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Artroplastia total de rodilla en el anciano

septiembre 20, 2024 por admin

La artroplastia total de rodilla (ATR) representa un avance significativo en el tratamiento de la artrosis de rodilla grado III en pacientes ancianos, ofreciendo una mejora considerable en la calidad de vida mediante la reducción del dolor y la restauración de la movilidad. Este procedimiento quirúrgico, que consiste en la sustitución de las superficies articulares de la rodilla por implantes diseñados para simular la mecánica natural de la articulación, ha demostrado ser una solución efectiva para aquellos pacientes que no han respondido a tratamientos conservadores. Los estudios indican que los resultados de la ATR son generalmente muy satisfactorios, eliminando o aliviando el dolor preoperatorio y mejorando la función y la calidad de vida del paciente durante un período considerable de tiempo.

La selección adecuada de los pacientes y la realización de una técnica quirúrgica meticulosa son factores cruciales para el éxito de la ATR. Los sistemas de baja fricción, las plataformas móviles, los sistemas no cementados y la sustitución rotuliana y del ligamento cruzado posterior son aspectos que aún requieren de estudios a más largo plazo para resolver las controversias actuales. Además, la fisioterapia juega un papel esencial en el proceso de rehabilitación postoperatoria, ayudando a los pacientes a recuperar la funcionalidad y a maximizar los beneficios de la cirugía.

La prevalencia de la artrosis de rodilla es un problema importante de salud pública, especialmente en el sexo femenino y en personas obesas, con una incidencia que aumenta con la edad. La artrosis puede afectar tanto la articulación femoropatelar como la femorotibial, y sus manifestaciones clínicas varían según el estadio evolutivo y la localización. Los síntomas típicos incluyen dolor intermitente relacionado con la actividad articular, especialmente durante los movimientos en carga, y pueden progresar hasta limitar significativamente la flexoextensión de la rodilla y causar deformidades.

Paciente masculino de 79 años con artrosis grado III en el compartimiento medial de la rodilla izquierda, cuyo tratamiento evoluciono hasta una artroplastia de rodilla

En España, el número de prótesis de rodilla implantadas ha aumentado notablemente, reflejando la creciente necesidad de abordar esta condición. Entre 1995 y 2000, el número de prótesis primarias y de revisión de rodilla se duplicó, lo que subraya la importancia de la ATR como tratamiento para la artrosis severa de rodilla. La artroplastia total de rodilla no solo es una intervención quirúrgica ampliamente utilizada en la práctica clínica, sino también una técnica eficaz y segura que permite aliviar el dolor, mejorar la movilidad y restablecer la funcionalidad de la articulación afectada.

Es importante destacar que la osteoartrosis es la principal causa de necesidad de ATR, afectando hasta al 60% de la población mayor de 60 años. El dolor y la limitación funcional generados por esta patología influyen negativamente en la calidad de vida de los pacientes con casos severos, haciendo de la ATR una opción valiosa para su manejo. Los tratamientos con ATR en pacientes mayores de 60 años deben ser seleccionados cuidadosamente, considerando el impacto en la salud y el contexto regional o local en el ámbito de su aplicación.

En conclusión, la artroplastia total de rodilla es una intervención que ha demostrado ser de gran valor para los pacientes ancianos con artrosis de rodilla grado III, proporcionando alivio del dolor y mejora de la movilidad. Sin embargo, es esencial una evaluación cuidadosa del paciente, una técnica quirúrgica precisa y un seguimiento postoperatorio adecuado, incluyendo la rehabilitación, para asegurar los mejores resultados posibles. La investigación continua y los estudios a largo plazo seguirán siendo fundamentales para optimizar los resultados y las técnicas utilizadas en la ATR.

 https://www.drapastelin-ortopediaytrauma.mx/artroscopia/resultados-del-cartilago-articular-juvenil-particulado-y-asociacion-con-el-relleno-de-defectos-en-pacientes-con-lesiones-condrales-rotulianas-de-espesor-total/

Resultados del cartílago articular juvenil particulado y asociación con el relleno de defectos en pacientes con lesiones condrales rotulianas de espesor total

septiembre 19, 2024 por admin

Esta revisión retrospectiva de pacientes tratados con cartílago articular juvenil particulado para lesiones de cartílago rotuliano de espesor total demuestra mejoras significativas en la PROM independientemente del porcentaje de relleno de defectos.

Outcomes of Particulated Juvenile Articular Cartilage and Association With Defect Fill in Patients With Full-Thickness Patellar Chondral Lesions – William A. Marmor, Elizabeth R. Dennis, Stephanie S. Buza, Simone Gruber, Bennett E. Propp, Alissa J. Burge, Joseph T. Nguyen, Beth E. Shubin Stein, 2024 (sagepub.com)

Introducción

Los defectos condrales rotulianos son una fuente importante de morbilidad de la rodilla que pueden plantear desafíos únicos durante la intervención quirúrgica. Las lesiones del cartílago de la articulación patelofemoral pueden estar asociadas con un traumatismo de reentrada después de una luxación rotuliana o una carga excesiva debido a una mala alineación o mal seguimiento.7,15,31 La inestabilidad rotuliana recurrente está asociada con altas tasas de lesión del cartílago rotuliano, y algunos estudios señalan que >50 % de los pacientes presentan lesiones de alto grado.17,30 Los defectos del cartílago rotuliano son inherentemente difíciles de tratar debido a la superficie relativamente gruesa y contorneada del cartílago rotuliano, el hueso subcortical de alta densidad y las altas fuerzas de corte y compresión. 27 Se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas de restauración del cartílago, incluida la estimulación de la médula ósea, la transferencia osteocondral de autoinjerto y aloinjerto y los tratamientos basados ​​en células. 11

El cartílago articular juvenil particulado (PJAC) (DeNovo Natural Tissue; Zimmer Biomet) es un enfoque de restauración de aloinjerto basado en células para defectos de cartílago contenidos de la rótula con hueso subcondral asociado sano. El sustrato del injerto consiste en cartílago vivo triturado de donantes jóvenes. A diferencia de los métodos basados ​​en células, como el implante de condrocitos autólogos inducidos por matriz (MACI), el PJAC es una técnica de una sola etapa, que potencialmente agrega el beneficio de una menor morbilidad y costo. 24 Varios estudios han informado resultados prometedores en los resultados de los pacientes a corto plazo.5,37,38 También se han informado altas tasas de llenado y evidencia de injertos maduros con cartílago de tipo hialino.14,18,38 Un estudio previo de esta institución que analizó imágenes por resonancia magnética (IRM) posoperatorias después del implante de PJAC encontró un llenado de cartílago de moderado a bueno a los 6, 12 y 24 meses posoperatorios. Hasta la fecha, hay datos limitados disponibles sobre la asociación entre los resultados radiográficos y funcionales después del tratamiento de defectos del cartílago rotuliano con PJAC.

