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Estrategias emergentes en la reparación del cartílago y la preservación articular

23 abril 2025 por admin

Antecedentes y objetivos:

La reparación del cartílago sigue siendo un reto crítico en la medicina ortopédica debido a la limitada capacidad de autocuración del tejido, lo que contribuye a enfermedades articulares degenerativas como la osteoartritis (OA). En respuesta, la medicina regenerativa ha desarrollado estrategias terapéuticas avanzadas, que incluyen terapias celulares, edición genética y andamiajes de bioingeniería, para promover la regeneración del cartílago y restaurar la función articular. Esta revisión narrativa tiene como objetivo explorar los últimos avances en técnicas de reparación del cartílago, centrándose en la terapia con células madre mesenquimales (MSC), las intervenciones genéticas y las innovaciones en biomateriales. También analiza el impacto de factores específicos del paciente, como la edad, el tamaño del defecto y la rentabilidad, en la selección del tratamiento y los resultados. Materiales y métodos: Esta revisión sintetiza los hallazgos de estudios clínicos y preclínicos recientes publicados en los últimos cinco años, obtenidos de las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science. La búsqueda se centró en términos clave como «reparación de cartílago», «terapia con células madre», «edición genética», «biomateriales» e «ingeniería tisular». Resultados: Los avances en terapias basadas en MSC, incluyendo el implante de condrocitos autólogos (ACI) y el plasma rico en plaquetas (PRP), han demostrado un prometedor potencial regenerativo. Las herramientas de edición genética como CRISPR/Cas9 han facilitado modificaciones celulares dirigidas, mientras que los nuevos biomateriales como los hidrogeles, los andamios biodegradables y las construcciones impresas en 3D han mejorado el soporte mecánico y la integración tisular. Además, los estímulos biofísicos como el ultrasonido pulsado de baja intensidad (LIPUS) y los campos electromagnéticos (EMF) han mejorado la diferenciación condrógena y la producción de matriz. Las decisiones de tratamiento se ven influenciadas por la edad del paciente, el tamaño del defecto del cartílago y las consideraciones financieras, lo que destaca la necesidad de enfoques personalizados y multimodales. Conclusiones: La combinación de técnicas regenerativas, incluyendo terapias basadas en células, modificaciones genéticas y andamiaje avanzado, ofrece una vía prometedora hacia la reparación duradera del cartílago y la preservación articular. Las investigaciones futuras deberían centrarse en perfeccionar los protocolos terapéuticos integrados, realizar evaluaciones clínicas a largo plazo y adoptar modelos de tratamiento personalizados impulsados ​​por inteligencia artificial y algoritmos predictivos.

Introducción
El cartílago es un tejido conectivo especializado esencial para la función articular, proporcionando una superficie lisa y lubricada para la articulación y una distribución eficaz de la carga. Su naturaleza avascular y su limitada capacidad intrínseca de reparación lo hacen particularmente susceptible al daño causado por lesiones o enfermedades degenerativas, lo que a menudo conduce a disfunción articular progresiva y osteoartritis (OA), que contribuyen significativamente a la discapacidad global.

Los mecanismos morfopatológicos que subyacen al daño del cartílago de la rodilla implican una compleja interacción de factores mecánicos, bioquímicos y celulares que conducen a la degradación de la matriz extracelular (MEC). El estrés mecánico causado por lesiones agudas o el uso excesivo repetitivo puede alterar la red de colágeno y reducir el contenido de proteoglicanos, comprometiendo la integridad estructural del cartílago [1]. Simultáneamente, se sobreexpresan mediadores inflamatorios como las citocinas y las metaloproteinasas de matriz (MMP), lo que acelera la degradación de la MEC e inhibe los procesos de reparación [2]. La apoptosis de los condrocitos disminuye aún más la capacidad del tejido para el mantenimiento y la regeneración, lo que culmina en el deterioro progresivo del cartílago y la disfunción articular [3].

