Los riesgos del screening preventivo

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Victor Manchego

20 FEB 12 | ¿Cuánto merecen tenerse en cuenta sus efectos nocivos? Los riesgos del screening preventivo ¿Cómo equilibrar los riesgos potenciales con los beneficios potenciales? Dres. Steven H. Woolf, Russell Harris JAMA, February 8, 2012—Vol 307, No. 6 565

Nuevo interés sobre una antigua preocupación Los americanos están entusiasmados con el cribado, especialmente, el cribado del cáncer. ¿Qué es lo podría estar en contra del cribado, especialmente si puede detectar precozmente una afección que ponga en peligro la vida? Los estudios de investigación muestran que la detección precoz del cáncer de mama, colorrectal y otros tipos de cáncer puede reducir la mortalidad específica por cada causa, y lo mismo podría aplicarse a otras condiciones. Posiblemente con poco para perder y mucho para ganar a partir de la detección precoz, ¿por qué hay oposición al cribado, a menos que se refiera al costo? ¿Se pierden vidas para ahorrar dinero? Pero rara vez los costos son la razón de que las guías pongan límites al cribado. La mayoría de las controversias sobre la detección activa gira alrededor de cómo equilibrar los riesgos potenciales con los beneficios potenciales. Los riesgos de los programas de detección son reales; la carga de estos riesgos se puede discutir, pero su existencia no. El cribado puede producir complicaciones iatrogénicas (por ej., la perforación de la colonoscopia), ansiedad por los resultados anormales, y una cascada de pruebas de seguimiento y tratamientos. El cribado también puede precipitar un sobrediagnóstico con estudios y tratamientos de la condición calificada como enfermedad, pero representan una amenaza menor para la salud de los pacientes. Las preocupaciones sobre los efectos nocivos del cribado pueden parecer exageradas sin un examen más detenido. Por ejemplo, si una prueba con 90% de sensibilidad y 96% de especificidad (mejor que la mayoría de las pruebas de detección) se utiliza para detectar una enfermedad con una prevalencia del 0,6% (típico de algunos tipos de cáncer), el 88% de los resultados anormales será erróneo; por cada 1.000 pacientes examinados, solo 6 tendrán la condición y 40 tendrán resultados positivos falsos. Esta relación puede ser aceptable si los beneficios obtenidos para los 6 pacientes con enfermedad verdadera superan los riesgos sufridos por los 1.000 pacientes sometidos a los estudios de detección, pero ¿porqué se haría el cribado si hay poca evidencia de que la detección temprana mejora el pronóstico? Si solo 1 o 2 de los 6 pacientes obtienen un beneficio, ¿es ético someter a los estudios de detección a toda la población? La preocupación por el sobrediagnóstico está justificada: según algunas estimaciones, el sobrediagnóstico representa el 15% al 25% de los cánceres de pulmón detectados por el cribado y potencialmente más para los cánceres de próstata y mama. Si los riesgos son lo suficientemente importantes como para limitar la selección ha sido un encarnizado debate a lo argo de las décadas. En la década de 1980, los grupos más cautelosos - sobre todo la US Preventive Services Task Force (USPSTF) - rompieron bruscamente con los que apoyan los estudios de detección. Los escépticos argumentaron que los riesgos potenciales hacen que la recomendación del cribado no sea ética cuando no se cuenta con evidencia científica significativa de los beneficios (por ej., menor morbilidad/mortalidad). Los que están a favor (American Cancer Society, American Collage of Radiology) rechazaron  las inquietudes y advierten que la espera hasta obtener evidencia definitiva puede causar riesgos y finalmente costar vidas. En la década de 1990, las partes enfrentadas encontraron un término medio ya que las diferencias que ambas tienen respeto por la ciencia y los riesgos se hicieron más intensas. En 1992, sobre la base de la creciente evidencia acerca de los beneficios, la USPSTF depuso su escepticismo inicial y aprobó la realización del examen fecal y la sigmoidoscopia para la detección del cáncer colorrectal. En los años 2000 y 2001, respectivamente, la American Urological Association y la American Cancer Society recomendaron que antes de someterse al análisis del antígeno prostático específico (PSA), los hombres reciban información acerca de los riesgos. En 2002, la USPSTF añadió la colonoscopia como una opción de selección y abandonó su oposición a la mamografía para las mujeres ≥ 40 años. Sin embargo, una advertencia en gran parte ignorada en las recomendaciones para la mamografía de detección de 2002 revelaba que la preocupación por los riesgos seguía vigente: "La edad precisa en que los beneficios de la mamografía de detección justifica los riesgos potenciales es una cuestión subjetiva y deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente. Los médicos deberían informar a las mujeres acerca de los