Este estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre el relleno del defecto del cartílago rotuliano y las medidas de resultados informadas por el paciente (PROM) en pacientes tratados con PJAC para defectos sintomáticos de espesor total del cartílago rotuliano. Planteamos la hipótesis de que los pacientes con un mayor relleno del defecto informarían mejores resultados subjetivos que aquellos con un relleno subóptimo.

Resumen

Antecedentes: Los procedimientos de restauración del cartílago para los defectos del cartílago rotuliano han producido resultados inconsistentes y el manejo óptimo sigue siendo controvertido. El tejido de aloinjerto de cartílago articular juvenil particulado (PJAC) es una opción de tratamiento cada vez más utilizada para los defectos condrales, y estudios previos demostraron resultados favorables a corto plazo para los defectos condrales rotulianos.

Objetivo:

Identificar si existe una asociación entre el relleno del defecto en la resonancia magnética (MRI) con los resultados funcionales en pacientes con lesiones de cartílago rotuliano de espesor total tratados con PJAC.

Conclusión

Este estudio encontró mejoras significativas en los resultados clínicos subjetivos en pacientes sometidos a PJAC por defectos de cartílago rotuliano de espesor completo en el seguimiento de 1 y 2 años. Los hallazgos de la RMN demostraron que el relleno del defecto del cartílago de > 66% se logra a los 3 meses. Además, las PROM no se asociaron significativamente con el porcentaje de relleno del defecto en el seguimiento a corto plazo en nuestra muestra de pacientes que se sometieron a procedimientos concomitantes de inestabilidad rotuliana. En el seguimiento a corto plazo, los resultados clínicos son difíciles de asociar con el relleno del cartílago, probablemente debido a la intervención beneficiosa de los procedimientos concomitantes. Se necesitan estudios futuros con seguimiento a largo plazo y cohortes más grandes para determinar los resultados en puntos temporales de mediano y largo plazo y detectar la posible asociación entre el relleno de la RMN y los resultados subjetivos.

Outcomes of Particulated Juvenile Articular Cartilage and Association With Defect Fill in Patients With Full-Thickness Patellar Chondral Lesions – PubMed (nih.gov)

Outcomes of Particulated Juvenile Articular Cartilage and Association With Defect Fill in Patients With Full-Thickness Patellar Chondral Lesions – PMC (nih.gov)

Outcomes of Particulated Juvenile Articular Cartilage and Association With Defect Fill in Patients With Full-Thickness Patellar Chondral Lesions – William A. Marmor, Elizabeth R. Dennis, Stephanie S. Buza, Simone Gruber, Bennett E. Propp, Alissa J. Burge, Joseph T. Nguyen, Beth E. Shubin Stein, 2024 (sagepub.com)

Marmor WA, Dennis ER, Buza SS, Gruber S, Propp BE, Burge AJ, Nguyen JT, Shubin Stein BE. Outcomes of Particulated Juvenile Articular Cartilage and Association With Defect Fill in Patients With Full-Thickness Patellar Chondral Lesions. Orthop J Sports Med. 2024 Jun 24;12(6):23259671241249121. doi: 10.1177/23259671241249121. PMID: 39045351; PMCID: PMC11265243.

Copyright © The Author(s) 2024

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 https://www.traumaysiniestros.com.mx/academia/tornillos-acetabulares-con-refuerzo-de-cemento-para-defectos-de-la-meseta-tibial-en-la-implantacion-de-un-espaciador-dinamico-un-caso-de-artritis-septica-de-rodilla-nativa-recalcitrante/

Tornillos acetabulares con refuerzo de cemento para defectos de la meseta tibial en la implantación de un espaciador dinámico: un caso de artritis séptica de rodilla nativa recalcitrante

septiembre 19, 2024 por admin

Arthroplasty Today
Artroplastia hoy
@ArthroToday
Este artículo sobre técnicas quirúrgicas de @IcahnMountSinai
ortho describe el uso de tornillos y cemento para un defecto grave de la tibia proximal en el contexto de una infección articular protésica causada por hongos.
@PaulosMengsteab, @LockeAuston, @SChipknee, @mike_miranda4

Acetabular Screws With Cement Augment for Tibial Plateau Defects in Dynamic Spacer Implantation: A Case of Recalcitrant Native Knee Septic Arthritis – Arthroplasty Today

Resumen

El tratamiento de los defectos óseos tibiales en el contexto de la artritis de rodilla nativa recalcitrante presenta un problema biomecánico desafiante para los cirujanos ortopédicos. Un espaciador antibiótico dinámico ofrece una solución eficaz para preservar la función del paciente y controlar la infección. Sin embargo, la pérdida ósea grave puede comprometer la fijación del espaciador dinámico. Describimos la aplicación de tornillos acetabulares como barra de refuerzo en un caso de un defecto tipo 3 del Anderson Orthopaedic Research Institute de la meseta tibial medial. Además, describimos un método sencillo para fabricar el componente del vástago tibial para garantizar un ajuste óptimo dentro del canal intramedular. El seguimiento a corto plazo (8 meses) indica una fijación exitosa del componente tibial, ausencia de dolor de rodilla y un rango de movimiento de rodilla de hasta 100 grados.

Introducción

El tratamiento de defectos graves de la meseta tibial en la artritis séptica de rodilla nativa recalcitrante o la artroplastia total de rodilla de revisión (ATR) es un problema biomecánico desafiante. Las soluciones quirúrgicas actuales se guían por la clasificación del Instituto de Investigación Ortopédica Anderson (AORI) para defectos óseos en ATR. [1] Desde entonces, se han propuesto modificaciones a la clasificación AORI para dar cuenta de los defectos de la meseta tibial contenidos y no contenidos. [2] Las opciones de manejo quirúrgico incluyen la restauración ósea mediante injerto óseo impactado y aloinjertos o reemplazo mediante técnicas como aumento de cemento con o sin tornillos, aumentos de metal y manguitos de tantalio poroso, entre otros. [[3], [4], [5], [6], [7]] Estos métodos varían en ventajas y desventajas, y las elecciones están influenciadas por el tipo de defecto, el costo y la experiencia del cirujano.