Datos epidemiológicos recientes indican un aumento preocupante de las lesiones del cartílago de rodilla en personas jóvenes, especialmente en deportistas. Esta tendencia se atribuye a una mayor participación en deportes de alta intensidad, lo que conlleva una mayor incidencia de eventos traumáticos agudos, como desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) y lesiones meniscales, que a menudo se asocian con daño concomitante del cartílago [4]. Además, los microtraumatismos repetitivos por sobreuso sin una recuperación adecuada pueden iniciar cambios degenerativos en el cartílago [5]. La creciente popularidad de los deportes de alta intensidad y la participación atlética durante todo el año ha provocado una exposición más frecuente a estrés mecánico en las articulaciones. Los períodos de recuperación inadecuados, las técnicas de entrenamiento inadecuadas y el acceso limitado a programas de medicina deportiva preventiva agravan aún más el riesgo de lesiones. Asimismo, los avances en las tecnologías de diagnóstico por imagen han mejorado la detección del daño del cartílago, lo que ha resultado en una mayor incidencia reportada. La creciente prevalencia de la obesidad en las poblaciones jóvenes también contribuye a una mayor carga articular, lo que agrava el desgaste del cartílago [6]. Estos factores subrayan la necesidad de estrategias preventivas específicas e intervenciones tempranas para abordar el daño del cartílago en los grupos demográficos más jóvenes.

Los tratamientos tradicionales suelen centrarse en el control de los síntomas, mientras que los enfoques regenerativos buscan restaurar el cartílago dañado a su estado original. Los avances recientes en medicina regenerativa han introducido terapias innovadoras destinadas a restaurar la estructura y la función del cartílago. Las terapias con plasma rico en plaquetas (PRP) y células madre mesenquimales (MSC) se han convertido en estrategias no quirúrgicas fundamentales. El PRP aprovecha los factores de crecimiento para modular la inflamación, estimular la angiogénesis y mejorar la cicatrización tisular, mientras que las MSC ofrecen capacidades multipotentes, inmunomodulación y efectos paracrinos para promover la regeneración del cartílago. Estos enfoques han demostrado ser prometedores en estudios preclínicos y clínicos iniciales, demostrando mejoras en el alivio del dolor, la función articular y la calidad del cartílago [7,8,9].

Sin embargo, la aplicación clínica de las terapias con PRP y MSC enfrenta desafíos significativos. La heterogeneidad en los protocolos de preparación de PRP y la obtención de MSC, junto con la variabilidad en los resultados terapéuticos, subraya la necesidad de estandarización y optimización [10,11]. Además, la eficacia del PRP suele verse limitada por su bioactividad de corta duración, mientras que las terapias con MSC se enfrentan a obstáculos regulatorios, problemas de escalabilidad y preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo de las intervenciones celulares [12,13].

A pesar de estos avances, persisten necesidades insatisfechas para lograr una reparación duradera y reproducible del cartílago. Las terapias actuales a menudo no logran restaurar el cartílago hialino, el tipo de cartílago nativo, sino que producen fibrocartílago con propiedades mecánicas y funcionales inferiores. Además, muchos tratamientos son específicos para cada estadio y menos efectivos en casos de daño avanzado del cartílago u osteoartritis, lo que deja una brecha crítica para los pacientes con degeneración articular grave [14,15].

Estos desafíos resaltan la necesidad de técnicas regenerativas de nueva generación que aborden las limitaciones de las terapias existentes. Enfoques novedosos, como las terapias libres de células basadas en exosomas, los andamiajes de biomateriales híbridos y las construcciones de cartílago derivadas de células madre pluripotentes inducidas (iPSC), tienen un inmenso potencial para superar estas barreras [16]. Estas estrategias buscan redefinir el panorama de la reparación del cartílago y la preservación articular mediante la integración de avances en bioingeniería, medicina de precisión y modelado computacional.

Esta revisión narrativa explora el potencial transformador de estas técnicas regenerativas emergentes, destacando su capacidad para abordar las necesidades no cubiertas en la reparación del cartílago. Ofrecemos una visión general actualizada de los avances en ortobiológicos y biomateriales, centrándonos en su relevancia clínica, sus desafíos y el camino a seguir para lograr una regeneración duradera y reproducible del cartílago.

Esta revisión integra de forma única estrategias regenerativas de vanguardia, como la edición genética, los andamiajes de bioingeniería y las terapias celulares personalizadas, haciendo hincapié tanto en las innovaciones técnicas como en las aplicaciones clínicas. Al considerar factores específicos del paciente, como la edad, el tamaño del defecto y la accesibilidad a la atención médica, nuestra revisión ofrece una perspectiva práctica que no se aborda habitualmente en publicaciones similares.

Conclusiones
El panorama en constante evolución de la reparación del cartílago se caracteriza por la innovación continua en terapias regenerativas, incluyendo enfoques basados ​​en células madre, edición genética, andamiajes de bioingeniería y técnicas avanzadas de estimulación. Si bien cada método ha demostrado potencial individualmente, su combinación en estrategias de tratamiento integrales y multimodales puede proporcionar resultados clínicos más duraderos y efectivos. El desarrollo de terapias personalizadas, guiado por los avances en genómica, ciencia de biomateriales y bioingeniería, podría redefinir la reparación del cartílago y la preservación articular.

