Osteotomía alrededor de la dolorosa rodilla degenerativa en varo: un consenso formal de ESSKA de 2022
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Osteotomy around the painful degenerative varus knee: a 2022 ESSKA formal consensus | SpringerLink
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La osteotomía alrededor de la articulación de la rodilla goza de una identidad única en el arsenal del cirujano que trata enfermedades degenerativas. Mientras que muchos agentes farmacológicos, tratamientos biológicos e incluso la artroplastia de rodilla son el producto de avances tecnológicos de las últimas décadas, la práctica de la corrección de deformidades nos acompaña desde hace siglos [16]. Los principios de la osteotomía evolucionaron en tiempos de Hipócrates y más tarde con los practicantes de la osteoclasis en el siglo XVI [1]. La práctica más regular de la osteotomía siguió el trabajo pionero de Barton y MacEwan en el siglo XIX [9]. La corrección de deformidades para el tratamiento del dolor siguió naturalmente el éxito evidente de estos procedimientos anteriores y la descarga mecánica del compartimento osteoartrítico enfermo de una rodilla en presencia de deformidad se convirtió en un pilar fundamental para el manejo de la artritis de rodilla hasta la segunda mitad del siglo XX [5, 13]. Este tipo de tratamiento sigue una intuición terapéutica natural que consiste en enderezar la deformidad cuando dicha situación conduce a dificultades y dolor. La práctica de la osteotomía refleja verdaderamente la derivación de la palabra griega «orthopedie» del término griego «orthos» (que significa «correcto», «recto») en 1741 por Nicholas Andry, de donde nuestra especialidad obtiene su nombre [4]. Durante las últimas décadas del siglo pasado y en paralelo con el gran impacto que siguió a la exitosa introducción de la cirugía de reemplazo articular, hubo un paréntesis en la evolución de la osteotomía. Posteriormente, y con una creciente comprensión de que la artroplastia no era una panacea [2, 6], un renacimiento vibrante en la práctica de la osteotomía durante las últimas 2 décadas ha abarcado un mayor entendimiento y nuevas perspectivas que han fertilizado el desarrollo de aplicaciones cada vez más amplias. Es claro, según la trayectoria de la innovación y la adopción, que el poder definitivo de la osteotomía aún está por realizarse, con su papel en deformidades complejas, problemas de inestabilidad y tratamientos biológicos de rodilla esperando un desarrollo completo y una implementación en la práctica habitual. El comité de osteotomía de ESSKA es un cuerpo científico representativo para la práctica en todo el continente europeo. El comité identificó la necesidad de un consenso en junio de 2020 para guiar y fortalecer la amplia práctica de la osteotomía. Más específicamente, el objetivo clave era educar al cirujano de rodilla en su quehacer diario en el tema de la osteotomía para la rodilla varo degenerativa dolorosa. La importancia de este proyecto fue reconocida por ESSKA y se convirtió en un trabajo de consenso formal oficial dentro de la organización. Además, el proyecto se benefició debidamente de una considerable experiencia dentro del marco de ESSKA, siguiendo trabajos de consenso anteriores [3]. Este trabajo de consenso actual se presentará en un podio en el congreso de ESSKA en abril de 2022 y tendrá la oportunidad de ser publicado en KSSTA, así como la posibilidad de ser presentado en varios congresos europeos y globales. El deseo de consenso en torno al tema de la osteotomía surge de varios factores. Una buena instrucción médica y quirúrgica se beneficia de la estandarización basada en la medicina basada en la evidencia [7], que tiene el objetivo directo de mejorar los resultados. Es importante destacar que el objetivo debe ser la reproducibilidad de todos los aspectos de la práctica de la osteotomía en manos del cirujano «promedio» y no dirigirse a un grupo pequeño o selecto. ESSKA tiene en su núcleo el principio fundamental de educación y capacitación de los cirujanos. Idealmente, esto se logra a través de la ciencia y los resultados de dicho esfuerzo se propagan a través de las corrientes de aprendizaje disponibles a través de revistas científicas, congresos y en el mundo moderno, con una variedad de oportunidades de aprendizaje en línea, como webinars y transmisiones de video. Es evidente que en una subespecialidad como la osteotomía, donde la tecnología y el estudio científico eran limitados previamente, ha habido una explosión de nuevas ideas y aplicaciones en un período de tiempo relativamente corto. Esto, por supuesto, ha sido de gran beneficio en términos de oportunidades para los cirujanos experimentados que quizás se formaron en un mundo más rudimentario y crecieron con los avances después de haber aprendido los principios básicos hace 20 años o más. Un mundo progresivo como este, con tantas ideas nuevas y «embrionarias» evolucionando rápidamente, requiere cierta interpretación para el cirujano novato y aspirante a la osteotomía. Donde hay una buena ciencia sólida, hay menos problema para justificar un mensaje. Donde hay una gran cantidad de práctica con poca ciencia, un consenso formal puede tratar de destilar la experiencia y la opinión de la fraternidad de cirujanos osteotómicos expertos de alto volumen para llenar los vacíos en la información científica en beneficio del cirujano en formación. La misma realización de esta falta de ciencia que se hace evidente durante el proceso de consenso es un mandato para la subespecialidad de la osteotomía en general para investigar y producir investigaciones científicas que arrojen luz en áreas previamente no iluminadas. Esto debe ser visto como un estímulo para el