Existe menos literatura sobre el manejo de defectos óseos con espaciadores dinámicos en comparación con los espaciadores estáticos, que se emplean tradicionalmente para garantizar la estabilidad en casos de defectos significativos. Sin embargo, la evidencia no favorece a los espaciadores estáticos sobre los dinámicos en cuanto a eficacia. Además, los espaciadores dinámicos pueden ser preferibles en función de factores específicos del paciente. El tratamiento recomendado para defectos de meseta tibial AORI tipo 3 en la revisión de artroplastia total de rodilla implica un aloinjerto estructural grande o un espaciador tibial personalizado acompañado de un vástago de relleno del canal para la estabilidad rotacional.

En este caso, adoptamos un enfoque integrado, utilizando un espaciador dinámico cementado con antibióticos para controlar la infección y mantener la estabilidad. Detallamos la creación de un espaciador tibial personalizado utilizando aumento de cemento y tornillos acetabulares como barra de refuerzo. Además, presentamos una técnica sencilla para fabricar la quilla del vástago tibial, que ofrece rentabilidad y simplicidad quirúrgica al tiempo que garantiza una fijación adecuada del espaciador dinámico en un defecto tibial AORI tipo 3.

Discusión
El tratamiento de infecciones articulares con espaciadores antibióticos en el contexto de grandes defectos óseos es un problema complejo para los cirujanos ortopédicos. El objetivo es erradicar la infección y reconstruir la integridad, al tiempo que se proporciona al paciente una buena función a corto plazo. Por lo tanto, un impulso reciente ha sido utilizar espaciadores dinámicos en lugar de espaciadores estáticos. Nuestra técnica refleja estas consideraciones, abordando un defecto de meseta tibial no contenido con un espaciador articulado dinámico para tratar la artritis séptica de rodilla recalcitrante.
Recientemente, la literatura ha demostrado que los espaciadores dinámicos funcionan de manera similar a los espaciadores estáticos, con el beneficio adicional de aumentar la función del paciente. Tao et al. realizaron un metanálisis que comparó los resultados de los espaciadores dinámicos y estáticos para el tratamiento de infecciones después de una artroplastia total de rodilla. [8] Encontraron que los espaciadores dinámicos habían mejorado significativamente las puntuaciones de la Knee Society y las puntuaciones funcionales en comparación con los espaciadores estáticos. Además, no se encontraron diferencias en la tasa de control de infecciones. Una cohorte reciente no encontró diferencias en la erradicación de infecciones, los resultados mecánicos o las tasas de reoperación. [9] Estos estudios respaldan aún más el uso de espaciadores dinámicos. Por el contrario, los espaciadores estáticos se utilizan ahora para casos de inestabilidad ligamentosa, mecanismo extensor insuficiente, pérdida ósea masiva o una envoltura de tejido blando suprayacente comprometida. [10]
Aunque nuestro paciente tenía un defecto de tipo 3 de AORI en la meseta tibial, decidimos proceder con un espaciador dinámico para aumentar la función y la comodidad del paciente a corto plazo en el contexto de su linfoma activo con metástasis en el cerebro. Dado el defecto óseo del paciente, se tuvo en cuenta cuidadosamente la técnica de reconstrucción para garantizar que se proporcionara un soporte adecuado del espaciador. Además, se consideró la pérdida del módulo de compresión del polimetilmetacrilato (PMMA) debido a la carga de antibióticos. [11] Por lo tanto, decidimos utilizar el aumento de cemento del defecto con tornillos acetabulares para mejorar la integridad de la reparación del espaciador dinámico.
Se utilizaron tornillos acetabulares para reforzar la bandeja tibial, el cemento y el hueso, mejorando la durabilidad y la estabilidad biomecánica de la construcción. Dadas las comorbilidades significativas del paciente y el extenso defecto óseo, se prefirieron los tornillos acetabulares a opciones menos costosas, como los tornillos para fragmentos pequeños de 3,5 mm, debido a sus propiedades mecánicas superiores y su integridad estructural.
El diseño de rosca único de los tornillos acetabulares aumentó el área de superficie, mejorando la adhesión entre el cemento y la construcción de la bandeja tibial y el tornillo. Su diámetro más grande y diseño especializado proporcionaron un mejor agarre y una distribución optimizada de la carga en la meseta tibial comprometida, esencial para mantener la integridad estructural y la longevidad del espaciador dinámico en este entorno clínico complejo. Otra ventaja de la barra de refuerzo es que aumenta la resistencia a la tracción del cemento de PMMA, que tiene una resistencia a la tracción más débil que su resistencia a la compresión. [12] Un estudio de Randall et al. examinó la durabilidad del aumento de PMMA para un defecto tibial no contenido con o sin pasadores de Steinmann roscados (barra de refuerzo). [13] Su estudio encontró que el PMMA con barra de refuerzo había mejorado la unión con el hueso nativo, aumentado la resistencia (fuerza hasta el fallo) y aumentado la durabilidad (ciclos hasta el fallo). [13] Varios otros estudios han encontrado resultados similares, [14–16] apoyando nuestro uso de barras de refuerzo para defectos tibiales de tipo 3 de AORI en la reconstrucción articular.
No hay consenso sobre cómo tratar los defectos no contenidos de la meseta tibial en la reconstrucción articular. Se han descrito varios métodos, que van desde el aumento de cemento con o sin tornillos, injerto óseo, aumentos metálicos rectangulares modulares, aumentos de cuña acetabular o componentes diseñados a medida. [2,6,17,18] Un estudio retrospectivo reciente de Johnson et al. revisó pacientes que se sometieron a una artroplastia total de rodilla de revisión en 2 etapas por infecciones periprotésicas profundas, incluidos 4 casos de pérdida ósea tibial de tipo 3 tratados con un espaciador dinámico sin fallas del implante. [19] Por último, los autores reconocen que si bien el inserto PS de la construcción actual estaba equilibrado y se consideró apropiado, un inserto de polietileno condilar restringido estilo rodilla podría haber sido apropiado para ofrecer soporte adicional en este caso de pérdida ósea extensa e inestabilidad. Aunque el periodo de seguimiento de nuestro paciente es limitado, su evolución postoperatoria ha sido satisfactoria, con una posición estable del implante durante casi 1 año.