La investigación futura debe centrarse en perfeccionar los enfoques combinados, desarrollar protocolos de tratamiento estandarizados y realizar ensayos clínicos a largo plazo para evaluar la seguridad, la eficacia y la sostenibilidad. La colaboración interdisciplinaria entre médicos, bioingenieros y organismos reguladores será esencial para incorporar estas terapias avanzadas a la práctica clínica habitual. Los modelos personalizados, basados ​​en datos y guiados por inteligencia artificial y algoritmos predictivos, probablemente definirán la próxima generación de soluciones de reparación del cartílago, mejorando en última instancia los resultados de los pacientes y redefiniendo los estándares en la preservación articular y el cuidado musculoesquelético.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39859006

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11766557

https://www.mdpi.com/1648-9144/61/1/24

Focsa MA, Florescu S, Gogulescu A. Emerging Strategies in Cartilage Repair and Joint Preservation. Medicina (Kaunas). 2024 Dec 27;61(1):24. doi: 10.3390/medicina61010024. PMID: 39859006; PMCID: PMC11766557.

© 2024 by the authors.

Published by MDPI on behalf of the Lithuanian University of Health Sciences. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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PMCID: PMC11766557  PMID: 39859006

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Tratamiento de las lesiones del cartílago de la rodilla en 2024: del ácido hialurónico a la medicina regenerativa

27 febrero 2025 por admin

Puntos a resaltar

Introducción

• El cartílago articular intacto es crucial para la homeostasis de las articulaciones. Las lesiones en el cartílago de la rodilla pueden afectar significativamente la función y la salud de la articulación. Este artículo revisa las opciones no quirúrgicas y quirúrgicas disponibles para la reparación de diversas lesiones del cartílago.
• Opciones No Quirúrgicas
• Las opciones no quirúrgicas incluyen el uso de ácido hialurónico y otros agentes biológicos para estimular los mecanismos de reparación y reducir la inflamación. Estas técnicas se consideran reparaciones indirectas, ya que no abordan directamente el sitio de la lesión.
• Opciones Quirúrgicas
• Las opciones quirúrgicas se dividen en dos categorías principales: reparaciones directas e indirectas. Las reparaciones directas implican tratamientos en el sitio de la lesión, como la implantación de células condrogénicas o injertos osteocondrales. Las reparaciones indirectas utilizan técnicas como la estimulación de la médula ósea, que pueden ser complementadas con andamios biológicos.
• Tendencias Actuales
• La tendencia actual es hacia procedimientos de una sola etapa, que son más fáciles de usar desde el punto de vista regulatorio. Estos procedimientos incluyen la implantación de células condrogénicas y el uso de injertos osteocondrales autólogos o alogénicos.
• Conclusión
• El tratamiento de las lesiones del cartílago de la rodilla ha avanzado significativamente, desde el uso de ácido hialurónico hasta la medicina regenerativa. La elección del tratamiento adecuado depende de varias variables, y el objetivo es proporcionar un alivio significativo de los síntomas, reducir el dolor y mejorar la función articular.

Resumen
El cartílago articular intacto desempeña un papel vital en la homeostasis articular. Las reparaciones locales del cartílago, en las que se rellenan y sellan los defectos de la matriz del cartílago hasta lograr la congruencia, son, por tanto, tratamientos importantes para restablecer el equilibrio articular. La base de todas las reparaciones del cartílago son las células, ya sean condrocitos o células condrogénicas del hueso, la sinovial y el tejido graso. Las opciones quirúrgicas incluyen técnicas de estimulación de la médula ósea solas o aumentadas con andamiajes, implantes de células condrogénicas e injertos auto o aloinjertos osteocondrales. La tendencia actual es elegir procedimientos de una sola etapa, que son más fáciles de usar desde un punto de vista regulatorio. Esta revisión narrativa proporciona una descripción general de las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas actuales disponibles para la reparación de diversas lesiones del cartílago.

