Resección artroscópica de un fragmento trocantérico menor desplazado: acceso e instrumentación eficientes después de una artroplastia de cadera previa o una fractura intertrocantérea
Arthroscopy Journal
Arthroscopic Resection of a Displaced Lesser Trochanteric Fragment: Efficient Access and Instrumentation After Prior Hip Arthroplasty or Intertrochanteric Fracture – Arthroscopy Techniques
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Técnica de resección artroscópica para fragmentos trocantéricos menores sintomáticos.
Resumen
Las fracturas
periprotésicas del trocánter menor pueden migrar proximalmente y
provocar irritación mecánica anterior y pinzamiento con flexión de
cadera refractaria al tratamiento conservador integral. En tales casos,
los pacientes pueden beneficiarse de la resección artroscópica del
fragmento trocantérico menor desplazado. Presentamos un abordaje
artroscópico mínimamente invasivo con acceso inicial a través de un
bursograma aéreo. Esta técnica se puede realizar de forma percutánea,
con cánulas de acceso estándar, sin la necesidad de instrumentación
desechable adicional o cánulas grandes. De esta manera, se puede
proporcionar instrumentación artroscópica reproducible para la
extracción segura y eficiente de fragmentos sin perder de vista el
paquete neurovascular medial cercano.
Discusión
Aunque el
dolor inguinal persistente después de una artroplastia total de cadera
debido a una fractura periprotésica del trocánter menor es poco
frecuente, cada vez hay más conciencia del pinzamiento del iliopsoas y
la patología relacionada de la cadera anterior y anteromedial como
etiología que puede explicar hasta el 4 % de los pacientes que presentan
dolor después de una artroplastia total de cadera.4 El tratamiento
inicial del dolor anterior de cadera después de una artroplastia
consiste en fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroides e
inyecciones diagnósticas y terapéuticas. Se puede considerar la cirugía
si las modalidades no quirúrgicas no brindan un beneficio duradero pero
los pacientes tienen síntomas claros y reproducibles de dolor con la
flexión de cadera y se benefician sustancialmente, pero solo
transitoriamente, durante la fase diagnóstica de las inyecciones guiadas
en el fragmento trocantérico menor desplazado. Las opciones quirúrgicas
incluyen la escisión abierta o artroscópica/endoscópica del fragmento,
con una escasez de literatura sobre los resultados de esta intervención
poco común en general. Las fracturas intertrocantéreas representan entre
el 40% y el 50% de todas las fracturas de cadera, lo que supone un
riesgo significativo de morbilidad y muerte, en particular entre los
pacientes de edad avanzada.5 La intervención quirúrgica es el
tratamiento estándar, con métodos comunes que incluyen la fijación con
clavo intramedular, la fijación extramedular con un tornillo deslizante
para cadera y, en casos raros, la artroplastia. El tratamiento no
quirúrgico es poco común, pero puede ser apropiado para determinados
patrones de fractura estables o pacientes con comorbilidades que
impedirían el tratamiento quirúrgico. En general, los fragmentos
trocantéreos menores separados se tratan con negligencia benigna en el
momento de la fijación de la fractura intertrocantérea; sin embargo,
puede producirse un desplazamiento posterior de la fractura debido a la
tracción del iliopsoas, lo que da lugar a un fragmento sintomático. Cabe
destacar que las fracturas por avulsión del trocantéreo menor de forma
aislada son muy poco frecuentes y se dispone de estudios limitados sobre
su tratamiento quirúrgico.6
Nuestra técnica para la escisión
artroscópica de fragmentos del trocantéreo menor ofrece varias ventajas
potenciales distintivas sobre la escisión abierta, incluida su
naturaleza mínimamente invasiva y la confirmación de la instrumentación
anatómica correcta mediante una bursografía aérea (Tabla 2). Este
enfoque pragmático se realiza de forma percutánea con cánulas de acceso
estándar y no requiere acceso al compartimento central, lo que evita la
distracción de la cadera. Trabajar en el compartimento periférico y
mantener la cápsula de la cadera intacta puede reducir potencialmente el
riesgo de inestabilidad posoperatoria e infección del sitio quirúrgico.
El uso de un bursógrafo, como también se ha descrito previamente para
el alargamiento fraccional del iliopsoas artroscópico, puede ayudar a
mitigar la dificultad inherente de operar en una anatomía alterada
quirúrgicamente adyacente a estructuras neurovasculares críticas.7 Dada
la anatomía pericapsular con cicatrices postraumáticas presente después
de una fractura del trocantéreo menor y la posterior migración de
fragmentos, recomendamos que la técnica sea considerada solo por
cirujanos familiarizados con la anatomía pericapsular artroscópica, como
aquellos que realizan regularmente liberación/alargamiento fraccional
del iliopsoas o resección del trocantéreo menor por pinzamiento
isquiofemoral. En conclusión, la técnica presentada permite una
instrumentación artroscópica reproducible de la cadera anteromedial para
la extracción segura y eficiente del fragmento del trocantéreo menor
sin perder de vista el paquete neurovascular medial cercano.
