¿Cómo tratar la rigidez después de una fractura de húmero proximal?
El tratamiento conservador, habitualmente prescrito para la #rigidez de hombros, ha mostrado resultados desfavorables en la rigidez secundaria. Es posible que se requiera intervención quirúrgica. En #osteoartritis grave puede estar indicado el #reemplazo de hombro
How to treat stiffness after proximal humeral fractures? in: EFORT Open Reviews Volume 8 Issue 8 (2023) (bioscientifica.com)
La rigidez del hombro es una complicación frecuente después de las fracturas de húmero proximal tratadas con o sin cirugía. La rigidez de los hombros se asocia con altas tasas de ausencia laboral y una carga financiera significativa para el sistema sanitario.
La rigidez secundaria se caracteriza por adherencias extracapsulares adicionales, incluidos los espacios subacromial, subcoracoideo y subdeltoideo, generalmente derivadas de hematomas extraarticulares posfractura o posquirúrgicos.
Varias causas secundarias pueden coexistir con adherencias capsulares y extracapsulares que disminuyen el movimiento del hombro, como consolidación defectuosa, pseudoartrosis, falla de la estructura metálica, infección y osteoartritis, entre otras.
El tratamiento conservador, generalmente prescrito para la rigidez primaria del hombro, ha mostrado resultados desfavorables en la rigidez secundaria y puede ser necesaria una intervención quirúrgica.
Las intervenciones quirúrgicas deben ser específicas para cada paciente. Habitualmente se realiza fibroartrólisis abierta o artroscópica y liberación subacromial, junto con retirada de la placa y tenotomía/tenodesis del bíceps. En la osteoartritis grave, puede estar indicado el reemplazo del hombro. Se recomienda descartar infección en todos los casos.
Las fracturas de húmero proximal (FPH) tienen una incidencia anual estimada de 25 por cada 10.000 personas en los Estados Unidos (1). El tratamiento de estas fracturas varía según los factores relacionados con el paciente y las características de la fractura. Para pacientes <65 años con fracturas de 2, 3 o 4 partes, fracturas-luxaciones glenohumerales y fracturas intraarticulares desplazadas, el tratamiento puede implicar reducción abierta y fijación (RAFI) (2). Para pacientes >65 años, debido a las altas tasas de fracaso con la reducción abierta y la fijación interna, generalmente se prefiere el tratamiento conservador o la artroplastia.
La rigidez después de una IPH se desarrolla en una proporción significativa de pacientes, incluso en fracturas no desplazadas tratadas de forma conservadora (3). Las FPH con rigidez secundaria se asocian con mayores tasas de ausencia laboral y mayores costos para el sistema de salud (4). Antes de realizar el diagnóstico definitivo de rigidez postraumática, se deben descartar todas las demás causas posibles de restricción funcional. Estos incluyen dislocación, necrosis avascular, osteoartritis y fallas en las estructuras metálicas. A los 6 meses, hasta el 23,6% de los pacientes con FPH compleja tratados con ORIF desarrollarán rigidez secundaria del hombro (5). De esos pacientes, el 75% requirió cirugía de revisión. El tratamiento operativo para la rigidez incluyó procedimientos aislados o combinados como artrólisis, descompresión subacromial o eliminación de osteosíntesis (5).
Definición
La rigidez en el hombro puede
manifestarse en una variedad de condiciones. No existe una definición
consensuada de rigidez de hombro postraumática (6). Las principales
diferencias surgen entre la rigidez primaria idiopática del hombro o el
llamado «hombro congelado» y diversas causas de rigidez secundaria. El
hombro congelado, u hombro rígido idiopático primario, se define como
una rigidez global sin ninguna causa específica identificable (7). El
hombro congelado tiene una fisiopatología específica y generalmente se
considera que tiene una historia natural autolimitada. El término
rigidez secundaria del hombro describe la limitación del rango de
movimiento de la articulación glenohumeral debido a una causa conocida.
Esto se puede subdividir aún más por categoría. La rigidez secundaria a
la FPH, tratada de forma quirúrgica o conservadora, suele denominarse
rigidez postraumática (7). En las rigidez postraumáticas es importante
diferenciar las que surgen del manejo posquirúrgico de las que son
consecuencia del manejo conservador. Antes de determinar la causa de la
rigidez, se deben considerar otras causas de restricción funcional del
rango de movimiento. Estos incluyen dislocación, necrosis avascular,
osteoartritis y falla de la estructura metálica (8).
Fisiopatología
Hay escasez de evidencia sobre la fisiopatología de la rigidez
postraumática y el mecanismo exacto aún no está claro. Sin embargo, la
rigidez secundaria no afecta sólo a la articulación glenohumeral, sino
que se caracteriza por una adhesión extracapsular que afecta los
espacios subacromial, subcoracoideo y subdeltoideo, lo que produce una
amplitud de movimiento mecánicamente limitada. Esto afecta
principalmente a la abducción y la rotación/aducción interna. Este
podría estar desencadenado por un hematoma extraarticular secundario a
la fractura o postoperatorio (9). Las adherencias pueden ser de
superficies que están destinadas a deslizarse unas con respecto a otras.
Éstas son diferentes de otras causas de rigidez, que pueden coexistir.
Una predisposición a la inflamación, el dolor, la inmovilización
prolongada y otros factores también pueden provocar una reacción
fibrótica capsular crónica (3). Las contracturas de tejidos blandos
pueden ocurrir en varios tejidos, incluido el revestimiento sinovial
capsular y las unidades musculotendinosas. También puede producirse
fibrosis del tejido adiposo areolar entre músculos, tendones y nervios,
lo que provoca rigidez. Finalmente, un mayor coeficiente de fricción
entre dos superficies articulares previstas secundario a la condrosis y
la degradación del cartílago puede limitar aún más el rango de
movimiento. Además de la contractura capsular y las adherencias
extracapsulares, pueden coexistir otras causas secundarias. Antes de
determinar definitivamente el origen de la rigidez, se deben descartar
todas las demás causas, como dislocación, necrosis avascular y fallo de
la estructura metálica.
Rigidez por mala consolidación
El desplazamiento o la mala reducción de la fractura pueden provocar un pinzamiento de la tuberosidad menor (10), limitando la rotación interna. También puede ocurrir pinzamiento de la tuberosidad mayor (11), lo que limita la abducción, la elevación hacia adelante y posiblemente la rotación externa. La mala reducción del fragmento articular de la cabeza humeral puede provocar limitación mecánica o el desarrollo de osteoartritis postraumática. La consolidación defectuosa puede ocurrir como resultado de un manejo no quirúrgico o después de una rotación interna de reducción abierta. Por lo tanto, la rigidez posquirúrgica debe evaluarse cuidadosamente para detectar una consolidación defectuosa mediante una tomografía computarizada (TC). En los casos con piezas metálicas in situ, es necesario determinar si la consolidación defectuosa es la causa principal versus la mala posición del implante, la penetración del tornillo y el colapso secundario debido a una falla del hardware.
How to treat stiffness after proximal humeral fractures? – PubMed (nih.gov)
How to treat stiffness after proximal humeral fractures? – PMC (nih.gov)
Rojas JT, Rashid MS, Zumstein MA. How to treat stiffness after proximal humeral fractures? EFORT Open Rev. 2023 Aug 1;8(8):651-661. doi: 10.1530/EOR-22-0118. PMID: 37526247; PMCID: PMC10441249.
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