INTRODUCCIÓN
La homeostasis articular implica el equilibrio de varios factores para garantizar la función y la salud óptimas de las estructuras articulares [39, 88]. Cuando se lesiona una articulación, es importante restablecer el equilibrio alterado. Las lesiones en la articulación de la rodilla incluyen el cartílago, el hueso subcondral, los meniscos, los ligamentos y los tendones [6]. Muy rara vez se daña solo una de esas estructuras. Hjelle et al. [45] analizaron 1000 artroscopias y descubrieron que se encontraron defectos condrales u osteocondrales locales en el 19% de los pacientes. En esos pacientes, el 61% relacionó su problema actual de rodilla con un traumatismo previo, y se encontró una lesión concomitante del menisco o del ligamento cruzado anterior en el 42% y el 26%, respectivamente [45]. Para restablecer una homeostasis alterada, puede ser necesario abordar el daño de todas esas estructuras lesionadas.

Las lesiones limitadas a la matriz tienen el potencial de restaurar la matriz mediante la síntesis de la matriz de los condrocitos [38, 66]. Si dichas lesiones también implican la muerte de los condrocitos, la reparación espontánea es limitada y da como resultado una matriz con una estructura modificada [59]. Además, si los condrocitos no pueden sintetizar nueva matriz, la matriz dañada pierde proteoglicanos, lo que da como resultado un cartílago con una capacidad reducida para resistir fuerzas mecánicas [74].

El tratamiento del cartílago dañado podría dividirse en reparaciones indirectas o directas. Cuando se utilizan diferentes inyecciones para estimular los mecanismos de reparación y reducir la inflamación, se puede observar un efecto de reparación indirecta que facilita la reparación local del cartílago. Una reparación directa es un tratamiento directo en el sitio de la lesión.

Para tener éxito en el tratamiento de pacientes con lesiones de cartílago, se debe proporcionar a los pacientes un alto porcentaje de alivio de los síntomas con reducción del dolor y recuperación funcional. Otro objetivo es obstaculizar o ralentizar una posible progresión a la osteoartritis (OA).

La reparación del cartílago hoy en día implica rellenar y sellar un área defectuosa de la superficie articular, ya sea una reparación condral u osteocondral.

El relleno debe ser:
Resistente al desgaste.

Reducir las fuerzas de carga sobre el hueso subcondral.

Además, no existe una única técnica de reparación del cartílago. Posteriormente, la elección del tratamiento por parte del cirujano debe basarse en varias variables, y un resumen de esas variables dará como resultado el tratamiento más adecuado para el paciente.

Las variables importantes son:

Tamaño de la lesión: cuando se trata de la elección del método quirúrgico para una lesión específica del cartílago, el tamaño de la lesión es lo más importante para determinar la selección de la reparación [103]. Por ejemplo, al tratar una lesión del cóndilo femoral medial, cuando se conoce el ancho del cóndilo, es más fácil darse cuenta de qué tan grande es una lesión en relación con la superficie articular cargada [103]. Es obligatorio mejorar el tamaño de la lesión y, sin una medición más precisa del tamaño de la lesión, el cirujano tiende a sobreestimar el tamaño de la lesión [86, 87, 109]. Consulte el algoritmo de tratamiento propuesto relacionado con las áreas cuadradas en la Figura 1.

Fig. 1.- Algoritmo de tratamiento propuesto relacionado con las áreas de sección transversal. Recuerde que en un estudio reciente sobre resonancia magnética, se encontró que el ancho medio del cóndilo medial tenía una media de 26,2 mm, y en el cóndilo lateral, los anchos medios eran de 32,5 mm [103]. Un defecto con un área de sección transversal de 1 cm2 en la parte central de uno de los cóndilos es entonces un defecto bastante grande. Al tratar defectos de cartílago, es importante comprender la capacidad de la elección del tratamiento para rellenar un defecto con tejido de reparación y, de esa manera, también descargar el entorno.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38572391

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10985633

https://esskajournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jeo2.12016

Brittberg M. Treatment of knee cartilage lesions in 2024: From hyaluronic acid to regenerative medicine. J Exp Orthop. 2024 Apr 2;11(2):e12016. doi: 10.1002/jeo2.12016. PMID: 38572391; PMCID: PMC10985633.

© 2024 The Authors. Journal of Experimental Orthopaedics published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy.

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Medicina regenerativa para la osteonecrosis de la cabeza femoral. Presente y futuro

septiembre 18, 2024 por admin

presente y futuro

• – **Osteonecrosis de la cabeza femoral (ONFH)**: Es una enfermedad donde la obstrucción del suministro de sangre causa la muerte de osteocitos, llevando a microfracturas y colapso estructural.
• – **Terapias regenerativas**: Se utilizan terapias celulares como la concentración de aspirado de médula ósea (BMAC) y células madre mesenquimales (MSCs) para regenerar el hueso en ONFH.
• – **Resultados y estudios**: Los resultados de estas terapias son variados, con algunos estudios mostrando mejoras y otros sin diferencias significativas.
• – **Seguridad y eficacia**: Aunque las terapias celulares muestran potencial, se necesitan más estudios controlados y de largo plazo para confirmar su seguridad y eficacia.