establecimiento sólido de las mejores prácticas científicamente probadas. Además, se sigue que si bien la mayor cantidad de osteotomías para esta indicación se realiza únicamente en la tibia proximal, es imperativo entender que la deformidad en varo nunca debe considerarse como un problema que involucra exclusivamente la deformidad en la tibia proximal [10]. Lo mismo es cierto para la deformidad en valgo de la rodilla y el fémur distal. Las deformidades en varo y valgo en la rodilla deben ser sospechosas de tener deformidades por encima, por debajo, o incluso dentro de la propia articulación de la rodilla [11]. Por lo tanto, este no es un consenso limitado únicamente a la osteotomía tibial alta. La consideración de la osteotomía femoral distal o la cirugía de doble nivel y el efecto de la deformidad intraarticular son cruciales para nuestra comprensión y mensaje. Creemos que las emocionantes aplicaciones de la osteotomía en el trabajo avanzado de preservación articular, ya sea cirugía de alteración de la pendiente, osteotomía de derotación compleja o ajustes finamente ajustados en beneficio de los procedimientos biológicos, dependen fundamentalmente de principios básicos que deben ser aprendidos e incorporados. Este consenso tiene como objetivo recopilar y promover el mensaje más claro disponible actualmente a partir del trabajo científico y la opinión de expertos. En áreas de duda donde falta una orientación científica sólida, nuestro objetivo es proporcionar orientación y capacitación seguras basadas en la experiencia al cirujano en formación. Este consenso de ESSKA tiene como objetivo responder a las preguntas que proporcionarán una plataforma educativa para el aprendiz. Al tratar la enfermedad degenerativa de las articulaciones y en el contexto de lo que algunos han llamado un «vacío en el tratamiento» [8], nos preguntamos si la práctica actual de la osteotomía puede manejar variables como la edad, el género y otras enfermedades en los compartimentos «otros» (en el contexto de la rodilla degenerativa en varo) donde la artroplastia es inapropiada o una opción menos atractiva. La asombrosa comprensión histórica del alineamiento demostrada por Mikulicz [12] y el trabajo seminal de Dror Paley [14] en la corrección de deformidades aún nos deja con preguntas significativas para la práctica actual. ¿Dónde debería posicionarse el eje de carga después de la osteotomía y cuándo se debe considerar una osteotomía de doble nivel? El rango de información actual sobre estrategia quirúrgica puede parecer algo desconcertante para un recién llegado. Por lo tanto, formulamos preguntas clave sobre el punto de bisagra, la osteotomía biplanar y si una osteotomía de cuña abierta debería ser injertada con hueso. La controversia en torno a la rehabilitación de los pacientes sometidos a osteotomía generó preguntas sobre el momento de la carga de peso después de la cirugía y qué consejos dar a un paciente sobre el regreso al trabajo o a las actividades deportivas. La evolución de la osteotomía en las últimas décadas ha visto una disminución en la tasa de complicaciones graves [15]. Sin embargo, a pesar de esto, un aumento en el escrutinio profesional y en las expectativas de los pacientes en la actualidad genera una demanda de mayor claridad en torno al tema de las complicaciones. Preguntamos, «¿qué es una complicación?» y «¿debería retirarse la placa de osteotomía?» después de que haya ocurrido la cicatrización. Nos centramos en desafíos específicos como cómo tratar las fracturas de bisagra y preguntamos si es posible estandarizar los tratamientos para complicaciones como infección y falta de consolidación. Este consenso de ESSKA fue concebido pensando en el cirujano de osteotomía de la vida cotidiana al tratar la indicación más común para la osteotomía alrededor de la rodilla. Es una guía para la práctica europea y tiene las calificaciones específicas y luego la revisión por pares de expertos con sede en Europa. Ha intentado proporcionar una respuesta equilibrada ajustada a los requisitos y restricciones de recursos en el continente europeo. La mayor parte de su contenido se puede aplicar a la práctica mundial de osteotomía donde existan las indicaciones y los recursos. Difiere en cierta medida de un consenso del Reino Unido publicado recientemente [17] en el que se ha utilizado una metodología alternativa. El consenso del Reino Unido abarca una gama más amplia de indicaciones para la osteotomía e incluye situaciones más complejas y desafiantes, mientras que el consenso de ESSKA se centra específicamente en la osteoartritis medial en varo en un análisis detallado. Se espera que estos trabajos convivan para complementarse mutuamente al enviar un mensaje instructivo. Se prevé que se ha proporcionado una orientación sólida para complementar la enseñanza, la literatura y los ejemplos que se enseñan en el quirófano o en el laboratorio cadavérico. Sin embargo, la orientación de ninguna manera es exhaustiva y habrá brechas obvias donde no se pudo alcanzar un consenso. Donde el consenso no cubra una pregunta y la ciencia más contemporánea no pueda proporcionar una respuesta, recomendamos encarecidamente al lector que consulte con sus expertos regionales o nacionales o incluso con los miembros del comité de osteotomía de ESSKA.
Osteotomy around the painful degenerative varus knee: a 2022 ESSKA formal consensus | SpringerLink
Dawson MJ, Ollivier M, Menetrey J, Beaufils P. Osteotomy around the painful degenerative varus knee: a 2022 ESSKA formal consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023 Aug;31(8):3041-3043. doi: 10.1007/s00167-022-07024-0. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35697873.
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