3 las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido recomiendan el tornillo deslizante de cadera (SHS),4 y otros recomiendan cualquiera de los dos métodos de tratamiento.5,6

Antes de 2000, existían claras ventajas para el SHS con un mayor riesgo de complicaciones de la fijación quirúrgica del clavo. Esto se relacionaba principalmente con la rotura del implante y la fractura alrededor de la punta del clavo. Con los cambios en el diseño del clavo, estas diferencias se han reducido y ahora hay una tendencia, aunque no estadísticamente significativa, a menos fallos de fijación con los clavos.1

Un hallazgo notable que ha surgido de varios ECA es una mejor recuperación de la movilidad y una menor dependencia de ayudas para caminar para aquellos tratados con la fijación con clavos.1,2,7-12 La mejora está presente en todos los tipos de fracturas (estables e inestables),13 y es más significativa para aquellos con buena movilidad antes de la lesión. Para aquellos con movilidad limitada, aquellos que viven en cuidados institucionales o aquellos con deterioro mental significativo antes de la caída, las diferencias probablemente sean intrascendentes.11,14 Esta mejor recuperación de la movilidad puede deberse a la reducción del daño tisular en la cirugía o, más probablemente, a la presencia de la parte proximal del clavo dentro del fémur, lo que limita el colapso que se produce en el lugar de la fractura, lo que permite que la fractura sane en una posición más cercana a la anatómica. 15

Otro beneficio demostrado de los clavos es la reducción del riesgo de infecciones de heridas tanto superficiales como profundas. La suma de los datos de los ECA arroja cifras de infecciones superficiales de 73/2.853 (2,6%) frente a 107/2.967 (3,6%) (riesgo relativo (RR) 0,71; IC del 95%: 0,53 a 0,95; p = 0,026) y de sepsis profunda de 17/3.653 (0,47%) frente a 30/3.654 (0,82%) (RR 0,57; IC del 95%: 0,31 a 1,03; p = 0,08).1 Otros posibles beneficios que se han notificado de la fijación con clavos en algunos de los estudios aleatorizados son una mejora de la puntuación de cadera de Harris,16 una reducción de la pérdida de sangre operatoria, una reducción de la transfusión sanguínea, una reducción de los tiempos operatorios y una reducción de las tasas de pseudoartrosis. No se han identificado diferencias en otros resultados de mortalidad, medidas de calidad de vida relacionada con la salud, dolor residual, estancia hospitalaria y complicaciones médicas generales.1

Se han expresado preocupaciones sobre un posible aumento de la mortalidad por fijación con clavos.17 Este riesgo no se aplica a los clavos cortos utilizados para fracturas trocantéreas, ya que la suma de los ensayos aleatorizados indica claramente que no hay diferencias en la mortalidad en ningún momento (mortalidad al año para clavos 753/3.784 (19,9%) para clavos frente a 782/3.834 (20,4%) para placas (RR 0,99, IC del 95%: 0,90 a 1,08)).1 Es posible que cualquier diferencia en la mortalidad entre clavos y placas pueda ser un problema para tipos de fracturas más complejas y longitudes de clavo más largas, para las que se justifican estudios adicionales.

También se deben considerar los costos de los implantes, ya que tienden a ser más altos para los clavos. Sin embargo, los precios de los implantes varían sustancialmente tanto a nivel nacional como local. En el caso de los clavos cortos utilizados para las fracturas trocantéreas, las diferencias de precio entre un clavo y un clavo SHS varían desde un equivalente hasta un triple o cuatro veces mayor en el caso del clavo. Por lo tanto, las estructuras de precios locales dictarán cualquier análisis de costo-beneficio.

En resumen, tanto los clavos SHS como los intramedulares son métodos de tratamiento excelentes y aceptables para las fracturas trocantéreas. En los últimos años, los avances en la fijación extramedular no han logrado ninguna mejora notable en los resultados,18 mientras que el desarrollo continuo de los clavos ha llevado a una mejora significativa, en particular en relación con la recuperación mejorada de la movilidad. Todavía hay áreas para la investigación y el desarrollo de los clavos, incluida la longitud óptima del clavo, el diámetro, la fijación uniaxial frente a biaxial, el fresado frente a no fresado y la necesidad de bloqueo distal. Es de esperar que el uso de los clavos siga aumentando y debemos anticipar que se producirán más mejoras que seguirán mejorando los resultados para este gran grupo de pacientes.

Nail or plate for trochanteric hip fractures? – PubMed (nih.gov)

Nail or plate for trochanteric hip fractures? – PMC (nih.gov)

Nail or plate for trochanteric hip fractures? | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Parker MJ. Nail or plate for trochanteric hip fractures? Bone Jt Open. 2024 Sep 13;5(9):766-767. doi: 10.1302/2633-1462.59.BJO-2024-0102. PMID: 39265996; PMCID: PMC11392571.

Copyright © 2024 Parker.