‘Una de las excepciones notables al paradigma de la autorreparación ósea es la osteonecrosis de la cabeza femoral. En esta enfermedad, la obstrucción del suministro de sangre y el aumento de la presión intraósea en la cabeza femoral provocan posteriormente la muerte de los osteocitos’.

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

La medicina regenerativa para la osteonecrosis de la cabeza femoral representa un campo prometedor y en constante evolución. Esta condición, caracterizada por la muerte de las células óseas debido a la falta de flujo sanguíneo, puede llevar a la deformidad y el colapso de la cabeza femoral, resultando en dolor y disfunción articular. Los tratamientos regenerativos buscan restaurar la viabilidad del hueso afectado y promover su reparación y regeneración. Las terapias con células madre son particularmente destacadas en este ámbito, ya que ofrecen la capacidad de diferenciarse en osteoblastos, las células encargadas de formar el tejido óseo. Además, se investiga la aplicación de factores de crecimiento y biomateriales que puedan favorecer un ambiente propicio para la regeneración ósea. Aunque los resultados clínicos son prometedores, aún se requiere de más investigación para establecer protocolos estandarizados y determinar la eficacia a largo plazo de estas terapias.

Una de las excepciones notables al paradigma de la autocuración ósea es la osteonecrosis de la cabeza femoral (ONFH). En esta enfermedad, la obstrucción del suministro de sangre y el aumento de la presión intraósea en la cabeza femoral provocan posteriormente la muerte de los osteocitos. El hueso necrótico no puede repararse continuamente por sí mismo y, en consecuencia, las microfracturas se acumulan y progresan hasta el colapso estructural.1 La alta incidencia de ONFH en pacientes jóvenes (de 20 a 40 años), en particular, crea importantes dilemas de tratamiento.2 Si bien los buenos resultados inmediatos de la artroplastia son atractivos tanto para los pacientes como para los cirujanos, las altas probabilidades de fracaso en la larga vida restante justifican los intentos de preservar la cabeza femoral. Por lo tanto, la medicina regenerativa para la regeneración ósea encuentra un buen nicho en el tratamiento de la ONFH.3 Teniendo en cuenta que la patogenia de la ONFH está relacionada con la muerte celular, la reposición de células que pueden producir hueso o vasculatura in situ es un concepto atractivo. El procedimiento de descompresión central, en el que se extrae parte de un hueso necrótico para aliviar el dolor y posiblemente curar la enfermedad, ofrece circunstancias únicas para agregar terapia celular al procedimiento con una morbilidad adicional mínima. Además de la terapia basada en células, se pueden emplear terapias no celulares que incluyen factores de crecimiento, exosomas y terapia génica para regenerar el hueso en la ONFH.

Células utilizadas para el tratamiento regenerativo

La aplicación prototipo de una terapia celular en la ONFH es la inyección de concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC) en la cavidad creada por la descompresión central, con la idea de que estas células puedan restaurar el hueso trabecular en la cabeza femoral necrótica.3-5 Varios grupos han informado resultados alentadores.4-8 Sin embargo, otros grupos no han encontrado diferencias notables entre los pacientes tratados y los pacientes de control.9,10 En general, el valor de la mayoría de los estudios es bastante limitado debido al bajo número de pacientes y los breves períodos de seguimiento. Un ensayo prospectivo, doble ciego, ha proporcionado un mayor nivel de evidencia sobre la eficacia de la implantación de BMAC en un seguimiento de cinco años.11

