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Tratamiento de la inestabilidad del codo: estado del arte
Resumen
El codo es una
articulación congruente con un alto grado de estabilidad inherente,
proporcionada por restricciones óseas y de tejidos blandos. Sin embargo,
cuando se producen lesiones importantes de estas estructuras
estabilizadoras, se produce inestabilidad. Recientemente se han
introducido mejoras significativas en el diagnóstico y tratamiento
quirúrgico de la inestabilidad del codo, tanto en casos agudos como
crónicos. Pruebas de esfuerzo específicas, recientemente introducidas en
la práctica clínica, y diferentes técnicas de imagen, tanto estáticas
como dinámicas, permiten evaluar los estabilizadores del codo y detectar
la dirección y el mecanismo de la inestabilidad, incluso en formas
sutiles. Se han estandarizado numerosas técnicas quirúrgicas y se han
desarrollado instrumentos y dispositivos quirúrgicos específicos para el
tratamiento de la inestabilidad del codo. Se han diseñado protocolos de
rehabilitación específicos para proteger la consolidación de los
estabilizadores del codo y minimizar la rigidez. Sin embargo, a pesar de
los avances, los tratamientos quirúrgicos pueden ser difíciles incluso
para cirujanos expertos, y la tasa de inestabilidad persistente,
artritis postraumática, rigidez y dolor puede seguir siendo alta,
especialmente en los casos más exigentes. La biología de la
cicatrización de los tejidos blandos sigue siendo uno de los aspectos
más importantes para la investigación futura. Si las investigaciones
futuras ayudan a comprender, corregir o modular la respuesta biológica
de la cicatrización de los tejidos blandos, nuestra confianza en el
manejo de la inestabilidad del codo y la reproducibilidad de nuestro
tratamiento mejorarán enormemente. En este artículo, se presenta el
estado actual del conocimiento sobre la inestabilidad del codo,
centrándose específicamente en las técnicas quirúrgicas modernas
utilizadas para resolver la inestabilidad, mediante la reparación o
reconstrucción de los estabilizadores del codo dañados.
Introducción
El codo es
una articulación congruente con un alto grado de estabilidad inherente,
proporcionada por las restricciones óseas y de los tejidos blandos.1-3
Cuando se producen lesiones importantes de estas estructuras
estabilizadoras, la articulación se vuelve inestable. La inestabilidad
del codo es más común de lo que se creía anteriormente e incluso los
codos con síntomas leves pueden ocultar formas sutiles de inestabilidad.
El tratamiento de la inestabilidad del codo presenta un desafío para
equilibrar los riesgos opuestos: inestabilidad persistente y rigidez
progresiva. Especialmente en las formas graves, la estrategia de
tratamiento requiere un amplio conocimiento anatómico y biomecánico para
comprender las complejas interacciones entre los diferentes
estabilizadores lesionados.
Perspectivas futuras
La
inestabilidad del codo es más común y compleja de lo que se creía. Su
estudio, iniciado hace mucho tiempo, ha cobrado renovado interés en las
últimas tres décadas, lo que ha posibilitado importantes avances en la
comprensión de la anatomía y la biomecánica del codo, que son la base
fundamental para un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado.
En
los últimos 30 años, hemos comprendido que la estabilidad del codo se
debe a tres estabilizadores primarios (articulación cúbitohumeral,
ligamento colateral lateral (LCL) y ligamento colateral medial (MCL)) y
cuatro secundarios (articulación radiohumeral, cápsula, origen flexor
común, origen extensor común) que trabajan en sincronía para resistir
los diversos patrones de inestabilidad. Hemos aprendido a reparar o
reconstruir cada estabilizador primario y que la reparación o
reconstrucción de los estabilizadores secundarios refuerza la
estabilidad, evitando la inmovilización innecesaria con yeso largo, que
en el pasado era la causa de muchas contracturas del codo. La reparación
anatómica de los ligamentos colaterales laterales se realiza con
suturas o reparación transósea en casos de inestabilidad traumática y
aguda, o en casos de inestabilidad recurrente crónica leve. La
reconstrucción con aumento de tejidos blandos está indicada cuando
existe una atenuación crónica o una deficiencia significativa de los
ligamentos. La artroscopia desempeña un papel cada vez más importante en
el tratamiento de casos de inestabilidad más sutiles, especialmente en
el compartimento lateral.
En un plazo de 3 a 5 años, las técnicas
quirúrgicas para reparar o reconstruir los diversos elementos que
intervienen en la estabilidad del codo seguirán mejorando.
Los
protocolos de rehabilitación desempeñan un papel esencial en el manejo
de la inestabilidad: deben personalizarse e iniciarse lo antes posible,
protegiendo la consolidación de los estabilizadores del codo y, al mismo
tiempo, evitando la aparición de rigidez.85 86
La biología de la
consolidación de los tejidos blandos sigue siendo uno de los aspectos
más importantes que debemos comprender en el futuro. Si las
investigaciones futuras ayudan a comprender, corregir o modular la
respuesta biológica de la cicatrización de los tejidos blandos, nuestra
confianza en el manejo de la inestabilidad del codo y la
reproducibilidad de nuestro tratamiento mejorarán enormemente.
Treatment of elbow instability: state of the art – PubMed
Treatment of elbow instability: state of the art – Journal of ISAKOS
Marinelli A, Graves BR, Bain GI, Pederzini L. Treatment of elbow instability: state of the art. J ISAKOS. 2021 Mar;6(2):102-115. doi: 10.1136/jisakos-2019-000316. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33832984.