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No hay beneficio de la placa estabilizadora trocantérea en la pérdida de reducción de la fractura en fracturas trocantéreas AO/OTA 31-A2

enero 26, 2024 por admin

¿Alguien usa el complemento TSP para el SHS en fracturas trocantéreas inestables? Nuestro artículo RSA acaba de publicarse y no muestra diferencias con o sin TSP en las fracturas trocantéricas AO/OTA A2 en cuanto a la pérdida de reducción de la fractura.

No benefit of the trochanteric stabilizing plate on loss of fracture reduction in AO/OTA 31-A2 trochanteric fractures | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Las fracturas trocantéreas con conminución posteromedial o pérdida de la integridad de la pared lateral se consideran inestables,1 y siguen siendo un desafío tanto para los cirujanos como para los pacientes con altas tasas de fracaso y deterioro funcional.2,3 Los implantes con un tornillo de tracción que permite la compresión de la fractura durante la curación parecen ser favorable en comparación con los dispositivos de ángulo fijo en las fracturas trocantéreas.4,5 Sin embargo, particularmente en patrones de fractura inestables, esto dará como resultado un hundimiento de la fractura hasta cierto punto. Se ha informado una correlación entre el acortamiento y la alteración de la marcha en pacientes con fracturas trocantéreas tratadas quirúrgicamente.3,6 En consecuencia, cualquier medida que pueda mejorar la curación de la fractura y reducir el desplazamiento secundario de la fractura sería beneficiosa.

Intentamos explorar si la placa estabilizadora trocantérea (TSP) reduciría el movimiento de la fractura posoperatoria en comparación con el tornillo deslizante de cadera (SHS) solo. La evidencia clínica que respalda el TSP es escasa.7 No se encontraron diferencias significativas entre el humo de tabaco ajeno con o sin TSP en el único ensayo controlado aleatorio (ECA) publicado.8 Aun así, el TSP se utiliza con frecuencia en varias partes del mundo.9 -12

Anteriormente se ha demostrado que el modo de falla de las fracturas trocantéreas es multidireccional,13,14 y a menudo incluye un desplazamiento secundario sustancial en la rotación. Si bien la evaluación y cuantificación de la rotación es difícil utilizando radiografías convencionales, el análisis radioestereométrico (RSA) realizado a lo largo del tiempo permite un análisis preciso del movimiento tanto en traslación como en rotación. Esto lo hace factible al comparar el curso de la curación, los modos de falla y las propiedades mecánicas de diferentes métodos de fijación o implantes15-17

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del TSP en un ECA que compara el desplazamiento secundario de la fractura, medido por RSA, en fracturas trocantéreas inestables (AO/OTA 31-A2)18 operadas con SHS con o sin una placa estabilizadora trocantérica adicional.

A pesar del respaldo científico clínico limitado, se ha recomendado una placa estabilizadora trocantérea (TSP) adicional cuando se tratan fracturas trocantéreas inestables con un tornillo deslizante de cadera (SHS). Nuestro objetivo era explorar si el TSP daría como resultado un menor movimiento posoperatorio de la fractura, en comparación con el SHS solo.

Conclusión
El TSP no influyó en el curso de la curación ni en el movimiento posoperatorio de la fractura en comparación con el SHS solo. Según nuestros resultados, no se puede recomendar el uso rutinario del TSP en fracturas trocantéricas AO/OTA 31-A2. En estudios biomecánicos se ha demostrado que el TSP aumenta la estabilidad en las construcciones de tornillos deslizantes de cadera en fracturas trocantéreas tanto inestables como intermediamente estables, pero la evidencia clínica es limitada. Este estudio no mostró ninguna ventaja del TSP en fracturas inestables (AO 31-A2) en pacientes de edad avanzada cuando se evaluó el movimiento de la fractura con análisis radioestereométrico.

Llevar el mensaje a casa
Sólo se encontraron diferencias menores, no significativas, en el movimiento posoperatorio de la fractura al comparar el tornillo deslizante de cadera con y sin una placa estabilizadora trocantérica (TSP) adicional en las fracturas AO/OTA 31-A2.

No benefit of the trochanteric stabilizing plate on loss of fracture reduction in AO/OTA 31-A2 trochanteric fractures – PubMed (nih.gov)

No benefit of the trochanteric stabilizing plate on loss of fracture reduction in AO/OTA 31-A2 trochanteric fractures – PMC (nih.gov)

No benefit of the trochanteric stabilizing plate on loss of fracture reduction in AO/OTA 31-A2 trochanteric fractures | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Alm CE, Karlsten A, Madsen JE, Nordsletten L, Brattgjerd JE, Pripp AH, Frihagen F, Rörhl SM. No benefit of the trochanteric stabilizing plate on loss of fracture reduction in AO/OTA 31-A2 trochanteric fractures. Bone Jt Open. 2024 Jan 19;5(1):37-45. doi: 10.1302/2633-1462.51.BJO-2023-0082.R1. PMID: 38240179; PMCID: PMC10797560.

Copyright © 2024 Frihagen et al.

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