El aumento del conocimiento y la caracterización de las células madre han promovido el uso de estas células en lugar de BMAC en la medicina regenerativa para la ONFH. Entre los diversos tipos de células, las células madre/estromales mesenquimales (MSC) derivadas de la médula ósea se han propuesto como las principales candidatas.12 Sin embargo, la aplicación de MSC óseas autólogas expandidas ex vivo es un proceso más complicado que el uso de BMAC. Además, están controladas por las autoridades reguladoras.13 La mayoría de los estudios que informan sobre la aplicación de MSC son series de casos no controlados, excepto unos pocos estudios controlados. Por otra parte, un meta-análisis de la terapia con células madre en ONFH ha demostrado que las complicaciones son todas menores con una tasa no notable (2.8%).14 Mientras que los métodos heterogéneos de aplicación hacen que sea difícil comparar directamente estudios individuales, hay una creciente percepción de que el tratamiento con BMAC o MSC de médula ósea (BMSC) tiene efectos razonables, si no notables, en la etapa temprana (Ficat I o II) de ONFH en términos de alivio sintomático y prevención de la progresión del colapso de la cabeza femoral.15-17 Mientras que las BMSC son el tipo de célula madre más utilizado en ONFH, las células madre adiposas (ASC) ofrecen varias ventajas como fuente de células para la medicina regenerativa. Las células madre alogénicas se obtienen con mayor facilidad y menos dolor que las células madre de médula ósea.18 No solo son más abundantes en los tejidos grasos, sino que también tienen un mayor potencial proliferativo en comparación con las células madre de médula ósea.19 Además, las células madre alogénicas tienen la ventaja de promover la angiogénesis.20

Las células madre alogénicas tienen ventajas económicas en comparación con las células madre autólogas porque las células alogénicas pueden estar disponibles como un producto «listo para usar», aunque conllevan la posibilidad de transmisión de enfermedades y rechazo inmunológico.16 En este sentido, existen argumentos sobre si las células madre alogénicas deberían ser apropiadas para enfermedades no letales como la ONFH. Por otro lado, considerando que el potencial proliferativo y osteogénico de las células madre de pacientes con ONFH es reducido,21-24 las células madre alogénicas derivadas de donantes sanos podrían ser efectivas para tratar a esos pacientes. Las células madre derivadas del cordón umbilical pueden resultar un buen candidato debido a su alto rendimiento celular y baja inmunogenicidad.25

Administración de células
En la terapia celular, por razones de economía y efectos terapéuticos, así como para evitar posibles complicaciones por sobredosis, es necesario determinar el número óptimo de células implantadas, que es comparable a la dosis de un fármaco. Las células madre de la médula ósea y la fracción vascular estromal son una mezcla de células, con una pequeña proporción de células madre. Además, se espera que cada tipo de célula madre adulta tenga un potencial osteogénico y de supervivencia diferente. Según los estudios publicados actualmente, el número de células utilizadas varía de 106 a 109, y la dosis utilizada con más frecuencia es de 108 células.6-10,26 Sin embargo, aún queda por determinar el número óptimo para cada tipo de célula. Las células se han administrado con mayor frecuencia en el momento de la descompresión del núcleo.3,6-11,26 Un par de estudios también han demostrado que las células terapéuticas se pueden administrar de manera eficaz mediante infusión intraarterial para tratar la ONFH.27,28 Sin embargo, la aplicabilidad general y la seguridad de estos métodos necesitan más investigación.

Dado el alto costo de la terapia regenerativa, solo los pacientes que mostrarán una alta probabilidad de resultados exitosos pueden ser indicados para esta forma de tratamiento. La ONFH post-colapso puede no estar indicada para la terapia con células madre,29 ya que la implantación de BMAC después de la descompresión central podría no llevar a ninguna mejora en el curso clínico de la ONFH etapa III.30 Por lo tanto, solo los pacientes en etapa temprana (etapa I o II) pueden ser considerados para esta forma de tratamiento. Además, se ha informado que los pacientes con ONFH postraumático tienen mejores resultados que los pacientes con ONFH no traumático, lo que sugiere que las caderas con una causa sistémica de la enfermedad mostrarían una respuesta menos favorable a la medicina regenerativa que aquellas con causas localizadas.6 Además, se ha encontrado que aquellos con tamaños de lesión más pequeños pueden lograr mejores resultados, lo que también es el caso con la descompresión central sin terapia celular aditiva.31 Por lo tanto, las caderas con ONFH pre-colapso, de tamaño más pequeño, probablemente traumático son mejores candidatos para la terapia regenerativa. Un estudio reciente que utilizó células madre madre autólogas informó que el volumen residual medio de la lesión umbral para la progresión del colapso fue del 10% (desviación estándar del 6%) a los tres meses después de la implantación.32

La seguridad es una de las preocupaciones críticas en la aplicación de la terapia celular. Las características clave de las células madre, como la autorreplicación, la larga vida útil y la multidiferenciación, también son compartidas por las células cancerosas. Esto significa que las células madre pueden sufrir una transformación maligna, lo que plantea un obstáculo clave en la seguridad de la implantación de células madre.33 El rechazo inmunológico también puede limitar el uso clínico de células madre alogénicas para la ONFH. Sin embargo, la literatura actual hasta el momento no muestra complicaciones graves en la implantación de células madre para la ONFH.14,34,35 Por lo tanto, se puede proponer que la aplicación de células madre para el tratamiento de la ONFH es relativamente segura. No obstante, aún se necesitan resultados de seguimiento más prolongados para garantizar su seguridad. Como el proceso de expansión celular in vitro es necesario, todo el proceso debe ser controlado y estandarizado para que las células puedan conservar su fenotipo y potencial funcional, y evitar la posible contaminación microbiana.33