Este artículo presenta una técnica para abordar la pérdida ósea tibial tipo 3 durante la implantación de un espaciador dinámico. Al perforar tornillos acetabulares en el componente de la bandeja tibial para la barra de refuerzo durante el aumento con cemento, proponemos un método sencillo para mejorar la integridad mecánica de la estructura. Este abordaje no solo es rentable, sino que también simplifica el proceso quirúrgico.

Acetabular Screws With Cement Augment for Tibial Plateau Defects in Dynamic Spacer Implantation: A Case of Recalcitrant Native Knee Septic Arthritis – PubMed (nih.gov)

Acetabular Screws With Cement Augment for Tibial Plateau Defects in Dynamic Spacer Implantation: A Case of Recalcitrant Native Knee Septic Arthritis – PMC (nih.gov)

Acetabular Screws With Cement Augment for Tibial Plateau Defects in Dynamic Spacer Implantation: A Case of Recalcitrant Native Knee Septic Arthritis – Arthroplasty Today

Mengsteab PY, Corvi JJ, Locke AR, Rhee HS, Hayden BL. Acetabular Screws With Cement Augment for Tibial Plateau Defects in Dynamic Spacer Implantation: A Case of Recalcitrant Native Knee Septic Arthritis. Arthroplast Today. 2024 Jun 17;28:101437. doi: 10.1016/j.artd.2024.101437. PMID: 38983941; PMCID: PMC11231523.

Copyright © 2024 The Authors

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Medicina regenerativa para la osteonecrosis de la cabeza femoral. Presente y futuro

septiembre 18, 2024 por admin

presente y futuro

• – **Osteonecrosis de la cabeza femoral (ONFH)**: Es una enfermedad donde la obstrucción del suministro de sangre causa la muerte de osteocitos, llevando a microfracturas y colapso estructural.
• – **Terapias regenerativas**: Se utilizan terapias celulares como la concentración de aspirado de médula ósea (BMAC) y células madre mesenquimales (MSCs) para regenerar el hueso en ONFH.
• – **Resultados y estudios**: Los resultados de estas terapias son variados, con algunos estudios mostrando mejoras y otros sin diferencias significativas.
• – **Seguridad y eficacia**: Aunque las terapias celulares muestran potencial, se necesitan más estudios controlados y de largo plazo para confirmar su seguridad y eficacia.

‘Una de las excepciones notables al paradigma de la autorreparación ósea es la osteonecrosis de la cabeza femoral. En esta enfermedad, la obstrucción del suministro de sangre y el aumento de la presión intraósea en la cabeza femoral provocan posteriormente la muerte de los osteocitos’.

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

La medicina regenerativa para la osteonecrosis de la cabeza femoral representa un campo prometedor y en constante evolución. Esta condición, caracterizada por la muerte de las células óseas debido a la falta de flujo sanguíneo, puede llevar a la deformidad y el colapso de la cabeza femoral, resultando en dolor y disfunción articular. Los tratamientos regenerativos buscan restaurar la viabilidad del hueso afectado y promover su reparación y regeneración. Las terapias con células madre son particularmente destacadas en este ámbito, ya que ofrecen la capacidad de diferenciarse en osteoblastos, las células encargadas de formar el tejido óseo. Además, se investiga la aplicación de factores de crecimiento y biomateriales que puedan favorecer un ambiente propicio para la regeneración ósea. Aunque los resultados clínicos son prometedores, aún se requiere de más investigación para establecer protocolos estandarizados y determinar la eficacia a largo plazo de estas terapias.

Una de las excepciones notables al paradigma de la autocuración ósea es la osteonecrosis de la cabeza femoral (ONFH). En esta enfermedad, la obstrucción del suministro de sangre y el aumento de la presión intraósea en la cabeza femoral provocan posteriormente la muerte de los osteocitos. El hueso necrótico no puede repararse continuamente por sí mismo y, en consecuencia, las microfracturas se acumulan y progresan hasta el colapso estructural.1 La alta incidencia de ONFH en pacientes jóvenes (de 20 a 40 años), en particular, crea importantes dilemas de tratamiento.2 Si bien los buenos resultados inmediatos de la artroplastia son atractivos tanto para los pacientes como para los cirujanos, las altas probabilidades de fracaso en la larga vida restante justifican los intentos de preservar la cabeza femoral. Por lo tanto, la medicina regenerativa para la regeneración ósea encuentra un buen nicho en el tratamiento de la ONFH.3 Teniendo en cuenta que la patogenia de la ONFH está relacionada con la muerte celular, la reposición de células que pueden producir hueso o vasculatura in situ es un concepto atractivo. El procedimiento de descompresión central, en el que se extrae parte de un hueso necrótico para aliviar el dolor y posiblemente curar la enfermedad, ofrece circunstancias únicas para agregar terapia celular al procedimiento con una morbilidad adicional mínima. Además de la terapia basada en células, se pueden emplear terapias no celulares que incluyen factores de crecimiento, exosomas y terapia génica para regenerar el hueso en la ONFH.

