Avulsión del manguito perióstico del ligamento tibioperoneo posterior inferior: Nueva clasificación para la fractura maleolar posterior del tobillo
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Avulsión del manguito perióstico del ligamento tibioperoneo posterior inferior: Nueva clasificación para la fractura maleolar posterior del tobillo
🌷https://doi.org/10.4055/cios24432
Clin Orthop Surg. 2025 Jun;17(3) Sung Hwan Kim
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Posterior
Inferior Tibiofibular Ligament Periosteal Sleeve Avulsion: New
Classification for Posterior Malleolar Fracture of the Ankle
Autores: Kim SH, Kim JH, Choi SW, Lee YK.
Revista: Clinics in Orthopedic Surgery (2025;17:523–529).
DOI: 10.4055/cios24432
Introducción
Las fracturas de tobillo son lesiones frecuentes que pueden comprometer la estabilidad articular, especialmente cuando involucran al maléolo posterior (hasta un 44% de los casos). Tradicionalmente, se indica cirugía cuando el fragmento posterior excede el 25% de la superficie articular o presenta un escalón mayor de 2 mm. Sin embargo, fragmentos pequeños o “insignificantes” radiográficamente pueden afectar la estabilidad de la sindesmosis por el papel del ligamento tibioperoneo posterior inferior (PITFL), cuya inserción se encuentra en dicho fragmento. A pesar de múltiples clasificaciones previas (Haraguchi, Bartoníček, etc.), ninguna consideraba específicamente lesiones del PITFL. Con los avances en tomografía computarizada (CT), resonancia magnética (MRI) y artroscopía, se identificó un nuevo tipo de lesión: el avulsión en manguito perióstico del PITFL (PITPSA, Posterior Inferior Tibiofibular Ligament Periosteal Sleeve Avulsion), que motivó esta nueva clasificación.
Métodos
Estudio retrospectivo de 206 pacientes (2014–2022)
con fracturas de tobillo que involucraban el maléolo posterior. Se
excluyeron fracturas con conminución, trauma múltiple o fracturas
abiertas.
Los casos se analizaron con radiografía, CT, MRI y artroscopía, y se clasificaron inicialmente según Lauge-Hansen (SER, PER) y Bartoníček. Los autores propusieron una modificación con un quinto tipo, que incluye la lesión PITPSA.
El test de estabilidad sindesmótica con sonda (probe test) se usó intraoperatoriamente: <2 mm estable, 2–5 mm dudoso, >5 mm inestable (requirió reparación con tight rope o internal brace).
Resultados
De los 206 casos:
- Tipo 1: Fragmento extraincisural con escotadura fibular intacta (15.0%)
- Tipo 2: Fragmento posterolateral extendido a la escotadura fibular (47.5%)
- Tipo 3: Fragmento posteromedial con compromiso del maléolo medial (17.9%)
- Tipo 4: Fragmento triangular posterolateral grande (9.2%)
- Tipo 5 (nuevo): PITPSA — avulsión en manguito del PITFL, fragmento <2 mm (10.1%)
Las 21 lesiones PITPSA fueron detectadas principalmente por artroscopía, ya que muchas eran invisibles en radiografía o incluso en CT/MRI. En seis casos, la artroscopía demostró avulsión perióstica con inestabilidad sindesmótica (>2 mm), sin ruptura del PITFL.
Discusión
El PITPSA representa una entidad ligamentaria más que ósea, similar al concepto de la lesión ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)
del hombro. A pesar de no cumplir criterios clásicos de fijación
(fragmento pequeño o <25% articular), su reparación puede mejorar la
estabilidad de la sindesmosis y los resultados clínicos.
Esta
clasificación proporciona una visión más precisa del espectro lesional y
podría guiar un abordaje quirúrgico más proactivo cuando se identifique
inestabilidad sindesmótica. Los autores recomiendan incluir la
exploración artroscópica en la evaluación de fracturas de tobillo,
especialmente en presencia de signos de avulsión del PITFL.
Conclusiones
- Se propone una nueva clasificación de fracturas del maléolo posterior que incorpora la lesión tipo 5: PITFL Periosteal Sleeve Avulsion (PITPSA).
- Este tipo puede pasar desapercibido en radiografías o CT, pero es detectable mediante MRI o artroscopía.
- Su identificación es esencial, ya que puede comprometer la estabilidad de la sindesmosis incluso con fragmentos mínimos.
- Debe considerarse la reparación ligamentaria como parte del manejo quirúrgico de estas lesiones.
- Se requieren estudios prospectivos para determinar su impacto clínico y funcional a largo plazo.
Keywords:
Fractura maleolar posterior; Avulsión perióstica del ligamento tibioperoneo posterior inferior; Sindesmosis; Clasificación; Artroscopía; Estabilidad del tobillo.
Frase clave
La nueva clasificación del maléolo posterior incorpora el PITPSA, una avulsión ligamentaria oculta que puede comprometer la estabilidad sindesmótica y requiere atención quirúrgica específica.
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Kim SH, Kim JH, Choi SW, Lee YK. Posterior Inferior Tibiofibular Ligament Periosteal Sleeve Avulsion: New Classification for Posterior Malleolar Fracture of the Ankle. Clin Orthop Surg. 2025 Jun;17(3):523-529. doi: 10.4055/cios24432. Epub 2025 May 15. PMID: 40454123; PMCID: PMC12104031.
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