Un aspecto hasta ahora desatendido y no caracterizado de la terapia con células madre en la ONFH es el destino in vivo de las células implantadas. Aunque las células madre se implantan con la esperanza de que se injerten en el área receptora y experimenten la diferenciación en células osteogénicas, aún no se ha investigado si las células implantadas sobrevivirán en el sitio. Sin un suministro vascular adecuado, estas células sufrirán hipoxia, hipoglucemia, falta de nutrientes y acumulación de productos de desecho. En la ONFH, la escasa vascularidad en el sitio receptor puede hacer que el microambiente local no sea apto para la supervivencia de las células madre. Estas circunstancias pueden explicar los resultados insatisfactorios de la implantación de células madre en estudios controlados. La mayoría de las células implantadas probablemente pasan por una muerte celular masiva en un corto período de tiempo, ejerciendo un grado de efecto paracrino antes de morir. Por lo tanto, si se desea promover la supervivencia y el injerto de las células implantadas para que estas células se conviertan en células osteogénicas y regeneren el hueso dentro del área implantada, serán necesarias medidas aumentativas para mejorar el potencial angiogénico de las células implantadas.3

Se han explorado otros métodos, como la terapia génica y los exosomas. La transferencia génica de genes terapéuticos se puede emplear para mejorar la eficiencia terapéutica de las MSC. La proteína morfogenética ósea-2 (BMP-2), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF) y los factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) son genes candidatos que se pueden transferir para promover las propiedades osteogénicas y angiogénicas de las MSC. Como las técnicas de transferencia génica que utilizan principalmente vectores virales complican aún más el problema de seguridad de la terapia celular, las MSC modificadas genéticamente aún no se han aplicado para tratar a pacientes con ONFH. Como todos los datos sobre las MSC modificadas genéticamente provienen de experimentos con animales, la eficiencia y la seguridad en los pacientes no se conocen actualmente y esperan evaluación en ensayos clínicos.36-38 Los factores de crecimiento se pueden implantar directamente en el sitio de la lesión para mejorar la osteogénesis y la angiogénesis. Sin embargo, la implantación directa de factores de crecimiento se complica por los problemas prácticos de la terapia con péptidos, como una vida media extremadamente corta y efectos secundarios con la administración sistémica o de dosis altas. Por lo tanto, el uso combinado de materiales de soporte es necesario para permitir la liberación controlada y la aplicación práctica de los factores de crecimiento. Las BMP recombinantes y el factor de crecimiento de fibroblastos 2 (FGF-2) se han utilizado para aplicaciones clínicas en combinación con varios portadores.39-43 Se sabe que el beneficio terapéutico de las MSC se debe principalmente a los factores que secretan.44 Además de los factores de crecimiento y las citocinas, las células se comunican con células vecinas o distantes a través de vesículas extracelulares (VE), incluidos los exosomas, que son VE de un diámetro inferior a 150 nm.45 Los exosomas aislados de MSC humanas mostraron efectos preventivos en un modelo de rata de ONFH al ejercer efectos proliferativos y antiapoptóticos,46 y al promover la angiogénesis.47

Numerosos estudios han informado de resultados positivos. Sin embargo, sigue sin estar claro si la medicina regenerativa puede ser el cambio de juego en el tratamiento de la ONFH que realmente altere la historia natural de la enfermedad. Si bien es necesario realizar estudios aleatorizados bien controlados que incluyan un número adecuado de pacientes para definir el lugar del tratamiento, la naturaleza del tratamiento regenerativo, incluidos el costo y las diferencias individuales en las características de las células donantes, hace que sea bastante difícil de realizar. En el caso de la terapia celular, dado que un resultado observado a partir de un tipo de fuente celular no se puede proyectar a otro tipo de células, es obligatorio definir con precisión las fuentes y los tipos de células. Además, es necesario distinguir entre células expandidas en cultivo y células nativas, así como entre fuentes autólogas y alogénicas. Además de las preocupaciones científicas, las cuestiones regulatorias complican las terapias regenerativas. La implantación de células expandidas en cultivo necesita la aprobación de las agencias regulatorias en la mayoría de los países desarrollados, que es aún más estricta para las células alogénicas o modificadas genéticamente, lo que aumenta el costo de la terapia celular. Sin embargo, dado que la falta de revitalización del hueso necrótico conduce inevitablemente a la artroplastia articular en pacientes jóvenes, es necesario dedicar más esfuerzos a la investigación y el avance de la medicina regenerativa para la ONFH.