posibles beneficios… los riesgos potenciales … y las limitaciones ...que aplican a las mujeres de su edad." En 2008, la aparente aceptación en las guías comenzó a desentrañarse. Dos pruebas de detección del cáncer colorrectal para las que el USPSTF no halló evidencia - el análisis de ADN fecal y la colonografía tomográfica computarizada - fueron aprobadas por laAmerican Cancer Society y las sociedades de especialidades médicas. En 2009, la USPSTF emitió una recomendación polémica contra la mamografía de "rutina" en las mujeres de 40 a 49 años. Ampliando su advertencia inicial, la USPSTF instó a las mujeres de este grupo de edad a informarse antes de decidir la realización del estudio, para que puedan sopesar los beneficios específicos y los riesgos en su contexto clínico. "En 2011, las dudas acerca de los riesgos conocidos y los beneficios potenciales llevaron a la USPSTF a hacer circular un proyecto de recomendación en contra de la realización del PSA para el cribado del cáncer de próstata. No solo la USPSTF expresó su preocupación acerca de los riesgos. En 2009, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó posponer el test de Papanicolaou hasta los 21 años y repetirlo como prueba de detección cada 1 a 2 años. En octubre de 2011, la American Cancer Society y dos sociedades de anatomía patológica recomendaron que las mujeres redujeran el número de pruebas de Papanicolaou a lo largo de su vida para garantizar que “reciban los beneficios de la prueba minimizando al mismo tiempo los riesgos.” En noviembre de 2011, la American Cancer Society se opuso a la USPSTF en cuanto al reparo en la realización del cribado con PSA. En diciembre de 2011, la American Cancer Society publicó nuevos métodos para el desarrollo de las guías de cribado, incluyendo una descripción clara de los riesgos. El debate sobre el sobrediagnóstico se ha difundido a través de las revistas médicas, los libros de texto y los trabajos científicos. ¿Cuánto merecen tenerse en cuenta los efectos nocivos del cribado? A pesar de que este ritmo va en aumento, algunas organizaciones y muchos pacientes siguen sin preocuparse por los riesgos del cribado. La siguiente pregunta sigue vigente: ¿Cuánto merecen tenerse en cuenta los efectos nocivos del cribado? Los paneles de las guías necesariamente participan en el ejercicio subjetivo de decidir por la población si el peso de los riesgos es importante o trivial, pero los individuos pueden tener diferentes juicios. Idealmente, cuando los puntos de vista difieren considerablemente sobre el equilibrio entre los riesgos y los beneficios, esos paneles deberían abstenerse de hacer recomendaciones generales y promover la información, o compartir la toma de decisiones. Este enfoque pone a los pacientes frente al hecho y les permite tomar sus propias decisiones sobre la base de los valores y circunstancias personales. Este enfoque, sin embargo, conlleva sus propios problemas. Los grupos especializados pueden debatir sobre los “hechos”; para los médicos puede ser difícil comunicar los conceptos científicos y para los pacientes comprenderlos; algunos pacientes son recatados y quieren que el médico decida; los médicos pueden carecer de tiempo; de reembolso, o de la motivación para participar en discusiones largas, y las actitudes sociales y las presiones médico-legales pueden influir en la decisión. Sopesar los beneficios y los riesgos puede incluso ser irrelevante para el proceso cognitivo por el cual los pacientes toman sus decisiones; las normas sociales, los miedos, la intuición, o el consejo de personas de confianza pueden anular su preocupación por los riesgos. Por otra parte, como la USPSTF aprendió de la controversia sobre la mamografía en 2009 y recomendó que los médicos abandonen el estudio de cribado para fomentar la toma de decisiones individual, es fácil malinterpretar que esa recomendación era “en contra” del cribado. No es posible predecir si el mayor conocimiento de los riesgos aplaca el entusiasmo de los pacientes para las pruebas de detección dudosas. En la realidad, intervendrán las limitaciones de recursos: las prácticas de cribado dispendiosas estarán cada vez más fuera del alcance de una sociedad que lucha con una escalada de los costos de atención de la salud. Sin embargo, la primera inquietud de la sociedad debe ser la confirmación de que el cribado es una buena red de salud pública. Esto requiere que la consideración de los riesgos sea independiente de los costos. Hasta que la realidad de los riesgos se haga más palpable para los médicos y el público, los reparos sobre la seguridad de las poblaciones examinadas continuarán siendo confundidos con la prudencia. Referencias 1. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ Jr, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA. 2004;291(1):71-78. 2. Bach PB. Reduced lung-cancer mortality with CT screening. 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