Células utilizadas para el tratamiento regenerativo

La aplicación prototipo de una terapia celular en la ONFH es la inyección de concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC) en la cavidad creada por la descompresión central, con la idea de que estas células puedan restaurar el hueso trabecular en la cabeza femoral necrótica.3-5 Varios grupos han informado resultados alentadores.4-8 Sin embargo, otros grupos no han encontrado diferencias notables entre los pacientes tratados y los pacientes de control.9,10 En general, el valor de la mayoría de los estudios es bastante limitado debido al bajo número de pacientes y los breves períodos de seguimiento. Un ensayo prospectivo, doble ciego, ha proporcionado un mayor nivel de evidencia sobre la eficacia de la implantación de BMAC en un seguimiento de cinco años.11

El aumento del conocimiento y la caracterización de las células madre han promovido el uso de estas células en lugar de BMAC en la medicina regenerativa para la ONFH. Entre los diversos tipos de células, las células madre/estromales mesenquimales (MSC) derivadas de la médula ósea se han propuesto como las principales candidatas.12 Sin embargo, la aplicación de MSC óseas autólogas expandidas ex vivo es un proceso más complicado que el uso de BMAC. Además, están controladas por las autoridades reguladoras.13 La mayoría de los estudios que informan sobre la aplicación de MSC son series de casos no controlados, excepto unos pocos estudios controlados. Por otra parte, un meta-análisis de la terapia con células madre en ONFH ha demostrado que las complicaciones son todas menores con una tasa no notable (2.8%).14 Mientras que los métodos heterogéneos de aplicación hacen que sea difícil comparar directamente estudios individuales, hay una creciente percepción de que el tratamiento con BMAC o MSC de médula ósea (BMSC) tiene efectos razonables, si no notables, en la etapa temprana (Ficat I o II) de ONFH en términos de alivio sintomático y prevención de la progresión del colapso de la cabeza femoral.15-17 Mientras que las BMSC son el tipo de célula madre más utilizado en ONFH, las células madre adiposas (ASC) ofrecen varias ventajas como fuente de células para la medicina regenerativa. Las células madre alogénicas se obtienen con mayor facilidad y menos dolor que las células madre de médula ósea.18 No solo son más abundantes en los tejidos grasos, sino que también tienen un mayor potencial proliferativo en comparación con las células madre de médula ósea.19 Además, las células madre alogénicas tienen la ventaja de promover la angiogénesis.20

Las células madre alogénicas tienen ventajas económicas en comparación con las células madre autólogas porque las células alogénicas pueden estar disponibles como un producto «listo para usar», aunque conllevan la posibilidad de transmisión de enfermedades y rechazo inmunológico.16 En este sentido, existen argumentos sobre si las células madre alogénicas deberían ser apropiadas para enfermedades no letales como la ONFH. Por otro lado, considerando que el potencial proliferativo y osteogénico de las células madre de pacientes con ONFH es reducido,21-24 las células madre alogénicas derivadas de donantes sanos podrían ser efectivas para tratar a esos pacientes. Las células madre derivadas del cordón umbilical pueden resultar un buen candidato debido a su alto rendimiento celular y baja inmunogenicidad.25

Administración de células
En la terapia celular, por razones de economía y efectos terapéuticos, así como para evitar posibles complicaciones por sobredosis, es necesario determinar el número óptimo de células implantadas, que es comparable a la dosis de un fármaco. Las células madre de la médula ósea y la fracción vascular estromal son una mezcla de células, con una pequeña proporción de células madre. Además, se espera que cada tipo de célula madre adulta tenga un potencial osteogénico y de supervivencia diferente. Según los estudios publicados actualmente, el número de células utilizadas varía de 106 a 109, y la dosis utilizada con más frecuencia es de 108 células.6-10,26 Sin embargo, aún queda por determinar el número óptimo para cada tipo de célula. Las células se han administrado con mayor frecuencia en el momento de la descompresión del núcleo.3,6-11,26 Un par de estudios también han demostrado que las células terapéuticas se pueden administrar de manera eficaz mediante infusión intraarterial para tratar la ONFH.27,28 Sin embargo, la aplicabilidad general y la seguridad de estos métodos necesitan más investigación.

Dado el alto costo de la terapia regenerativa, solo los pacientes que mostrarán una alta probabilidad de resultados exitosos pueden ser indicados para esta forma de tratamiento. La ONFH post-colapso puede no estar indicada para la terapia con células madre,29 ya que la implantación de BMAC después de la descompresión central podría no llevar a ninguna mejora en el curso clínico de la ONFH etapa III.30 Por lo tanto, solo los pacientes en etapa temprana (etapa I o II) pueden ser considerados para esta forma de tratamiento. Además, se ha informado que los pacientes con ONFH postraumático tienen mejores resultados que los pacientes con ONFH no traumático, lo que sugiere que las caderas con una causa sistémica de la enfermedad mostrarían una respuesta menos favorable a la medicina regenerativa que aquellas con causas localizadas.6 Además, se ha encontrado que aquellos con tamaños de lesión más pequeños pueden lograr mejores resultados, lo que también es el caso con la descompresión central sin terapia celular aditiva.31 Por lo tanto, las caderas con ONFH pre-colapso, de tamaño más pequeño, probablemente traumático son mejores candidatos para la terapia regenerativa. Un estudio reciente que utilizó células madre madre autólogas informó que el volumen residual medio de la lesión umbral para la progresión del colapso fue del 10% (desviación estándar del 6%) a los tres meses después de la implantación.32

La seguridad es una de las preocupaciones críticas en la aplicación de la terapia celular. Las características clave de las células madre, como la autorreplicación, la larga vida útil y la multidiferenciación, también son compartidas por las células cancerosas. Esto significa que las células madre pueden sufrir una transformación maligna, lo que plantea un obstáculo clave en la seguridad de la implantación de células madre.33 El rechazo inmunológico también puede limitar el uso clínico de células madre alogénicas para la ONFH. Sin embargo, la literatura actual hasta el momento no muestra complicaciones graves en la implantación de células madre para la ONFH.14,34,35 Por lo tanto, se puede proponer que la aplicación de células madre para el tratamiento de la ONFH es relativamente segura. No obstante, aún se necesitan resultados de seguimiento más prolongados para garantizar su seguridad. Como el proceso de expansión celular in vitro es necesario, todo el proceso debe ser controlado y estandarizado para que las células puedan conservar su fenotipo y potencial funcional, y evitar la posible contaminación microbiana.33

Un aspecto hasta ahora desatendido y no caracterizado de la terapia con células madre en la ONFH es el destino in vivo de las células implantadas. Aunque las células madre se implantan con la esperanza de que se injerten en el área receptora y experimenten la diferenciación en células osteogénicas, aún no se ha investigado si las células implantadas sobrevivirán en el sitio. Sin un suministro vascular adecuado, estas células sufrirán hipoxia, hipoglucemia, falta de nutrientes y acumulación de productos de desecho. En la ONFH, la escasa vascularidad en el sitio receptor puede hacer que el microambiente local no sea apto para la supervivencia de las células madre. Estas circunstancias pueden explicar los resultados insatisfactorios de la implantación de células madre en estudios controlados. La mayoría de las células implantadas probablemente pasan por una muerte celular masiva en un corto período de tiempo, ejerciendo un grado de efecto paracrino antes de morir. Por lo tanto, si se desea promover la supervivencia y el injerto de las células implantadas para que estas células se conviertan en células osteogénicas y regeneren el hueso dentro del área implantada, serán necesarias medidas aumentativas para mejorar el potencial angiogénico de las células implantadas.3