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head : present and future – PubMed (nih.gov)

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head – PMC (nih.gov)

Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Im GI. Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head : present and future. Bone Joint Res. 2023 Jan;12(1):5-8. doi: 10.1302/2046-3758.121.BJR-2022-0057.R1. PMID: 36587245; PMCID: PMC9872044.

Copyright © 2023 Author(s) et al.

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Innovaciones regenerativas en ortopedia lumbar. Sesión Virtual

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Tendencias actuales del ligamento cruzado anterior parte 1: biología y biomecánica / Tendencias actuales del ligamento cruzado anterior parte II: evaluación, técnica quirúrgica, prevención y rehabilitación

enero 25, 2022 por admin

Esta edición especial de KSSTA presenta los valiosos trabajos del equipo de Freddie Fue. Entre ellos, estos dos artículos revisan los conocimientos más recientes sobre el LCA desde la biología y la biomecánica hasta las perlas quirúrgicas, la prevención y la rehabilitación de lesiones.

ACLTrends #ACLtear #ACLinjury #ACLreconstruction #ACLrehab #ACLrehabilitation #ACLprevention #kneesurgery

• Parte I. Una tendencia dentro de la comunidad ortopédica es el rechazo a la creencia de que “una talla sirve para todos”. Freddie Fu, entre otros, se esforzó por individualizar el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en función de la anatomía del paciente. Además, durante las últimas dos décadas, se ha puesto mayor énfasis en mejorar los resultados de la reconstrucción del LCA (ACL-R). En consecuencia, la colocación del túnel anatómico es fundamental para prevenir el pinzamiento del injerto y restaurar la cinemática de la rodilla. Además, la identificación y el tratamiento de las lesiones de rodilla concomitantes ayudan a restablecer la cinemática de la rodilla y a prevenir resultados más bajos, y los estudios de registro continúan para determinar qué injerto produce los mejores resultados. La utilización de estudios de registro ha proporcionado varios estudios epidemiológicos a gran escala que han reforzado los datos de resultados, como evitar los aloinjertos en poblaciones pediátricas e incorporar procedimientos de estabilización extraarticular en atletas más jóvenes para evitar una nueva ruptura. Al describir la comprensión anatómica y biomecánica del LCA y las mejoras resultantes en términos de reconstrucción quirúrgica, el propósito de este artículo es ilustrar cómo los avances científicos básicos han llevado directamente a mejoras en los resultados clínicos de los pacientes con lesión del LCA. Nivel de evidenciaV.
• Parte II. La evaluación clínica y el manejo de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los temas más ampliamente investigados en la medicina deportiva ortopédica, y brinda a los proveedores una gran cantidad de datos en los que basar sus prácticas. El LCA es también el ligamento de la rodilla tratado con mayor frecuencia. Este estudio informa sobre temas e investigaciones actuales en el manejo clínico de la lesión del LCA, comenzando con la evaluación, el manejo quirúrgico versus no quirúrgico y las consideraciones en poblaciones únicas. A continuación se discute la selección del injerto y los procedimientos asociados. Las áreas de incertidumbre, rehabilitación y prevención son los temas finales antes de una reflexión sobre el estado actual de la investigación del LCA y el manejo clínico de la lesión del LCA. Nivel de evidencia V.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34927221/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34865182/

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00167-021-06826-y

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00167-021-06825-z

Musahl V, Nazzal EM, Lucidi GA, Serrano R, Hughes JD, Margheritini F, Zaffagnini S, Fu FH, Karlsson J. Current trends in the anterior cruciate ligament part 1: biology and biomechanics. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Dec 20. doi: 10.1007/s00167-021-06826-y. Epub ahead of print. PMID: 34927221.

Musahl V, Engler ID, Nazzal EM, Dalton JF, Lucidi GA, Hughes JD, Zaffagnini S, Della Villa F, Irrgang JJ, Fu FH, Karlsson J. Current trends in the anterior cruciate ligament part II: evaluation, surgical technique, prevention, and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Dec 5. doi: 10.1007/s00167-021-06825-z. Epub ahead of print. PMID: 34865182.

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