Se han explorado otros métodos, como la terapia génica y los exosomas. La transferencia génica de genes terapéuticos se puede emplear para mejorar la eficiencia terapéutica de las MSC. La proteína morfogenética ósea-2 (BMP-2), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF) y los factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) son genes candidatos que se pueden transferir para promover las propiedades osteogénicas y angiogénicas de las MSC. Como las técnicas de transferencia génica que utilizan principalmente vectores virales complican aún más el problema de seguridad de la terapia celular, las MSC modificadas genéticamente aún no se han aplicado para tratar a pacientes con ONFH. Como todos los datos sobre las MSC modificadas genéticamente provienen de experimentos con animales, la eficiencia y la seguridad en los pacientes no se conocen actualmente y esperan evaluación en ensayos clínicos.36-38 Los factores de crecimiento se pueden implantar directamente en el sitio de la lesión para mejorar la osteogénesis y la angiogénesis. Sin embargo, la implantación directa de factores de crecimiento se complica por los problemas prácticos de la terapia con péptidos, como una vida media extremadamente corta y efectos secundarios con la administración sistémica o de dosis altas. Por lo tanto, el uso combinado de materiales de soporte es necesario para permitir la liberación controlada y la aplicación práctica de los factores de crecimiento. Las BMP recombinantes y el factor de crecimiento de fibroblastos 2 (FGF-2) se han utilizado para aplicaciones clínicas en combinación con varios portadores.39-43 Se sabe que el beneficio terapéutico de las MSC se debe principalmente a los factores que secretan.44 Además de los factores de crecimiento y las citocinas, las células se comunican con células vecinas o distantes a través de vesículas extracelulares (VE), incluidos los exosomas, que son VE de un diámetro inferior a 150 nm.45 Los exosomas aislados de MSC humanas mostraron efectos preventivos en un modelo de rata de ONFH al ejercer efectos proliferativos y antiapoptóticos,46 y al promover la angiogénesis.47

Numerosos estudios han informado de resultados positivos. Sin embargo, sigue sin estar claro si la medicina regenerativa puede ser el cambio de juego en el tratamiento de la ONFH que realmente altere la historia natural de la enfermedad. Si bien es necesario realizar estudios aleatorizados bien controlados que incluyan un número adecuado de pacientes para definir el lugar del tratamiento, la naturaleza del tratamiento regenerativo, incluidos el costo y las diferencias individuales en las características de las células donantes, hace que sea bastante difícil de realizar. En el caso de la terapia celular, dado que un resultado observado a partir de un tipo de fuente celular no se puede proyectar a otro tipo de células, es obligatorio definir con precisión las fuentes y los tipos de células. Además, es necesario distinguir entre células expandidas en cultivo y células nativas, así como entre fuentes autólogas y alogénicas. Además de las preocupaciones científicas, las cuestiones regulatorias complican las terapias regenerativas. La implantación de células expandidas en cultivo necesita la aprobación de las agencias regulatorias en la mayoría de los países desarrollados, que es aún más estricta para las células alogénicas o modificadas genéticamente, lo que aumenta el costo de la terapia celular. Sin embargo, dado que la falta de revitalización del hueso necrótico conduce inevitablemente a la artroplastia articular en pacientes jóvenes, es necesario dedicar más esfuerzos a la investigación y el avance de la medicina regenerativa para la ONFH.

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head : present and future – PubMed (nih.gov)

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head – PMC (nih.gov)

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Im GI. Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head : present and future. Bone Joint Res. 2023 Jan;12(1):5-8. doi: 10.1302/2046-3758.121.BJR-2022-0057.R1. PMID: 36587245; PMCID: PMC9872044.

Copyright © 2023 Author(s) et al.

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Medición de la fuerza de agarre para la evaluación de resultados en cirugías comunes de la mano

septiembre 18, 2024 por admin

Clínicas de cirugía ortopédica
@CiOSjournal
Medición de la fuerza de agarre para la evaluación de resultados en cirugías comunes de la mano
acceso abierto🌷https://doi.org/10.4055/cios21090
Clin Orthop Surg. 2022 Mar;14(1)Seung Hoo Lee
#Fuerza_de_agarre #fractura_del_radio_distal #complejo_fibrocartilaginoso_triangular #síndrome_del_túnel_carpiano #síndrome_del_túnel_cubital
#Grip_strength #Distal_radius_fracture #Triangular_fibrocartilage_complex #Carpal_tunnel_syndrome #Cubital_tunnel_syndrome

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• – **Importancia de la fuerza de agarre**: Se utiliza para evaluar el estado funcional de la extremidad superior y los resultados clínicos tras un trauma o cirugía.
• – **Tipos de dinamómetros**: Hidráulicos (Jamar), neumáticos (Martin Vigorimeter) y mecánicos (Smedley), cada uno con sus ventajas y desventajas.
• – **Recuperación tras cirugía**: La fuerza de agarre puede recuperarse en 3 a 6 meses tras la cirugía del túnel carpiano, aunque factores como el dolor y la función del ligamento carpiano pueden influir.
• – **Condiciones comunes**: Se discuten el síndrome del túnel carpiano, el síndrome del túnel cubital, las lesiones del complejo fibrocartílago triangular y las fracturas del radio distal.

El artículo «Grip Strength Measurement for Outcome Assessment in Common Hand Surgeries» se centra en la importancia de la medición de la fuerza de agarre como un indicador clave para evaluar los resultados de las cirugías comunes de la mano. Esta revisión resume estudios relacionados con la medición de la fuerza de agarre y los patrones de recuperación en condiciones habituales de la mano, incluyendo el síndrome del túnel carpiano (CTS), el síndrome del túnel cubital (CuTS), lesiones del complejo fibrocartílago triangular (TFCC) y fracturas del radio distal (DRFs). La fuerza de agarre se presenta como una métrica fundamental en la evaluación de la función muscular y la capacidad física general, siendo particularmente relevante para la población que envejece y para entender conceptos como la sarcopenia, que abarca el declive relacionado con la edad en la masa muscular, la fuerza y la función. Este conocimiento es vital para los profesionales de la salud que buscan mejorar los resultados quirúrgicos y la calidad de vida de los pacientes.

Dado que la medición de la fuerza de agarre es rentable y está estrechamente relacionada con las actividades de la vida diaria,1) los investigadores han utilizado la fuerza de agarre como un parámetro para evaluar el estado funcional de las extremidades superiores y los resultados clínicos después del tratamiento de una enfermedad o traumatismo de las extremidades superiores.2, 3) Además, la fuerza de agarre está cobrando cada vez más importancia porque es uno de los principales componentes para el diagnóstico de la sarcopenia y está asociada a varias enfermedades crónicas, como la osteoporosis y los trastornos cognitivos.1) La recuperación de la fuerza de agarre de las extremidades superiores está estrechamente relacionada con el estado inicial de los nervios y los músculos, la invasividad, el alcance del tratamiento quirúrgico y los protocolos de rehabilitación. Comprender los patrones generales de recuperación de la fuerza de agarre puede ser útil para evaluar el estado de recuperación, ya que están relacionados con las afecciones o los tratamientos. Esta comprensión también ayuda en las consultas preoperatorias sobre las expectativas de recuperación. Por lo tanto, en esta revisión, resumimos los estudios relacionados con la medición de la fuerza de agarre y los patrones de recuperación en afecciones comunes de la mano, incluido el síndrome del túnel carpiano (STC), el síndrome del túnel cubital (STC), la lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT) y las fracturas del radio distal (FDR).

MEDICIÓN DE LA FUERZA DE AGARRE UTILIZANDO UN DINAMÓMETRO EN CONDICIONES HABITUALES DE LA MANO

Las cuatro características de un dinamómetro ideal requeridas para las mediciones de la fuerza de agarre son: 4) (1) mediciones reproducibles y precisas independientemente de la fuerza de agarre, (2) funcionalmente independiente del tamaño de la mano, (3) cómodo para que lo utilicen los sujetos y (4) tamaño pequeño y fácilmente portátil. En función de estos requisitos, existen tres tipos de dinamómetros, que se utilizan con frecuencia en la práctica clínica: 1) tipo hidráulico (Jamar y sus variantes), tipo neumático (Martin Vigorimeter) y tipo mecánico (Smedley) (Fig. 1). El Jamar y sus variantes son los más utilizados actualmente y tienen una fiabilidad y validez aceptables. 1) Consta de dos asas y una de ellas está curvada para adaptarse a la mano. Tiene cinco posiciones de mango para diferentes tamaños de mano, y entre ellas el segundo mango es la posición estándar.1) Sin embargo, debido a que la máquina es pesada y pesa 1,5 kg, además de requerir al menos de 3 a 4 libras para mover la báscula, la medición puede ser inexacta en pacientes con artritis o músculos débiles.5, 6) En tales casos, el tipo neumático puede ser una alternativa.5, 6) Los pacientes pueden apretarlo con menos fuerza que otros tipos de dinamómetros, minimizando así el dolor. Para diferentes tamaños de mano, proporciona tres tamaños de globos.1) El tipo mecánico (Smedley) se usa comúnmente en Asia.6) Mide la fuerza de agarre en función de la cantidad de tensión generada en un resorte de acero.1) Consta de dos mangos, y la distancia entre los mangos se puede ajustar dependiendo del tamaño de la mano.1) Sin embargo, el Smedley tiene un potencial de sesgo sistemático con una subestimación de la fuerza de agarre en comparación con el Jamar.7) Al comparar las mediciones de fuerza de agarre entre el Smedley y el Jamar, debemos tener este sesgo en cuenta.

CONCLUSIÓN

Dado que la medición de la fuerza de agarre es rentable y está estrechamente relacionada con las actividades de la vida diaria,1) muchos investigadores han informado de los resultados de la fuerza de agarre en las investigaciones sobre la cirugía de la mano. La recuperación de la fuerza de agarre en la extremidad superior puede estar estrechamente relacionada con el estado inicial de los nervios y los músculos, la invasividad, la extensión del tratamiento quirúrgico, así como los protocolos de rehabilitación. Hemos resumido las implicaciones clínicas de la fuerza de agarre en afecciones comunes de la mano, incluyendo el síndrome del túnel carpiano, el síndrome del túnel carpiano, la lesión del TFCC y las lesiones por compresión del nervio periférico. Los síndromes de compresión del nervio periférico (STC y STC) pueden implicar una debilidad basal en los músculos inervados que generan la fuerza de agarre. El cambio en la fuerza de agarre parece ser más dramático en el STC que en el síndrome del túnel carpiano porque la fuerza de agarre disminuye después de la división del TCL pero se recupera más rápido debido a su corta longitud de reinervación. Los pacientes con síndrome del túnel carpiano no muestran disminuciones temporales de la fuerza de agarre posoperatorias y la recuperación puede llevar más tiempo. En la reparación del TFCC, la mayoría de los investigadores han informado de una mejora significativa en la fuerza de agarre, pero parece que la fuerza de agarre no alcanza un nivel previo a la lesión. En las lesiones por compresión del nervio periférico, la baja fuerza de agarre se asocia con una baja masa ósea y un mayor riesgo de caídas. Con el tratamiento quirúrgico, los pacientes pueden recuperar más del 50% de su fuerza de agarre después de 3 meses y más del 75% de su fuerza de agarre después de 1 año. Teniendo en cuenta que la evaluación de la fuerza de agarre puede verse influenciada por múltiples factores, incluidos los tipos de dinamómetros, las posiciones del cuerpo y del brazo, los parámetros antropométricos1) y los factores psicológicos92), que se han pasado por alto en la mayoría de los estudios, los estudios futuros deberían considerar los diversos factores que influyen en la recuperación de la fuerza de agarre. La comprensión de los patrones generales de recuperación de la fuerza de agarre según las diferentes situaciones puede ser útil para que los pacientes evalúen sus expectativas de recuperación antes de someterse a una cirugía.

Grip Strength Measurement for Outcome Assessment in Common Hand Surgeries – PubMed (nih.gov)

Grip Strength Measurement for Outcome Assessment in Common Hand Surgeries – PMC (nih.gov)

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Lee SH, Gong HS. Grip Strength Measurement for Outcome Assessment in Common Hand Surgeries. Clin Orthop Surg. 2022 Mar;14(1):1-12. doi: 10.4055/cios21090. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35251535; PMCID: PMC8858903.

Copyright © 2022 by The Korean Orthopaedic Association

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Procedimiento combinado de reparación artroscópica de la raíz del menisco medial por desgarro de la tibia lateral y osteotomía abierta del tubérculo tibial distal

septiembre 17, 2024 por admin

Perlas y fallas

Perlas

• La liberación del ligamento colateral medial es útil para abordar el espacio articular medial para la reparación del menisco. Se recomienda la reparación del menisco primero, antes de la osteotomía, y se realiza con tensión en valgo de la rodilla.
• El punto de entrada del túnel tibial apunta al extremo distal del tubérculo de Gerdy y al extremo proximal del músculo tibial anterior.
• La posición del túnel tibial apunta a la posición ligeramente posteromedial detrás de la huella anatómica para aliviar la tensión del menisco reparado.
• El cartílago alrededor del túnel óseo se elimina con un legrado en anillo hasta que el hueso subcondral quede expuesto para la curación de la raíz del menisco.
• Se sutura una sutura TigerWire n.° 2 como sutura horizontal a 5 mm medial como punto posterior y de 7 a 8 mm medial como punto anterior desde el borde desgarrado del MMPR utilizando el Knee Scorpion a través del portal anteromedial.
• Durante el proceso de OWDTO, el escariador EndoButton debe insertarse constantemente hacia atrás en el túnel óseo para proteger el hilo de relevo de sutura. Durante la fijación de la placa, es importante identificar qué tornillo está interfiriendo con el túnel óseo mediante fluoroscopia lateral.
• Dificultades
• Se necesita una pequeña incisión cutánea lateral.
• Si el punto de entrada del túnel tibial se encuentra demasiado distal, la línea de osteotomía podría interferir con el túnel óseo.
• Si la sutura meniscal se realiza cerca del borde desgarrado, podría producirse un corte de la raíz meniscal reparada.
• Si el menisco en sí presenta cambios degenerativos significativos, la reparación meniscal por extracción puede resultar imposible.
• Si existe cierta distancia entre la inserción anatómica y el borde desgarrado del menisco, la posición anatómica del túnel tibial podría provocar el corte del menisco reparado.
• Se necesita fluoroscopia para confirmar la interferencia entre el túnel óseo y el tornillo de la placa.
• MMPR, raíz posterior meniscal medial; OWDTO, osteotomía del tubérculo tibial distal en cuña abierta; sMCL, ligamento colateral medial superficial.

Procedimiento combinado de reparación artroscópica de la raíz del menisco medial por desgarro de la tibia lateral y osteotomía abierta del #tubérculo tibial distal #rodilla #artroscopia #menisco

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212628724001403

Ventajas, riesgos y limitaciones

Ventajas

• La dirección de extracción del menisco reparado desde la tibia lateral podría ser fisiológica.
• El riesgo de daño neurovascular se reduce con la técnica de extracción lateral.
• Se podría colocar un tornillo de placa más largo que podría interferir con el túnel óseo durante la OWDTO.
• La creación del túnel óseo desde la tibia lateral es fácil y se podría prevenir un aumento en la tensión de contacto patelofemoral posoperatoria mediante la OWDTO.

Riesgos

• Posibilidad de interferencia entre el túnel óseo y la línea de osteotomía
• Posibilidad de irritación de la piel con el tornillo anteroposterior
• Limitaciones
• Mayor tiempo de operación
• Se requiere una técnica de reparación artroscópica
• Se requiere instrumentación especial
• Técnica desafiante
• Se requiere más tiempo para usar fluoroscopia
• Necesidad de más estudios sobre la superioridad del procedimiento quirúrgico combinado
• OWDTO, osteotomía del tubérculo tibial distal en cuña abierta.

Resumen
La reparación por desgarro de la raíz posterior del menisco medial (MMPRT) se recomienda generalmente para pacientes con rodillas bien alineadas, mientras que la osteotomía tibial alta en cuña abierta (OWHTO) se recomienda a menudo para pacientes con MMPRT y osteoartritis en varo. Aunque el tratamiento de MMPRT con OWHTO ha sido controvertido, se puede esperar conservar la función meniscal a través de la reparación por desgarro. Convencionalmente, los túneles óseos en la reparación por desgarro se crean a partir de la tibia anteromedial proximal. Sin embargo, esta técnica podría causar un ángulo muerto en el menisco reparado y podría tener el riesgo de girar la guía hacia la banda neurovascular. Por lo tanto, creamos un túnel óseo desde la tibia anterolateral proximal combinada con osteotomía de la tuberosidad tibial distal en cuña abierta, que puede prevenir un aumento en la tensión de contacto patelofemoral posoperatoria; además, el túnel óseo se puede crear fácilmente desde la tibia lateral en comparación con la OWHTO. Esta nota técnica describe el procedimiento quirúrgico combinado para pacientes con MMPRT y osteoartritis en varo, que tiene ventajas que incluyen la dirección de extracción fisiológica del menisco reparado, menor riesgo de daño neurovascular y colocación de un tornillo de placa más largo que podría interferir con el túnel óseo. Destacamos la consideración meticulosa dada a la interferencia del túnel óseo entre la línea de osteotomía y el tornillo de placa.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212628724001403

https://www.arthroscopytechniques.org/article/S2212-6287(24)00140-3/fulltext?utm_source=hootsuite&utm_medium=&utm_term=&utm_content=&utm_campaign=

Arthroscopy Techniques

Volume 13, Issue 9, September 2024, 103031

Technical Note

Knee

Combined Procedure of Arthroscopic Pullout Medial Meniscal Root Repair From Lateral Tibia and Open-Wedge Distal Tibial Tubercle Osteotomy

Author links open overlay panel

, , , , , 

DOI: 10.1016/j.eats.2024.103031Also available on ScienceDirect

Copyright: © 2024 The Authors. Published by Elsevier Inc. on behalf of the Arthroscopy Association of North America.

User License: Creative Commons Attribution – NonCommercial – NoDerivs (CC BY-NC-ND 4.0)